IL DISTRETTO SANITARIO. IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE.

Il Decreto legislativo n°229/'99 assegna al distretto un ruolo nuovo e fondamentale nel Servizio sanitario nazionale, come presidio nel quale si raccoglie e si coordina la domanda di salute e di cura dei cittadini e nel quale si organizza la politica per la salute e il percorso terapeutico sia con la rete dei Servizi direttamente a disposizione sia con le prestazioni che, pur collocate altrove, fuori del distretto, sono funzionale alle attività distrettuali.

Il distretto è la sede appropriata di intervento per bloccare i ricoveri impropri e far svolgere all'ospedale la funzione propria di " struttura tecnologica e specialistica per interventi di maggiore complessità".

Si può dire, emblematicamente, che il distretto è il fondamento che consente di ricostruire l'intero edificio della sanità pubblica.

Siamo in presenza di una svolta culturale e politica nella costruzione del Servizio sanitario nazionale, che sposta il baricentro della politica sanitaria sul territorio, con richiami espliciti agli assunti, purtroppo disattesi, della legge n° 833 del 1978.

Infatti il distretto è stato sempre presente nella legislazione sanitaria italiana, con formulazioni più o meno coerenti, con elaborazioni ed esperienze qua e là interessanti, eppure il distretto è la sanità che non c'è!

Molte sono le motivazioni che aiutano a spiegare questa reiterata inadempienza, di carattere culturale e politico, più volte messe in evidenza nel dibattito di questi anni.

Qui serve richiamare due aspetti che certamente hanno determinato la marginalità del distretto e che oggi vanno affrontati con decisione per correggere le distorsioni e le lacune del passato: da un lato, l'esiguità delle risorse assegnate alla sanità territoriale e una politica tutta centrata sull'ospedale, dall'altro, la mancanza di un efficace modello organizzativo del distretto e quindi una lacuna nella progettualità successiva alla legge n°833/'78.

Evidentemente le due cause sono strettamente legate tra loro e reciprocamente influenti.

Risorse residuali per il distretto.

L'analisi della composizione della spesa sanitaria pubblica, desumibile dai flussi informativi del Ministero della sanità, evidenzia come l'assistenza ospedaliera rappresenti la più importante voce di spesa, impegnando più della metà delle risorse disponibili per il Servizio sanitario nazionale.

Ancor più preoccupante è l'andamento in crescita della spesa ospedaliera di questi ultimi anni, dopo la diffusione, in alcuni casi in forme esasperate, delle Aziende ospedaliere e dopo l'introduzione senza limiti dei D.R.G, cioè del pagamento delle prestazioni a tariffa.

Le motivazioni di bilancio delle Aziende ospedaliere, come era facile prevedere, hanno fatto aggio sulla appropriatezza delle prescrizione e delle prestazioni.

Se infatti nel 1994, anno di introduzione del sistema a D.R.G., la percentuale di spesa ospedaliera si attestava al 55,9%, nel 1999 questa ha raggiunto il 57% del totale a fronte di una stima ottimale delle Organizzazione Mondiale della Sanità corrispondente al 45-47%.

Dieci punti di percentuale che corrispondono a oltre 10 mila miliardi sottratti al territorio!

A ulteriore conferma dell'inefficacia di tale sistema di finanziamento, ora in parte limitato dal D.L. n°229/'99, c'è il riscontro nel tasso di spedalizzazione che dal 1975 al 1996 è passato dal 181 al 186 per mille, di gran lunga superiore a quello ottimale del 160 per mille fissato già dalla legge n°585 del 1985.

E' chiaro che siamo di fronte ad un problema strutturale che ha bisogno di bel altro che di indici e di richiami!

A subire le conseguenze più gravi di tali distorsioni sono state le attività di prevenzione, che non hanno mai raggiunto la quota del 4% della spesa globale, e le attività sanitarie territoriali che nel nostro Paese non hanno potuto mai avvicinarsi, neanche lontanamente, allo sviluppo realizzato negli altri Paesi europei.

