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Corso ECM

E.C.M.
Educazione Continua in Medicina

Dispensa per i partecipanti al corso pratico di formazione :

“Supporto Decisionale Clinico “Intelligente” dell’Evidence Based Medicine                      20 CREDITI  in   20 ore
nell’ambulatorio del MMG”.

Sede: Udine – Casa di Cura “Città di Udine” Data: 21.04.2001 , 05-05-2001, 19-5-2001, 16-6-2001

Presentazione e Programma dell’Evento Formativo

Introduzione

Lo scopo di questo corso pratico è duplice

1) far acquisire ai medici di famiglia le conoscenze attuali relative alla patologia più frequente
2) di applicarle nel territorio alla popolazione assistita con l’ausilio di un dispositivo informatico esperto che aiuti il medico a gestire la maggior parte dei casi che gli si presentano e a riconoscere le situazioni in cui si deve richiedere l’intervento di altre figure sanitarie
La metodologia prevede l’utilizzo di protocolli o linee guida , test e questionari che si ispirano ai principi della Medicina Basata sull’Evidenza (EBM).
La Medicina basata sulle evidenze rappresenta un tentativo per superare la difficoltà di trasferire dalla ricerca alla pratica clinica la massa sempre crescente di dati di trial clinici per migliorare le performance professionali attraverso l’adozione di protocolli che sintetizzano i risultati della ricerca.
Esistono ancora diversi problemi irrisolti rispetto la EBM. Alcuni di essi sono culturali, in quanto una parte dei medici pratici è in disaccordo con questa evidente imposizione di controlli nella pratica medica; altri sono tecnici in quanto la meta-analisi statistica è ancora uno strumento poco sicuro per la variabilità dello stato del paziente.
Tuttavia l’adozione di un protocollo che rappresenti il migliore approccio condiviso dalla comunità scientifica, di cui i medici sono partecipi attivi, può garantire uno standard terapeutico uniforme.
L’odierna tecnologia, inserita tra medico e paziente, è l’applicazione di una scienza che tende sempre più all’esattezza ed è anacronistico oltre che sospetto arroccarsi su posizioni di difesa di una supposta “Arte” che al giorno d’oggi nel campo medico è, piuttosto, sinonimo di “Non conoscenza”.
L’informatizzazione delle conoscenze realizzata nel software, parte integrante del corso, consente di superare le difficoltà a trarre delle conclusioni appropriate dal cumulo di una letteratura di ricerca spesso contraddittoria e può servire da guida o sostegno mnemonico nelle situazioni in cui è probabile che le procedure possano essere dimenticate , non siano ben note o siano difficili da seguire.
A tal fine è stato preparato un supporto decisionale clinico “intelligente” dell’Evidence Based Medicine, MAINEX, per fornire al MMG uno strumento per la gestione della prevenzione e delle principali patologie croniche.
E’ strutturato in un’unica videata da cui si gestiscono , oltre alle funzionalità esperte, anche le solite incombenze burocratiche e di archiviazione dati, in modo estremamente facile e rapido, consentendo al medico sia di ridurre tempi dell’attività burocratica sia di riqualificare le sue performances professionali.

Il medico in pochi secondi è in grado di calcolare :

1) Il Follow-up e la TERAPIA DELL’IPERTENSIONE, con un algoritmo che, in base alle patologie concomitanti, permette di escludere i farmaci incongrui ottimizzando la scelta terapeutica per il singolo paziente. ( Linee Guida WHO/JNC Giugno 1999) la stratificazione del rischio Ipertensivo consente di decidere se e come trattare l’iperteso in base alla presenza di altri fattori di rischio, di eventuali danni d’organo bersaglio o in base alla concomitanza di altre patologie

2) Il Follow-up e la TERAPIA DEL DIABETE , con un algoritmo che, in base allo scostamento % del peso corporeo ideale ed in base ai valori della glicemia, restituisce automaticamente la strategia terapeutica del diabete, indicando il tipo di farmaco più congruo per il singolo paziente.

3) Il calcolo percentuale del grado di rischio coronarico a 5 e a 10 anni,

4) +(secondo i dati elaborati del Framingham Study che ha monitorato per decenni 15 milioni di persone in 21 paesi ( in Italia 500000 persone) e che solo recentemente i risultati sono stati resi noti alla comunità scientifica internazionale . In tema di prevenzione cardiovascolare rappresenta la “Bibbia” per tutti gli operatori medici.

5) Il calcolo percentuale del rischio cerebrale a 10 anni (secondo i dati elaborati del Framingham Study),

6) La carta Italiana del rischio Coronarico per consentire l’applicazione della nota 13, relativa alla prescrivibilità delle statine in regime di SSN

7) Il calcolo numerico dello SCORYNG-SYSTEM per l’ictus cerebrale ( secondo i dati della Royal College of Pratictioner inglese) In base al quale il calcolo di alcuni fattori di rischio dà una rapida ed efficace previsione di rischio per accidente cerebrovascolare ( molto utile per individuare i pazienti che dovranno sottoporsi a terapia antiaggregante)

8) Le LDL e il rischio aterogeno ( rapporto tra col-tot e HDL) e il Target terapeutico di LDL da raggiungere a seconda delle patologie concomitanti ( recentissime linee guida Europee), ( un valore non appropriato per l’età e le patologie concomitanti rappresenta, forse, il più importante fattore predittivo della destabilizzazione ossidativa dell’ endotelio cerebro e cardiovascolare)

9) Il rapporto WHR (waist/hip ratio) che rappresenta il grasso viscerale ( serve per individuare i soggetti che diventeranno diabetici e cardiopatici )

10) L’Indice di Massa Corporea, il peso ideale e il peso desiderabile, il calo desiderabile, il Metabolisno basale e il fabbisogno energetico.( IMC è attualmente il parametro più idodeo per misurare l’obesità, esso è dato dalla formula peso/altezza al quadrato ( espressa in metri)). Il software si occupa operativamente dell’ importante problema del sovrappeso e dell’obesità applicando le conoscenze scientifiche specialistiche (indice di massa corporea IMC, indice energetico integrato- IEI , (livelli di attività fisica- LAF, Metabolismo Basale, Fabbisogno energetico, livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti -LARN, terapia alimentare).

11) Le calorie per una dieta ipocalorica appropriata, il n° di settimane di dieta necessaria,

12) La stampa di diete standard ipocaloriche o per patologia e a richiesta la dieta personalizzata (Il medico è in grado di elaborare facilmente e in breve tempo una dieta bilanciata rispettando le raccomandazioni dell’OMS sulla composizione bromatologica della dieta Mediterranea (10-15% proteine, 25-30% lipidi, 55-60% glucidi)

13) La stadiazione dell’ipertrofia prostatica benigna ( IPSS), di impostare il corretto percorso per l’approfondimento della patologia secondo le linee guida e il monitoraggio della I.P. maligna,

14) Il conteggio dei fattori di rischio maggiori e minori,

15) La diagnosi del grado di rischio coronarico e cerebrale: traducendo l’ importante ed innovativo concetto di “RISCHIO GLOBALE “, proposto dalla Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease in cooperazione con l’Atherosclerosis Society. (Nutrition. 1998): esso sottolinea l’importanza di considerare insieme tutte le variabili predisponenti conosciute per la caratterizzazione del profilo di rischio cardiovascolare nel singolo individuo.Poiché più fattori predisponenti possono coesistere nello stesso individuo,in questo caso essi possono interagire comportando un aumento moltiplicativo del rischio cardiovascolare e ciò ovviamente ha particolare importanza per determinare la prognosi, la scelta di una terapia appropriata e i livelli desiderabili per la riduzione dei fattori di rischio.

