“VISUALIZZAZIONE QUANTITATIVA DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIO    E           CEREBROVASCOLARI: RIFLESSI PRATICI DELL’ INFORMATIZZAZIONE IN     PREVENZIONE PRIMARIA ”.

Francesco Piruzza, Medico di Medicina Generale, A.S.S. n.4 “Medio Friuli”, Castions di Strada (Udine).

La ricerca scientifica ha identificato e quantificato i fattori di rischio basandosi sui risultati di trial randomizzati su larga scala .Nella pratica , però, il medico si trova nella difficoltà di quantificare il rischio individuale per uno specifico paziente e nella scelta del trattamento farmacologico preventivo a lungo termine , che dovrebbe essere basato sulla valutazione del probabile beneficio relativo alla riduzione del rischio.

Uno strumento pratico per la quantificazione e la visualizzazione del rischio è stato realizzato dai ricercatori della Canadian Medical Association: i quali rielaborando i dati del Framingham Study hanno assegnato un punteggio ai vari fattori di rischio e li hanno inseriti in due tabelle a gradiente ..( v. James . McCormack, Pharm D ; Levine, ;  Rangn. Primary  prevention of heart disease an stroke: a simplified approach to estimating   risk of event and making drug treatment decisions. CMAJ 1997;157:422-8)                           

                                                                          PROCEDURA :

1) Si consulta uno schema con i punteggi  della PAS, col-tot,HDL,fumo,diabete,IVS,FA. 2) Si individua l’età del paziente sulle scale per uomini e donne. 3) Si traccia una linea verticale che incroci la curva relativa del rischio. Il valore sull’asse y corrisponde al rischio assoluto soltanto per età e sesso.4) Per aggiungere gli altri fattori di rischio, identificare il punteggio di ogni fattore di rischio.Se è un numero positivo spostare il punto precedentemente individuato verso destra di tante caselle corrispondenti al numero, verso sinistra se il numero è negativo. 

La valutazione percentuale del rischio è puramente indicativa perché non prende in considerazione la quantificazione di altri fattori di rischio come la familiarità, la sedentarietà e il peso corporeo.Nonostante questi limiti il metodo rimane  valido come strumento di prevenzione primaria. 

La procedura è abbastanza semplice ma alquanto laboriosa : per ovvie motivazioni logistiche l’applicazione pratica nello studio dei MMG risulta poco agevole.

L’autore ha informatizzato la metodica dei ricercatori canadesi inserendo nelle tabelle originali delle barre che segnalano, automaticamente, il grado di rischio % e  reso possibile, con un particolare dispositivo, la visualizzazione, a distanza di tempo, dei benefici relativi alla riduzione del rischio prodotte da interventi terapeutici preventivi. Inoltre  ha elaborato un’altra tabella per individuare il livello di rischio relativo al IMC ( tabella n. 3) e corredato l’analisi di altri fattori di rischio per ottenere un valore prognostico maggiormente significativo.

 Il software è stato impostato in un’unica videata per  avere una visione complessiva  delle problematiche del paziente  e traducendo  l’ importante ed innovativo concetto di  “RISCHIO GLOBALE “,  proposto dalla Task Force for  Prevention of  Coronary Heart Disease  in cooperazione con l’Atherosclerosis Society. (Nutrition. 1998): esso sottolinea l’importanza di considerare insieme tutte le variabili predisponenti conosciute per la caratterizzazione del profilo di rischio cardiovascolare nel singolo individuo.Poiché più fattori predisponenti possono coesistere nello stesso individuo,in questo caso essi possono interagire comportando un aumento moltiplicativo del rischio cardiovascolare e ciò ovviamente ha particolare importanza  per determinare la prognosi, la scelta di una terapia appropriata e i livelli desiderabili per la riduzione dei fattori di rischio.

L’elaborazione booleana dei dati fornisce automaticamente  una relazione dettagliata :

a)        della  percentuale di rischio del paziente a 5 e 10 anni,

b)        la diagnosi del livello di rischio ( lievemente aumentato, moderatamente aumentato o elevato rispettando i criteri  del rischio globale pubblicati su Nutrition .

c)        dei F.R. modificabili ,

d)        dei  provvedimenti terapeutici e/o diagnostici da adottare,

e)        la stampa di una relazione, ad uso del paziente, per responsabilizzarlo sui fattori di rischio.

                              MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE

Ci sono Fattori di rischio NON Modificabili ( Età, sesso, familiarità e razza) e Modificabili ( diabete, ipertensione, vasculopatie periferiche , fumo, alcol, obesità, sedentarietà, colesterolo, iperuricemia, fattori protrombotici, iperomocisteinemia, menopausa,  PCR, tipo di personalità, stress, emicrania, CHD, IVS, F.Atriale e situazione socio-ambientale ).

Descriviamo, adesso, un esempio che illustri quanto sopra descritto: consideriamo un uomo di 50 anni alto 1.75 m, che pesi 95 Kg ( IMC=31), fumatore, con  PAS 160 mmHg, Col-tot 292 mg/dl, HDL 33 mg/dl, non diabetico e senza segni elettrocardiografici di IVS.

Il suo rischio cardiovascolare a 5 anni è del 13 % e a 10 anni del 23 % .Dopo 6 mesi di dieta e di adeguamento dello stile di vita i valori fisici ed ematochimici si sono normalizzati : ( IMC = 27, PAS 135 mmHg, Col-tot 200 mg/dl, HDL 48 mg/dl, abolizione del fumo ).

Il suo rischio cardiovascolare a 5 anni e 10 anni si è ridotto sensibilmente, posizionandosi nella parte bassa della curva di rischio

                                                         Rischio Assoluto e Rischio Relativo

Secondo i risultati del Framingham Study, negli uomini circa il 70 % degli eventi vascolari sono rappresentati da infarto o morte per coronaropatia, mentre nelle donne la percentuale è del 40 per cento. Per cui, riprendendo l’esempio precedente, il rischio a 5 anni del paziente per infarto miocardio o morte per coronaropatia è del 9.1 % ( 70 % di 13 %) e a 10 anni del 16.10 %.

Il rischio per eventi cerebrovascolari a 10 anni può essere calcolato nello stesso modo utilizzando la seconda tabella. Dopo aver sommato tutti i fattori di rischio, la percentuale di rischio assoluto per lo stesso paziente risulta del 12 %. Secondo il Framingham Study, gli attacchi ischemici rappresentano circa il 25 per cento ( 20 per cento nelle donne) degli eventi cerebrovascolari. Per cui questo paziente ha una  probabilità del  9 per cento  di subire un ictus fatale o non fatale nei prossimi 10 anni.

Il principale punto di forza del metodo di valutazione in oggetto, oltre alla riduzione della sottostima dei rischi e dei potenziali benefici terapeutici è sicuramente il supporto della evidence-based-medicine.

L’ informatizzazione del metodo, eliminando i problemi logistici (facilità e rapidità d’esecuzione), consentirebbe  l’uso su larga scala negli studi dei MMG: la prevenzione primaria diventerebbe routine e si disporrebbe automaticamente di una mappa  costantemente aggiornata dei soggetti ad alto rischio, con le conseguenti implicazioni positive in tema di razionalizzazione delle risorse.