Non può meravigliare, quindi, se nonostante le proclamate buone intenzioni delle leggi e dei Piani, dopo aver enfatizzato i mutamenti demografici ed epidemiologici del Paese, le attività sanitarie e sociali e i servizi di riabilitazione rivolti alla popolazione anziana sono in complesso largamente deficitari.

Il paradosso, tipico della cultura e della politica sanitaria italiana, sta nel fatto che tutti, indistintamente, riconoscono che le moderne patologie si affrontano validamente nel territorio, precocemente, salvo poi agire regressivamente, portando risorse finanziarie, professionali e tecnologiche il più lontano possibile dai luoghi dove si produce o si perde la salute.

Un modello caotico di distretto

A differenza dell'ospedale, dove storia e legislazione hanno prodotto una forte identità strutturale, con propri modelli e rituali organizzativi, la sanità territoriale è stata tradizionalmente un aggregato povero di ambulatori e di servizi, senza una propria identità e senza un radicamento nell'immaginario collettivo, salvo la storia e la funzione della condotta medica, praticamente dissolta dall'introduzione delle Mutue nazionali e settoriali.

Il territorio sanitario è, pertanto, la terra di tutti e di nessuno.

Ci sono i medici di famiglia e i pediatri di libera scelta, sufficientemente sparsi nel territorio, ma isolati tra loro e distaccati dal resto degli altri operatori e degli altri servizi. I quali, a loro volta, risultano scarsi, anch'essi isolati, casualmente collocati nei presidi, una sorta di casematte sanitarie.

Cosicché anche l'eventuale incremento delle risorse finanziarie e professionali per il territorio, senza un mutamento serio del modello organizzativo, comporterebbe il rischio di implementare l'inefficienza e l'improduttività, una sorta di pozzo di S: Patrizio sanitario.

In sostanza, i servizi sanitari territoriali, che più hanno bisogno di lavoro comune, sono quelli che operano all'insegna della più improduttiva casualità e solo rare esperienze, del resto mai socializzate, sono riuscite a realizzare un sistema a rete dei servizi e degli operatori sulla base di un progetto condiviso.

Ora bisogna introdurre quello che manca: la regìa, il coordinamento, l'integrazione tra le diverse culture e professionalità, il lavoro dipartimentale.

Anche questo non è un problema nuovo o quanto meno non è da oggi che si propone di unire ciò che è diviso, di predisporre nuovi modelli di integrazione.

Da anni ci provano gli stessi Sindacati dei medici di medicina generale e le stesse Convenzioni che insistentemente prospettano l'associazionismo medico. Sono avviate anche esperienze di cooperazione tra medici e personale sanitario.

Ma la struttura materiale, fatta di posizioni acquisite e di vecchi modelli culturali, resiste a tutte le elaborazioni e a tutte le prescrizioni e i tempi per l'innovazione sembrano proprio infiniti.

Il problema è strutturale e come tale va affrontato, sia pure con la gradualità necessaria.

Il Distretto nel Decreto legislativo.

Il Decreto legislativo n°229/'99 dà un contributo per costruire un distretto sanitario che abbia poteri e mezzi, che superi la casualità e lo spontaneismo con il previsto Programma delle attività distrettuali, che coinvolga i Comuni dell'area nella programmazione e nella valutazione dei risultati, che renda possibile la concertazione con i soggetti sociali, che impegni a realizzare la rete dei servizi distrettuali e l'integrazione tra questi e i servizi sociali.

Contribuiscono a rendere autorevole e forte il distretto l'ampiezza degli ambiti, mediamente intorno ai 60 mila abitanti, l'assegnazione di risorse ( il budget) e la presenza di un direttore e di un Ufficio di coordinamento per coniugare assunzione di responsabilità e decisioni partecipate.

Gli ambiti dei distretti.

Le Regioni, con propria legge, sono tenute a determinare ambiti dei distretti sufficientemente ampi, con popolazione di almeno 60 mila abitanti, salva diversa determinazione delle Regioni in base alla densità della popolazione.

Le ragioni di questa scelta sono evidenti e condivisibili, perché consentono di dotare il territorio dei poteri e dei mezzi necessari per realizzare politiche forti per la salute e per gestire la domanda di cura con una adeguata ed appropriata rete dei servizi integrati tra loro.