16) Suggerimenti sulla opportunità di far eseguire esami più approfonditi per il rischio cerebrovascolare (es. la misurazione ecodoppler dello spessore intima-media delle carotidi),

17) Suggerimenti sulla opportunità di prescrivere un trattamento dietetico e/o farmacologico per la dislipidemia e per l’uricemia,

18) Suggerimenti sulla opportunità di prescrivere un trattamento antiaggregante o anticoagulante, l’indicazione e l’inizio e il monitoraggio della terapia anticoagulante,

19) Suggerimenti sulla opportunità i suggerimenti relativi alla correzione delle abitudini dannose dello stile di vita,

20) La diagnosi del deterioramento mentale, (SPMSQ),

21) La diagnosi di Depressione negli anziani (Geriatric depression scale), negli adulti(…….) e negli adolescenti (…….),

22) L’individuazione degli alcol-dipendenti con problemi alcol-correlati (Cage test),

23) La diagnosi , il monitoraggio e dei disturbi cognitivi (MMSE, BSD),

24) La valutazione funzionale dell’anziano ( Instrumental Activities of daily living scale),

25) La diagnosi di gravità delle cefalee (MIDAS test), secondo il quale è opportuno instaurare un trattamento farmacologico profilattico o avviare approfondimenti specialistici,

26) Il monitoraggio dell’epatite virale, ( per interpretare i markers il medico non deve fare altro che segnare in apposite caselle il segno ( + ) , il software restituisce la stadiazione della patologia)

27) La diagnosi e la gestione delle patologia tiroidea . Un algoritmo restituisce il tipo di patologia (ipertiroidismo, ipotiroidismo prim. o sec.) e i persorsi diagnostici per approfondire la patologia integrandosi attivamente con lo specialista nella gestione clinica del paziente

28) Infine c’è una miscellanea di problemi (oltre 200) piccoli e grandi (dall’ACNE alla Zecca) che il medico può consultare semplicemente cliccando nella videata principale sulla cella che contiene la problematica. (In essa sono descritti i percorsi diagnostici e terapeutici per le patologie più correnti)

29) Prescrizione di ricette per terapia farmacologica e diagnostica: il metodo di MAINEX è il più facile e più rapido , elaborato per ridurre il lavoro burocratico a vantaggio dell’attività puramente professionale. Basta selezionare nell’apposito spazio dedicato ai farmaci il nome del farmaco e cliccare sull’icona per stabilire il n° dei pezzi e l’esenzione per i farmaci dispensati dal SSN e per prescrivere su ricettario personale (bianco) quelli non dispensati dal SSN.

30) Rilascio di certificazioni su ricettario personale : basta cliccare sull’apposita icona (una per ogni tipo di certificazione) .

31) Monitoraggio grafico dei parametri clinici ( LDL, Colesterolo, trigliceridi, P.A. ed altri parametri

32) Studio Epidemiologico on-line di tutte le problematiche della popolazione assistita: un foglio riepilogativo si aggiorna continuamente ed automaticamente e consente di “avere il polso” della situazione generale dei pazienti. Esso è particolarmante utile per selezionare i pazienti a rischio e coloro che dovranno sottoporsi a follow_up periodici . …….ed altre in preparazione

Questa è una raccolta di appunti , migliorabile nella impostazione e nella presentazione .
Sono descritte alcune tematiche che sono informatizzate in MAINEX
Ulteriori dettagli si possono reperire visitando il sito web: www.mainex.it

Prevenzione Cardio e Cerebrovascolare

“VISUALIZZAZIONE QUANTITATIVA DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIO E CEREBROVASCOLARI: RIFLESSI PRATICI DELL’ INFORMATIZZAZIONE IN PREVENZIONE PRIMARIA ”.

La ricerca scientifica ha identificato e quantificato i fattori di rischio basandosi sui risultati di trial randomizzati su larga scala .Nella pratica , però, il medico si trova nella difficoltà di quantificare il rischio individuale per uno specifico paziente e nella scelta del trattamento farmacologico preventivo a lungo termine , che dovrebbe essere basato sulla valutazione del probabile beneficio relativo alla riduzione del rischio.
Uno strumento pratico per la quantificazione e la visualizzazione del rischio è stato realizzato dai ricercatori della Canadian Medical Association: i quali rielaborando i dati del Framingham Study hanno assegnato un punteggio ai vari fattori di rischio e li hanno inseriti in due tabelle a gradiente ..( v. James . McCormack, Pharm D ; Levine, ; Rangn. Primary prevention of heart disease an stroke: a simplified approach to estimating risk of event and making drug treatment decisions. CMAJ 1997;157:422-8)
PROCEDURA :
1) Si consulta uno schema con i punteggi della PAS, col-tot,HDL,fumo,diabete,IVS,FA. 2) Si individua l’età del paziente sulle scale per uomini e donne. 3) Si traccia una linea verticale che incroci la curva relativa del rischio. Il valore sull’asse y corrisponde al rischio assoluto soltanto per età e sesso.4) Per aggiungere gli altri fattori di rischio, identificare il punteggio di ogni fattore di rischio.Se è un numero positivo spostare il punto precedentemente individuato verso destra di tante caselle corrispondenti al numero, verso sinistra se il numero è negativo.
La valutazione percentuale del rischio è puramente indicativa perché non prende in considerazione la quantificazione di altri fattori di rischio come la familiarità, la sedentarietà e il peso corporeo.Nonostante questi limiti il metodo rimane valido come strumento di prevenzione primaria.
La procedura è abbastanza semplice ma alquanto laboriosa : per ovvie motivazioni logistiche l’applicazione pratica nello studio dei MMG risulta poco agevole.
L’autore ha informatizzato la metodica dei ricercatori canadesi inserendo nelle tabelle originali delle barre che segnalano, automaticamente, il grado di rischio % e reso possibile, con un particolare dispositivo, la visualizzazione, a distanza di tempo, dei benefici relativi alla riduzione del rischio prodotte da interventi terapeutici preventivi. Inoltre ha elaborato un’altra tabella per individuare il livello di rischio relativo al IMC ( tabella n. 3) e corredato l’analisi di altri fattori di rischio per ottenere un valore prognostico maggiormente significativo.
Il software è stato impostato in un’unica videata per avere una visione complessiva delle problematiche del paziente e traducendo l’ importante ed innovativo concetto di “RISCHIO GLOBALE “, proposto dalla Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease in cooperazione con l’Atherosclerosis Society. (Nutrition. 1998): esso sottolinea l’importanza di considerare insieme tutte le variabili predisponenti conosciute per la caratterizzazione del profilo di rischio cardiovascolare nel singolo individuo.Poiché più fattori predisponenti possono coesistere nello stesso individuo,in questo caso essi possono interagire comportando un aumento moltiplicativo del rischio cardiovascolare e ciò ovviamente ha particolare importanza per determinare la prognosi, la scelta di una terapia appropriata e i livelli desiderabili per la riduzione dei fattori di rischio.