Questo richiede di organizzare nella sede centrale del distretto le funzioni di governo, di programmazione, di coordinamento e di controllo con un impianto qualificato di tecnologie, di servizi e di professionalità che deve essere tipizzato, anche se con margini di variabilità rispetto alla configurazione geomorfologica dell'ambito distrettuale.

Ciò non toglie che sia necessario contrastare anche nel distretto possibili tendenze a centralizzare servizi e presidi, venendo meno in questo caso ad uno dei postulati della riforma che considera importante avvicinare, per quanto possibile, i servizi e le prestazioni alla popolazione, per ottenerne il coinvolgimento e per rendere possibile un'agevole fruizione.

Da qui l'esigenza di articolare il distretto in aree sub distrettuali, sulla base di parametri stabiliti dalla Regione, d'intesa con i Comuni.

E' a questo punto che è necessario introdurre una nuova capacità progettuale per costruire una rete dei presidi e dei servizi e per realizzare una nuova metodologia del lavoro sanitario fondato sulla programmazione, sulla cooperazione e sul lavoro dipartimentale.

La Casa della salute.

In ogni area sub distrettuale dovrebbe essere prevista e realizzata, d'intesa con i Comuni interessati o con le articolazioni dei Consigli di Circoscrizione, la Casa della salute.

Senza ricorrere a schemi rigidi e preordinati, sarebbe utile che le Regioni mettessero a punto una tipologia di massima come riferimento per una Casa della salute che soddisfi le esigenze di concentrazione di servizi ed operatori.

Casa della salute deve avere gli spazi per attività di promozione della salute e di partecipazione dei cittadini, per ospitare gli studi medici dell'area, i servizi per la continuità assistenziale, gli ambulatori specialistici, gli infermieri, la struttura amministrativa di supporto e il Centro Unificato di Prenotazione, le attività diagnostiche strumentali previste e tarate, le attività sociali e riabilitative.

La Casa della salute si configura, pertanto, come la sede comune o la base strutturale che rende contigui i servizi e gli operatori e consente di realizzare, senza dispersione di tempo e di risorse, quell'integrazione professionale richiesta dal Piano sanitario nazionale.

Anche le sperimentazioni in atto di associazione dei medici di base o di cooperazione possono trovare nella Casa della salute il luogo di riferimento appropriato.

La rete delle strutture su distrettuali deve far parte necessariamente della programmazione dei presidi sanitari e sociali del distretto con la possibilità di utilizzare strutture già esistenti, di far ricorso al mercato edilizio o di progettarne di nuove.

La realizzazione della rete delle Case della salute deve avvenire nel tempo massimo di due trienni, corrispondenti a due Piani sanitari regionali e a due Piani attuativi locali con gli investimenti in conto capitale necessari.

Là dove per ragioni strutturali non sia possibile realizzare la concentrazione degli studi medici e dei relativi supporti nella Casa della salute o nel caso di una previsione di lunghi tempi d'attesa per la sua realizzazione, le Regioni e le Aziende, in collaborazione con gli operatori interessati, devono predisporre un Piano di coordinamento dei medici di base con l'utilizzo delle forme associative e delle metodologie informatiche in modo da realizzare, comunque, il massimo di integrazione e di lavoro comune sulla base del programma distrettuale.

La Convenzione per il distretto.

L'investimento nei distretti di poteri e mezzi che deriva dalla nuova legge di "Razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale" richiede un adeguamento delle convenzioni per i medici di medicina generale e per i pediatri di libera scelta.

E' ormai ampiamente condivisa la convinzione che un moderno Servizio sanitario, efficace nelle prestazioni e appropriato nell'uso delle risorse, deve fondarsi sulla prevenzione e sulla qualità delle cure primarie.

Del resto, nonostante tutti i limiti e i condizionamenti esistenti, il Medico di medicina generale risulta essere una delle figure professionali sanitarie più apprezzate dai cittadini.

E' un fatto che il medico di base è la figura chiave di questo nuovo impianto scientifico e politico, di politica sanitaria.

La programmazione regionale e la Convenzione sono gli strumenti per realizzare una piena corrispondenza tra modello organizzativo e ruolo dei medici di base. Anche per questo è necessario che il Piano sanitario, a tutti i livelli, sia il risultato del più ampio coinvolgimento degli operatori, con particolare riferimento ai medici e ai pediatri di base, viste le responsabilità che questi operatori già ora hanno nel Servizio sanitario e che ancor più vengono ad assumere nella programmazione e nella gestione delle attività distrettuali.

Il medico di medicina generale in particolare deve trovare nell'ambito del distretto una efficace collocazione professionale, recuperando un ruolo di gestione effettiva della salute dei propri assistiti che si è andato perdendo nel tempo, schiacciato da una politica poco attenta alla qualità, isolato rispetto al complesso dei servizi sanitari e sociali, sempre più condizionato da vincoli burocratici.

Il Decreto legislativo n°229/'99 compie scelte innovative a favore della sanità territoriale e richiede di costruire un nuovo modello organizzativo per ricollocare la promozione della salute nei contesti di vita e di lavoro.

Non è pensabile cambiare un sistema e i suoi modelli funzionali senza una ridefinizione del ruolo del medico di base che preveda un suo impegno più alto e responsabile nel Servizio sanitario nazionale.

La nuova organizzazione del lavoro.

Le Convenzioni per la medicina generale e per i pediatri di libera scelta devono prevedere e disciplinare il trasferimento degli studi dei medici nella Casa della salute, allorquando siano disponibili sedi appropriate risultanti da atti deliberativi dell'Azienda sanitaria locale.

La collocazione dello studio professionale nei locali della Casa della salute rappresenta per l'assistito una reale possibilità di semplificare i percorsi, di ridurre i tempi di prenotazione e di attesa che intercorrono tra la domanda e le disponibilità dell'offerta, per il Servizio sanitario la possibilità di realizzare la "presa in carico", la continuità terapeutica con prestazioni di medicina generale integrate in modo unitario con le altre specialistiche extra ospedaliere.

Per il medico di base la condivisione degli spazi lavorativi con gli altri operatori del distretto può significare il superamento di quella separatezza e decontestualizzazione che, nelle società complesse, equivalgono ad un progressivo impoverimento culturale e professionale.

Il personale amministrativo del distretto, con la dotazione delle moderne tecnologie informatiche , porterà inoltre un significativo contributo per sollevare il Medici di Medicina generale da tutta una serie di obblighi burocratici che appesantiscono la professione, togliendo spazio al lavoro clinico e alle attività rivolte ai pazienti.

Il lavoro del Medico di Medicina generale deve necessariamente essere riorganizzato per l'assolvimento dei nuovi impegni professionali richiesti, a partire da una diversa articolazione del suo orario di lavoro.

Sembra indispensabile la riserva di alcune ore settimanali, fino a quattro, non più rivolte esclusivamente al proprio assistito, ma indirizzate al complesso delle attività dedicate alla popolazione del distretto, in particolare l'educazione sanitaria, la prevenzione, la verifica delle qualità delle prestazioni, l'elaborazione di linee guida e protocolli condivisi, la realizzazione di progetti finalizzati e mirati al raggiungimento di determinati obiettivi, l'aggiornamento professionale.

Inalterato resta il meccanismo della libera scelta del cittadino nei confronti del proprio medico.

Naturalmente il medico con impegno orario vedrà ridotto il proprio massimale di un numero equivalente di scelte. Tale riduzione non dovrà comportare un decremento di reddito reale, con precise garanzie assicurate in convenzione.

La riserva delle ore pattuite per attività di distretto può consentire al Medico di medicina generale di essere parte attiva non solo nella definizione del Programma delle attività territoriali, previsto dal Decreto legislativo n°229/'99, ma soprattutto nella sua realizzazione e valutazione.

Bruno Benigni Spi-Cgil

Roberto Polillo F.P.Cgil-Medici

Gloria Malaspina CGIL

Laimer Armuzzi F.P. CGIL