L’elaborazione booleana dei dati fornisce automaticamente una relazione dettagliata :
a) della percentuale di rischio del paziente a 5 e 10 anni,
b) la diagnosi del livello di rischio ( lievemente aumentato, moderatamente
aumentato o elevato rispettando i criteri del rischio globale.
c) dei F.R. modificabili ,
d) dei provvedimenti terapeutici e/o diagnostici da adottare,
e) la stampa di una relazione, ad uso del paziente, per responsabilizzarlo sui fattori
di rischio.

MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE

Ci sono Fattori di rischio NON Modificabili ( Età, sesso, familiarità e razza) e Modificabili ( diabete, ipertensione, vasculopatie periferiche , fumo, alcol, obesità, sedentarietà, colesterolo, iperuricemia, fattori protrombotici, iperomocisteinemia, menopausa, PCR, tipo di personalità, stress, emicrania, CHD, IVS, F.Atriale e situazione socio-ambientale ).

Descriviamo, adesso, un esempio che illustri quanto sopra descritto: consideriamo un uomo di 50 anni alto 1.75 m, che pesi 95 Kg ( IMC=31), fumatore, con PAS 160 mmHg, Col-tot 292 mg/dl, HDL 33 mg/dl, non diabetico e senza segni elettrocardiografici di IVS.
Il suo rischio cardiovascolare a 5 anni è del 13 % e a 10 anni del 23 % .Dopo 6 mesi di dieta e di adeguamento dello stile di vita i valori fisici ed ematochimici si sono normalizzati : ( IMC = 27, PAS 135 mmHg, Col-tot 200 mg/dl, HDL 48 mg/dl, abolizione del fumo ).
Il suo rischio cardiovascolare a 5 anni e 10 anni si è ridotto sensibilmente, posizionandosi nella parte bassa della curva di rischio
Rischio Assoluto e Rischio Relativo

Secondo i risultati del Framingham Study, negli uomini circa il 70 % degli eventi vascolari sono rappresentati da infarto o morte per coronaropatia, mentre nelle donne la percentuale è del 40 per cento. Per cui, riprendendo l’esempio precedente, il rischio a 5 anni del paziente per infarto miocardio o morte per coronaropatia è del 9.1 % ( 70 % di 13 %) e a 10 anni del 16.10 %.
Il rischio per eventi cerebrovascolari a 10 anni può essere calcolato nello stesso modo utilizzando la seconda tabella. Dopo aver sommato tutti i fattori di rischio, la percentuale di rischio assoluto per lo stesso paziente risulta del 12 %. Secondo il Framingham Study, gli attacchi ischemici rappresentano circa il 25 per cento ( 20 per cento nelle donne) degli eventi cerebrovascolari. Per cui questo paziente ha una probabilità del 9 per cento di subire un ictus fatale o non fatale nei prossimi 10 anni.

Il principale punto di forza del metodo di valutazione in oggetto, oltre alla riduzione della sottostima dei rischi e dei potenziali benefici terapeutici è sicuramente il supporto della evidence-based-medicine.

L’ informatizzazione del metodo, eliminando i problemi logistici (facilità e rapidità d’esecuzione), consentirebbe l’uso su larga scala negli studi dei MMG: la prevenzione primaria diventerebbe routine e si disporrebbe automaticamente di una mappa costantemente aggiornata dei soggetti ad alto rischio, con le conseguenti implicazioni positive in tema di razionalizzazione delle risorse.

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Bibliografia
1) F. Piruzza .”Visualizzazione quantitativa dei fattori di rischio cardio e cerebrovascolari: riflessi pratici dell’informatizzazione in prevenzione primaria”. Atti dell’VIII Congresso SINV 26-27 Nov.1999 Rapallo (GE)

CALCOLO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

I PUNTEGGI DEI FATTORI DI RISCHIO CORONARICO

COLESTEROLO TOTALE COLESTEROLO HDL PAS Fumatore 4
DIABETE
140–150 -3 88–95 -7 36–38 3 96–104 -2 -UOMINI 3
151–165 -2 81–87 -6 33–35 4 105–112 -1 -DONNE 6
166–180 -1 74–80 -5 30–32 5 113–120 0 I.V.S. 9
181–200 0 67–73 -4 27–29 6 121–129 1
201–220 1 61–66 -3 25–26 7 130–139 2
221–240 2 56–60 -2 140–149 3
241–260 3 51–56 -1 150–160 4
261–290 4 47–50 0 161–172 5
291–315 5 43–46 1 173–185 6
316–330 6 39–42 2

I PUNTEGGI DEI FATTORI DI RISCHIO CEREBRALE

PAS – UOMINI PAS – DONNE

108–115 1 Fumatore 3 95–106 1 Fumatore 3
116–125 2 DIABETE 2 107–118 2 DIABETE 2
126–135 3 F.Atriale 4 119–130 3 F.Atriale 4
136–145 4 I.V.S. 5 131–143 4 I.V.S. 5
146–155 5 144–155 5
156–165 6 156–167 6
168–175 7 168–180 7
176–185 8 181–192 8
186–195 9 193–204 9
196–205 10 205–216 10

I punteggi dei fattori di rischio vanno comparati con i punteggi relativi alla variabile et
Che , naturalmente, è anch’essa un fattore di rischio.
I valori di questi punteggi sono anch’essi diversi tra uomini e donne.
Questa variabile è stata presa in considerazione direttamente nella compilazione del programma.

CASO SPECIFICO:

Consideriamo per esempio un paziente di 50 anni, fumatore, con P.Sistolica di 160 mm Hg , Colesterolo totale di 270 mg/dl, e colesterolo HDL di 43 mg/dl senza diabete e nessuna evidenza di I.V.S.
Nel suo caso la tabella indica un rischio nei prossimi 5 anni per infarto miocardico o morte per coronaropatia del 17% e per ictus del 12.75%.
Applicando una terapia che riduca la pressione( sistolica di circa 20 punti ), e il colesterolo di circa 50 punti si ottiene una riduzione del rischio.Per cui il rischio di quel paziente passa dal 17 all ‘ 8 per cento per IMA ( riduzione assoluta dell’ 9 % (53 %)) e dal 12.75 % al 10.5% per ictus (riduzione assoluta del 2.25% (18 %)).
A questo punto si può valutare la potenziale utilità del trattamento in termini di “numero necessario di trattamenti”, cioè di quantità di pazienti che devono essere trattati per prevenire un evento ( infarto o ictus) nel periodo definito.

(N.B.: il numero necessario di trattamenti è calcolato dividendo il numero 100 per la riduzione assoluta del rischio).

Nel nostro esempio il numero necessario di trattamenti per prevenire un infarto miocardico nell’arco di 5 anni dovrebbe essere di 11 (100:9).
A fronte della prevenzione di un evento, si deve tenere conto che 10 pazienti su 11, pur trattati per 5 anni, non riceveranno alcun beneficio clinico misurabile.
E non esiste modo per individuare quale sarà quell’unico paziente che eviterà l’infarto.
In conclusione, le tabelle proposte possono sicuramente essere utili per quantificare i fattori di rischio individuale per eventi cardio e cerebrovascolari nonchè per valutare i potenziali benefici del trattamento farmacologico.
Il principale punto di forza del metodo di valutazione che viene proposto dalla Canadian Medical Association,oltre alla riduzione della sottostima dei rischi e dei potenziali benefici terapeutici, caratterisici di numerosi studi sulla popolazione generale, è sicuramente il supporto della EVIDENCE- BASED- MEDICINE.
N.B.: IL valore % del rischio che compare sulle tabelle è il valore individuale assoluto , a cui si dovrà sottrarre il 30 % per ottenere il rischio relativo negli uomini e del 40 % nelle donne; infatti secondo i risultati del Framingham study ,negli uomini circa il 70 % degli eventi cardiovascolari sono rappresentati da infarto miocardico o morte per coronaropatia, mentre nelle donne la percentuale è del 40 per cento.
Lo stesso ragionamento va fatto per il rischio cerebrovascolare , qui però la percentuale di attacchi ischemici è del 25 %.

“CONTRIBUTO ALLE LINEE GUIDA ITALIANE SUI FATTORI DI RISCHIO CORONARICI.”

La mortalità per malattia coronarica è ancora ai primi posti tra le cause di mortalità nel mondo industrializzato.
La ricerca scientifica ha individuato con certezza il ruolo patogenetico di numerosi fattori di rischio e attualmente si stanno conducendo studi su altri fattori, (flogosi e genetica) che forse contribuiranno a superare i limiti della previsione di maggiore vita attesa dalla correzione dei principali fattori di rischio.
L’efficacia degli interventi di prevenzione primaria finora effettuata è stata spesso scarsa e limitata.
Molteplici sono le ragioni dell’alta incidenza della malattia coronarica nella nostra società: tra quelle correlate alla gestione organizzativa, le più importanti potrebbero trovare, a mio avviso, la soluzione soddisfacendo queste tre condizioni:
1) quale metodo probabilistico dovrà adottarsi per una efficace selezione dei soggetti ad alto rischio?
2) Tra gli operatori sanitari chi dovrà avere un ruolo predominante nella pratica della prevenzione ?
3) Come creare le condizioni idonee a favorire una corretta valutazione e gestione del Rischio Globale.
Metodo probabilistico
Numerose Linee Guida sui fattori di rischio coronarici sono state elaborate dai ricercatori di vari paesi con lo scopo di adattarle alle circostanze locali. La maggior parte di queste si basano sulla elaborazione di un algoritmo attraverso il quale si pesa il ruolo di ciascun fattore di rischio. Un metodo probabilistico efficace deve basarsi sul più ampio numero possibile di parametri: maggiore è il loro numero maggiore sarà il valore predittivo. Oltre alla quantità numerica dei fattori di rischio è molto importante anche il “peso” che hanno nella determinazione dell’evento coronarico.
Una breve e rapida analisi della patogenesi dell’Infarto può aiutare a comprendere meglio il problema:
I Radicali Liberi dell’Ossigeno sono la causa prevalente del danno miocardico.
Le LDL diventano citotossiche dopo aver subito un insulto perossidativo.
Le pareti vascolari sono candidate a subire lesioni di tipo lipoperosidativo in quanto sono direttamente esposte ad elevate tensioni di ossigeno e all’interazione coi lipidi.
La sequenza degli eventi è questa:
Riduzione del flusso di un distretto del miocardio —-> ridotto metabolismo aerobico e riduzione fosfati ad alta energia——> aumento intracellulare elementi riducenti—>Aumento Lipoperossidazione–> compromissione dell’integrità di membrana della miocellula —–> produzione di lipidi chemiotattici ed attivazione leucocitaria—-> Attivazione del complemento e rilascio di Radicali liberi —–> rilascio di enzimi proteolitici dai granulociti——>Morte Cellulare
Da questa rapida schematizzazione, si evince che gli elementi fondamentali nella determinazione degli eventi sono due e cioè
1) la Riduzione del Flusso e
2) la Lipoperossidazione
Questi due condizioni, si intuisce, potrebbero essere correlate rispettivamente la prima all’IVS e la seconda alle HDL.
L’I.V.S. potrebbe essere causa di riduzione del flusso in quanto all’aumento della massa muscolare del cuore non si accompagna un altrettanto aumento del circolo arterioso, per cui viene a diminuire la quantità di Ossigeno per la massa muscolare in eccesso, e ciò, indipendentemente da altre cause (aterosclerosi, spasmo, trombosi).
Le HDL sono coinvolte nella Lipoperossidazione in quanto elemento insostituibile nella formula di Friedwald (LDL = Col.Tot -HDL-1/5 TG) per il calcolo delle LDL, che diventano citotossiche per l’endotelio coronarico dopo il danno perossidativo.
Ebbene il corredo dei fattori di rischio delle attuali Linee Guida Italiane è costituito dalla PAS (4 item : 120-140-160-180), dalla Età (6 item: 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69,70-74), Colesterolo Tot (5 item: 160-200-240-280-320), Fumo , Diabete e Sesso.

Questi parametri sono identici a quelli del vecchio Manuale del Rischio Coronarico del lontano 1980, è migliorato il valore predittivo perché si è definito con maggiore obiettività l’evento coronarico maggiore riducendo gli equivoci interpretativi (eventi coronarici minori) che comportavano un variabile aumento della stima del rischio.La metanalisi statistica è una rielaborazione dei dati desunti dal monitoraggio degli stessi parametri disponibili nel 1970. E’ ovvio che all’epoca non potevano essere oggetto di monitoraggio, perché non ancora disponibili o per difficoltà organizzative, né il colesterolo HDL, né l’IVS, che abbiamo visto essere fondamentali nella patogenesi dell’evento ischemico.
La validità predittiva di questo modello probabilistico è fortemente limitata da queste importanti lacune e in questa sede si intende promuovere in alternativa uno strumento pratico per la quantificazione e la visualizzazione del Rischio, che include il monitoraggio dell’HDL e dell’I.V.S. Esso è stato realizzato dai ricercatori della Canadian Medical Association nel 1997, sui dati rielaborati dal Framingham Study, in cui l’Italia ha partecipato con il progetto MONICA coinvolgendo 500 mila persone nelle aree del Friuli storico e della Brianza. Questo metodo probabilistico si differenzia dal precedente anche per la maggiore quantità di items (circa 60) che forniscono una più ampia e obiettiva discriminazione del rischio individuale:
PAS 9 item 96-104 (-2), 105-112 (-1), 113-120 (0), 121-129 (1), 130-139 (2), 140-149 (3), 150-160 (4), 161-172 (5), 173-175 (6)
Col-tot 10 item 140-150 (-3),151-165 (-2),166-180 (-1), 181-200 (0), 201-220 (1), 221-240 (2),241-260 (3), 261-290 (4), 291-315 (5), 316-330 (6)
Col-HDL 15 item 25-26 (7), 27-29 (6), 30-32 (5), 33-35 (4), 36-38 (3), 39-42 (2), 43-46 (1), 47-50 (0), 51-56 (-1), 56-60 (-2), 61-66 (-3), 67-73
(-4), 74-80 (-5), 81-87 (-6), 88-95 (-7).
Età 17 item dai 30 ai 74 anni. Diabete Uomini (3), Diabete Donne (6), Fumo (4), I.V.S. (9)
Interessante, tra l’altro, è lo score cumulativo sia dei fattori che aumentano il rischio, sia di quelli che lo riducono, per esempio un HDL alto riduce il rischio perché somma un valore negativo e cosi pure un valore basso di PAS o di colesterolo tot., significativo è anche l’alto punteggio assegnato all’IVS, espressione di importante fattore di rischio per i motivi suddescritti.
I punteggi vanno inseriti in due tabelle a gradiente che rappresentano la curva della mortalità elaborata sui dati del Framingham.
L’informatizzazione di tale metodo è stata presentata per la prima volta ufficialmente nel 1999 all’VIII Congresso della SINV (Società Interdisciplinare Neurovascolare) svoltosi a Rapallo.
La modernità del metodo unita alla facilità d’esecuzione operata dalla informatizzazione e l’ampio ventaglio dei valori percentuali del rischio coronarico restituiti dal calcolo consentono una migliore discriminazione dei soggetti ad alto rischio e autorizzano a promuovere l’adozione di tale metodo per il calcolo del rischio della popolazione di qualsiasi Paese, tanto più che nell’attuale epoca di globalizzazione, il grado di promiscuità delle popolazioni rende sempre più difficile l’individuazione di etnie pure.
Figura Professionale idonea alla pratica della prevenzione
Attualmente la prevenzione è stata praticata quasi esclusivamente dagli specialisti di settore con scarsi risultati perché diretta ad un esiguo gruppo di persone illuminate. La gran parte della popolazione non è coinvolta nei progetti di prevenzione specifica a parte quella promossa in modo aspecifico dai mezzi mediatici. Per le potenzialità derivanti dalle caratteristiche del suo ruolo nella società il medico di famiglia rappresenta la figura professionale più idonea a praticare la prevenzione.
Creare le condizioni favorenti la valutazione del Rischio Globale
Negli ultimi anni si è riflettuto particolarmente sul fatto che non è più sufficiente rivolgere l’attenzione solo sul singolo fattore di rischio, ma sull’impatto che i fattori di rischio hanno sul complessivo rischio cardiovascolare:
la complessità e la molteplicità delle problematiche imporrebbero un approccio multidisciplinare e multidimensionale per una più accurata valutazione del rischio globale e attualmente una efficace campagna di prevenzione richiederebbe l’intervento di numerose figure professionali (Cardiologo, ipertensiologo, Lipidologo, Diabetologo, Psicologo, Dietologo ecc.). Ciò produce inevitabilmente la frammentazione degli interventi e la conseguente dispersione e vanificazione degli obiettivi da raggiungere.

In questo contesto assume valore fondamentale l’adozione di un Supporto decisionale clinico “Intelligente” dell’EBM come quello presentato per la prima volta in Italia a Enna nel gennaio 2000 al 1° Work-Shop di Telemedicina: MAINEX (Medical Application Information Experts). Si tratta di un software clinico, definito: di supporto (DSS Decision support system) cioè un sistema di trattamento automatico delle informazioni, rivolto a migliorare i processi decisionali.
Esso prevede: l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete, dell’ipertensione o della Terapia Anticoagulante Orale, o altre L.G. dell’EBM, oppure gli indici nutrizionali ecc).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con questo dispositivo informatico il Medico di Famiglia disporrebbe degli strumenti necessari per gestire con professionalità i molteplici aspetti inerenti la correzione dei fattori di rischio e assumerebbe a pieno titolo il ruolo di principale referente per la Prevenzione.

Bibliografia
F. Piruzza . “Contributo alle linee guida italiane sui fattori di rischio coronarici.”. Atti dell’VII Congresso DIMF
22-23 Marzo 2001. Abano Terme (PD)

” SCORING –SYSTEM “

Score = 9 X ETA’ (anni) + 2.85 X PAS

+ 70 (se presente CHD)

oppure + 90 (se fumatore 1-20)

oppure + 130 (se > 20 sig/die)

——————————————————————————-

Affinchè le misure preventive possano essere efficaci e siano realmente attuate, è importante che un metodo, pratico e semplice, permetta l’identificazione di soggetti ad alto rischio di stroke e sia disponibile nella pratica del medico di famiglia.

Uno strumento pratico

La rivista del Royal College of general Pratictioner inglese suggerisce come ” misura di rischio” dello stroke l’utilizzo di un punteggio basato sulla valutazione di alcuni fattori.

Nello studio, uno score totale superiore a 1000 ha identificato l’83 per cento dei casi di stroke nel periodo studiato di cinque anni in una popolazione di circa diecimila maschi di età compresa tra i quaranta e i 59 anni.

Questo metodo potrebbe realmente rappresentare, anche per la semplicità di impiego , una valida opportunità per selezionare i soggetti a rischio elevato di stroke e di malattia aterosclerotica più in generale, che si devono sottoporre a indagini più approfondite.

Fibrillazione Atriale Cronica nel paziente anziano:

Rischi e Benefici della Terapia Anticoagulante.
Circa 1 persona su 3 con FA va incontro a ictus cerebrale nel corso della vita
La FA rappresenta pertanto una grave minaccia per il cervello, anche in considerazione del fatto che gli ictus a essa associati sono di solito estesi, gravati da una elevata mortalità in fase acuta e con esiti spesso invalidanti.
La terapia Anticoagulante orale nei pazienti anziani con FA non valvolare riduce l’incidenza di ictus cerebrale e tromboembolie sistemiche dal 4,5% all’ 1,4%.
Nell’anziano, dal momento che il rischio tromboembolico connesso alla FA risulta particolarmente elevato, le indicazioni alla terapia anticoagulante orale sembrerebbero ovvie.

RISCHIO EMORRAGICO
Nella pratica esiste il timore che il rischio emorragico connesso alla terapia anticoagulante orale risulti significativamente maggiore negli anzianie questo rappresenta una remora importante per il trattamento.
Cause di Aumentato rischio emorragico della terapia anticoagulante nell’amziano:
1) Aumentato effetto anticoagulante del warfarin
2)Interazioni farmacologiche da farmaci associati (polifarmacoterapia)
3)Aumentata prevalenza di comorbilità (Insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco, neoplasie, malattie
cerebrovascolari)
4)Deficienza di vit K nella dieta
5)Deficit visivi, cognitivi e di memoria
6)Rischio di cadute
7) Lesioni gastrointestinali occulte (ulcera peptica, diverticoli, angiodisplasia del
colon e neoplasie)
8) Angiopatia amiloide
Numerosi trials (ISCOAT) comunque hanno chiarito che l’emorragia cerebrale si verifica nei soggetti con un INR elevato ( 3–4,5).
L’intensità ottimale di scoagulazione nella FA, sufficientemente elevata per prevenire le embolie e abbastanza bassa per evitare eorragie maggiori, è quella corrispondente a un range di INR compreso tra 2.0 e 3.0
Correlazione con l’inizio del trattamento
Negli anziani l’incidenza di emorragie è più alta nei primi 90 giorni di trattamento:
ciò è correlato alla possibile slatentizzazione di lesioni misconosciute o occulte e allo scarso controllo della terapia anticoagulante all’inizio del trattamento.
Correlazione con patologie e terapie associate
Malattie croniche associate a emorragie correlata alla terapia anticoagulante orale sono rappresentate :
a)Insufficienza renale cronica
b)Insufficienza Epatica cronica
c)Scompenso cardiaco congestizio polifarmacoterapia
d)Malnutrizione
e) Patologie tiroidee e neoplasie
I possibili meccanismi dell’aumentato rischio comprendono alterazioni della funzionalità piastrinica nell’insifficienza renale, disfibrinogenemia, aumentata risposta degli anticoagulanti nella disfunzione epatica, alterazioni del volume di distribuzione, del legame proteico e dell’emivita plasmatica nell’ipoalbuminemia e malnutrizione.
Il rischio di emorragia da ulcera peptica in corso di terapia anticoagulanteorale aumenta di 13 volte negli anziani in caso di assunzione di FANS.
Sottoutilizzo della terapia Anticoagulante orale nell’anziano.
Sulla base dei risultati dei trials clinici tradotti nelle linee guida dell’American College of Chest Physicians, una terapia anticoagulante orale (INR = 2–3) a lungo termine
deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti con FA e rischio elevato di Ictus cerebrale per la presenza di concomitanti fattori di rischio.

FATTORI D
I RISCHIO
1) Pregresso TIA o Ictus cerebrale
2) Ipertensione arteriosa,
3) Scompenso cardiaco
4) Disfunzione ventricolare sinistra
5)Diabete Mellito

LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA PROFILASSI ANTITROMBOTICA NEI PAZIENTI CON F.A.
—————————————————————————————————
Fascia d’età Terapia
—————————————————————————————————
Età < 65 anni Assenza di fattori di rischio ASA o nessun trattamento Presenza di fattori di rischio Warfarin (INR= 2-3) Età 65–75 anni Assenza di fattori di rischio Warfarin ( INR=2-3) o ASA Presenza di fattori di rischio Warfarin (INR= 2-3) Età >75 anni
Assenza di fattori di rischio Warfarin ( INR=2-3)
Presenza di fattori di rischio Warfarin (INR= 2-3)
—————————————————————————————————
ASA = Acido acetilsalicilico INR= International Normalized Ratio
——————————————————————————-
Una bassa intensità di scoagulazione non protegge dal rischio do tromboembolie, come è stato recentemente dimostrato dagli studi SPAF III, MIWAF e AFASAK II nei quali il warfarin a basse dosi, associato o meno ad ASA, è risultato inefficace.
Per quanto riguarda gli anziani. L’ASA può costituire una profilassi sufficiente soltanto nei soggetti di età compresa tra 65 e 75 anni senza fattori di rischio maggiori. In quelli d’età >75 anni, anche in assenza di fatoeri di rischio maggiori, l’ASA non costitusce profilassi adeguata e la terapia anticoagulante sarebbe sempre indicata.
Nella pratica, però, la terapia anticoagulante orale è sicuramente sottoutilizzata nella popolazione generale dei pazienti con FA e in modo particolare nell’anziano.
POSSIBILI RACCOMANDAZIONI
Nella gestione di un paziente anziano, di età > 75, con FA cronica prima di iniziare la terapia anticoagulante orale è necessario prendere in considerazione ina serie di elementi :
1) l’opportunità di una cardioversione della FA che teoricamente eliminerebbe la
necesità di una terapia anticoagulante orale a lungo termine.
2) la stratifcazione del rischio embolico della FA nel singolo paziente
3) la valutazione dei fattori di rischio per complicanze emorragiche in corso di
terapia anticoagulante orale;
4) l’attuazione di un bilancio del rapporto rischi/beneficio di iniziare o meno una
terapia anticoagulante orale a lungo termine.

DECISIONE PER LA CARDIOVERSIONE
Esiste una certa riluttanza da parte del cardiologo a tentare il ripristino del ritmo sinusale nel pazienteanziano con FA, nella presunzione di una maggiore incidenza di complicanze e di una minore probabilità di successo.
In realtà gli studi che hanno esaminato i fattori clinici predittivi del successo della cardioversione forniscono dati contrastanti. Solo un studio ha dimostrato che l’età si associa a un successo più basso della cardioversione elettrica. Al contrario Carlsson et Al. in un ampio studio prospetico policentrico eseguito in 1152 pazienti consecutivi con FA (570 d’età 65 anni) non hanno riscontrato differenze di successo della cardioversione tra giovani e anziani.

Stratificazione del rischio tromboembolico
La presenza di fattori di rischio tromboembolico in associazione alla FA dovrebbe rafforzare la decisione per la terapia anticoagulante orale.
I fattori clinici predittivi di rischio tromboembolico nella FA non valvolare sono rappresentati da età, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco recente, pregresso ictus e diabete mellito.
I fattori ecocardiografici predittivi di rischio embolico sono rappresentati dalla dilatazione atriale sx e dalla disfunzione ventricolare sx, rilevabili attraverso l’approccio transtoracico.
L’ecocardiografia transesofagea fornisce ulteriori marker di rischio embolico: trombosi auricolare sx, ecocontrasto spontaneo, disfunzione auricolare sinistra.

Identificazione dei fattori di rischio per complicanze emorragiche in corso di terapia anticoagulante orale
Controindicazioni relative e fattori di rischio per la terapia anticoagulante orale sono rappresentati da
1) Pregressa emorragia cerebrale
2) emorragia digestiva

3) alterazioni della coagulazione
4) uso di farmaci antinfiammatori non steroidei
5) demenza
6) anamnesi di frequenti cadute
Bilancio del rapporto rischio/beneficio della TAO
Se si decide di iniziare la terapia anticoagulante orale in un paziente molto anziano,
le condizioni necessarie che dovrebbero essere rispettate sono la possibiltà di assicurare una sorveglianza ottimale del trattamento e l’accurata selezione dei pazienti a basso rischio emorragico
Nella selezione dei pazienti da sottoporre a TAO è importante identificare le controindicazioni relativee i fattori di rischio emorragico, quali la pregressa emorragia cerebrale o gastrointestinale, coagulopatia, assunzione di FANS, storia di cadute e di demenza. ( sarebbe utile una attenta valutazione della capacità mentale prima di instaurare una TAO, si dovrebbe utilizzare uno specifico test psicometrico SPMSQ e/o MMSE ?)
Se la valutazionedel rapporto rischio/beneficio è sfavorevole per TAO, un compromesso ragionevole è l’utilizzo dell’ASA o dell’Indobufene.
Se viene presa la decisione di iniziare la terapia anticoagulante orale è preliminarmente necessario assumere una serie di precauzioni. Devono essere fornite avvertenze iguardo la corretta assunzione del farmacoe l’utilità di mantenere una dieta equilibrata e costante.
Devono essere prese tutte le possibili precauzioni per evitare le cadute in casa. Il paziente e i suoi familiari devono essere messi a conoscenza del razionale e dei rischi della TAO e condividerne le responsabilità della gestione a lungo termine.
Il referenta per la gestione della TAO potrebbe essere i alcune realtà anche il medico curante in stretto collegamento con lo specialista cardiologo dell’ospedale.

Bibbliografia

G. Di Pasquale, A. Lombardi……..S. Vinelli
Divisione Cardiologia Ospedale Bentivoglio, BOLOGNA

si deve monitorare la frequenza ventricolare media per mantenere un adeguato compenso.
L’ Embolia Arteriosa rappresenta una complicanza molto grave.
LA PROFILASSI CON ANTICOAGULANTI ORALI riduce questo rischio del 68 % . La terapia con ASA è modesta e pertanto non utilizzabile, specialmente negli anziani
L’ INR va mantenuto tra 2 e 3
LA TERAPIA SI INIZIA CON 1 cpr di COUMADIN per 2 giorni consecutivi , seguita da mezza compressa per altri 3 giorni , al 6° giorno si controlla L’INR e si provvede agli aggiustamenti .
CONTROINDICAZIONI alla terapia anticoagulante sono :Ulcera
gastrica ,e la diatesi emorragica
in questi casi può essere utile l’INDOBUFENE ( = IBUSTRIN )
——————————————————————————
TRIAL : la riduzione assoluta di di eventi- Ictus durante F.A. sotto trattamento anticoagulante orale con Warfarin è pari a 5 casi risparmiati ogni 100 pazienti trattati per anno nel caso di prevenzione primaria e di 9 su cento nella prevenzione secondaria.
Questi numeri assoluti richiamano l’attenzione su fatto che numerosi pazienti verranno trattati, per cosi dire , inutilmente.
Una più accurata identificazione dei pazienti a maggior rischio potrebbe pertanto consentire trattamenti maggiormente mirati e un beneficio assoluto più consistentenei pazienti avviati alla terapia. E’ pertanto necessario identificare, per quanto possibile, i fattori che, associati alla FA, aumentano il rischio embolico. I PIU’ IMPORTANTI Fattori di Rischio sono:
1° storia di ipertensione arteriosa
2° pregresso TIA O Ictus
3° diabete
4° età > 65 anni
5° scopenso cardiaco recente
I Fattori predittivi ecocardiografici sono:
1°ingrandimento atriale
2° disfunzione ventricolare sinistra
3°presenza di ecocontrasto spontaneo o trombosi in atrio sx , documentabile con ecocardiografia transesofagea.
STRATEGIA :
Ai pazienti senza fattori di rischio si potrebbe dare l’ ASA ( anche se meno efficace dell’anticoagulante o l’Indobufene alla dose di 75 300 mg al giorno
Ai pazienti a rischio elevato Warfarin ( INR 2–3)
Ai pazienti con età > 75 anni, nei quali è maggiore il rischio emorragico, si può proporre un livello di anticoagulazione meno spinto( 1.5–2.5), anche se non è stata fino ad ora confermata l’assoluta validità.

IPERTENSIONE ARTERIOSA

CONSIDERAZIONI CHIAVE

1) LA CEFALEA PUO’ VERIFICARSI NEGLI IPERTESI(la maggior parte è asintomatica è caraterizzata dalla
comparsa al primo mattino,nella sede occipitale e pulsante e sembra correlata all gravità della pressione
arteriosa
2) Gli organi bersaglio sono cuore, reni, retina, vasi ematici e cervello

CARATTERISTICHE CLINICHE CHE SUGGERISCONO UN’IPERTENSIONE SECONDARIA
Caratteristiche Cliniche Causa probanile
SOFFIO SISTOLICO ADDOMINALE STENOSI DELL’ARTERIA RENALE
PROTEINURIA EMATURIA CILINDRI GLOMERULONEFRITE
MASSE RENALI BILATERALI RENE POLICISTICO
Anamnesi di claudicatio e riduzione dei polsi femorali COARTAZIONE DELL’AORTA Addominale
NICTURIA PROGRESSIVA DEBOLEZZA IPERLADOSTERONISMO( K)
IPERTENSIONE PAROSSISTICA CON CEFALEA FEOCROMOCITOMA
SUDORAZIONI PALPITAZIONI FEOCROMOCITOMA

ANAMNESI
1)Storia dell’Ipertensione
2)Sintomi legati agli organi bersaglio(cefalea dispnea dolor toracico
edemi ematuria
3)i risultati e gli effetti collaterali dei precedenti trattamenti
antipertensivi
4)FATTORI DI RISCHIO
diabete obesità nefropatie iperlipidemia fumo assunzione di sale alcolici analgesici
5)ANAMNESI FAMILIARE
6)ANAMNESI FARMACEUTICA
contraccetivi orali ormonoterapia sostitutiva corticosteroidi fans , decongestionanti nasali, anorressizanti, anfetamine
inibitori della monoamminossidasi analgesici ergotamina carbenoxolone liquirizia caffe’ alcolici

ESAME OBIETTIVO

LO SCOPO DELL’E.O. E’ QUELLO DI VALUTARE GLI EVENTUALI DANNI AGLI ORGANI BERSAGLIO
E LE POSSIBILI CAUSE DI IPERT.SECONDARIA

1)FONDO OCULARE(emorragia,essudati incroci arterovenosi)
2)COLLO( soffio carotideo)
3)RENI ( Soffio dell’arteria renale meglio udibile all’epigastrio,ingrossamento dei reni)
4)CUORE (FREQUENZA RITMO ITTO APICALE SOFFI TERZO E QUARTO TONO)
5)POLMONI (crepitio da IVS soffi da broncospasmo)
6)ADDOME (soffi dilatazione pulsazione aortica fegato)
7)POLSI FEMORALI
8)URINE ( glucosio proteine cilindri eritrociti e leucociti)
9)POLSI PEDIDIE
10)ALTEZZA E PESO (indice di massa corporea)
11)MISURARE LA PRESSIONE DELLA COSCIA

INDAGINI
1)ESAME URINE(ricerca proteine glucosio)
2)ESAME DEL SEDIMENTO (Cilindri eritrociti leucociti)
3)URINOCOLTURA (solo se l’esame delle urine è anormale)
4)POTASSIEMIA E SODIEMIA
5)CRATININEMIA E UREA
6)AC.URICO
7)COLESTEROLEMIA
8)VES
9)ECG
ALTRI ESAMI (ECOGRAFIA RENALE DOSAGGIO DELL’ACIDOVANILMANDELICO E DELLA
RENINEMIA DOVREBBERO ESSERE ESEGUITI SE SPECIFICAMENTE INDICATI
ESAMI RENALI SPECIFICI COMPRENDONO LA SCINTIGRAFIA RENALE IL DOPPLER DELLE ARTERIE RENALI E L’ARTERIOGRAFIA RENALE

Linee Guida WHO/ISH e JNC VI

Per la scelta del farmaco antipertensivo

FARMACI JNC VI WHO/ISH
Diuretici
Ipertensione sistolica isolata
Scompenso Cardiaco
Ipertesi anziani
Osteoporosi
Diabete
Dislipidemie
Insufficienza renale
Uomini attivi sessualmente
Atleti e soggetti molto attivi
Gotta
Betabloccanti e alfa-betabl.
Angina
Infarto miocardico
Tachiaritmie sopraventricolari
Scompenso cardiaco
Diabete
Gravidanza
Emicrania
Ipertiroidismo
Tremore essenziale
Ipertensione preoperatoria
Dislipidemie
Vasculopatia periferica
Depressione
Epatopatia
Blocco A-V di 2° e 3° grado
Asma e BPCO
Atleti e soggetti molto attivi
Alfabloccanti
Dislipidemie
Ipertrofia prostatica
Intolleranza glicidica
Ipotensione ortostatica
Alfa-agonisticentrali
Gravidanza
ACE-INIBITORI
Scompenso Cardiaco
Infarto miocardico
Disfunzione ventricolare sinistra
Nefropatia diabetica

Insufficienza renale

Gravidanza
Atleti e soggetti molto attivi
Iperpotassiemia
Iprtensione nefrovascolare
SARTANI
Tosse da Aceinibitori
Scompenso Cardiaco
Gravidanza
Iperpotassiemia
Atleti e soggetti molto attivi
Ipertensione nefrovascolare
Calcioantagonisti
Ipertensione sistolica isolata

Gravidanza
Angina
Tachiaritmie sopraventricolari
Infarto miocardico
Diabete e proteinuria
Ipertensione da ciclosporina
Emicrania
Vasculopatia
Scompenso cardiaco
Blocco A-V di 2° e 3° grado
Atleti e soggetti molto attivi

++ (nell’anziano)
++

+ (tiazidici)
+ (dosi basse) = (dosi alte)
= (dosi alte)
= (risparmiatori di potassio)

==
=

+
=++ (betablocc. Privi di ISA)
+
=; +(carvedilolo)
=

+( betablocc. Non cardioselettivi)
+
+( betablocc. Non cardioselettivi)
+
= (betablocc. Privi di ISA)
=
=
= (labetalolo)
==
==
==

+
+

++

++
++ ( con disfunzione sist.)

++ diabete tipo 1
+ diabete tipo 2
+ (cautela com IA nefrovascolare
oppure creatinina <= 3 mg/dl
==
++

=

+ (losartan)
==

++
=

++ diidropiridine ad azione pro-
lungata nell’anziano
+
+
+ (diltiazem e verapamil)
+ (diltiazem e verapamil)
+
+
+ (diltiazem e verapamil)

= (eccetto felodipina e amlodipina)
== (diltiazem e verapamil)
==

++
++
++

+
=

=
==
==

++
++
++
+
+
+

= =
= =
=

+
++
+
=

++

++
++
++
++

==
+
==
==

++
+
==
+
==

++

++
++

+
= (diltiazem e verapamil)
== (diltiazem e verapamil)

ISA: attività simpaticomimetica intrinseca; ++: indicazione primaria;
+ : indicazione possibile; ==: controindicazione primaria; =: controind. possibile

‘CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI P. A.
CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA
Ottimale Normale = 180 >= 110
Ip. Sistolica isolata >= 140 <90
Ip. Diastolica isolata <= 130 >90
Borderline 140-149 180
P.A.D 90-99 P.A.D 100-109 P.A.D >110
GRADO I° GRADO II° GRADO III°
NESSUN ALTRO FATTORE DI RISCHIO BASSO MEDIO ALTO
UNO O DUE FATTORI DI RISCHIO MEDIO MEDIO MOLTO ALTO
TRE O Più FATTORI ASSOCIATI ALTO ALTO MOLTO ALTO
PATOLOGIE ASSOCIATE MOLTO ALTO MOLTO ALTO MOLTO ALTO

INIZIO DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO IN RELAZIONE AI VALORI DI P.A.
E AL RISCHIO CARDIOVASCOLARE DETERMINATO DALLA PRESENZA DI
FATTORI DI RISCHIO, DIABETE,DANNI D’ORGANO E PATOLOGIE ASSOCIATE
PAS PAD 0 F d R 1 F d R 2 F d R 3 F d R Diabete DO PAT
PA na 130-139 85-89 NT NT NT NT F NT F(1,2)
IA g1 140-159 90-99 6–12 3–6 3–6 F F F F
IA g2 160-179 100-109 3–6 3–6 3–6 F F F F
IA g3 >=180 >=110 F F F F F F F
RACCOMANDAZIONI WHO/ISH E JNC VI
PAS= pressione arteriosa Sistolica PAD= PA Diastolica; FdR= fattori di rischio cardiovascolare; DO= danni d’organo
NT= Nessun Trattamento; 3-6 = trattamento farmacologico dopo 3-6 mesi di misure non farmacologiche, se la PA non si
normalizza; F= trattamento con farmaci, dopo conferma dei valori di PA elevati; 1= Insuff renale 2 insuff.cardiaca

Principio Attivo Nome commerciale Pos Min-Max mg/24 h N° Somm./24 h Effetti Collater.
DIURETICI DIURETICI
Diuretici Tiazidici Aumento Colest
Clortalidone Igroton 12,5—25 1 Aumento Trigl.
Idroclorotiazide Esidrex 6,25–25 1 Aumento Glicemia
Indapamide Ipamix 1,25–55 1 Dimnuzione K Na
Diuretici dell’ansa Aumento K (Risp)
Ac. Etacrinico Edecrin 25–100 2–3 Aumento Uricemia
Bumetanide Fontego 5,4 2–3 Ginecomastia
Furosemide Lasix 25–300 2–3 Attacco dI Gotta
Torasemide Toradiur
Risparmiatori di K
Canreonato di K Kanrenol 25–100 1 Impotenza
Canrenone Luvion 25–100 1
Spironolattone Aldactone 25–100 1
INIBITORI SIMPATICI
Alfa-agonisti centrali
Clonidina Catapresan 0,15–0,9 2–3
Metildopa Aldomet 500–2000 2
Alfa-bloccanti
Doxazosin Cardura 1–16 1
Terazosin Urodie 1–20 1–20
Beta-bloccanti Betabloccanti
NON Selettivi Non ASI Aumento Trigliceridi
Nadololo Corgard 40–320 1 Diminuzione HDL
Propanololo Inderal 40–240 1–2 Broncospasmo
Timololo Timoptol 20–60 2 Scompenso Cardiaco
Sotalolo Sotalex Bradicardia
Selettivi ASI Mascheramento
Pindololo Visken 10–45 1 di Ipoglicemia da
Carteololo Carteol 10–60 Insulina
Pembutololo Betapressin 2,5-10
Alprenololo 10–20 Astenia
Oxeprenololo Diminuzione
Selettivi Non ASI performance fisica
Atenololo Tenormin 10–60 1 Insonnia
Esmololo Brevibloc 25–100 Mani e piedi freddi
Metoprololo Lopresor 50–300 1–2
Bisoprololo Concor 5–10 1
Betaxololo Betoptic 2,5–10
Selettivi ASI
Acebutalolo Sectral 200–800 1
Practololo Eraldina
Celiprololo Selectol
Alfa-betabloccanti
Labetalolo Trandate 200–1200
Carvedilolo Dilatrend 12,5–50

CALCIOANTAGONISTI CALCIOANTAG.
NON Diidropiribinici Bradicardia e
Diltiazem Angizem 120–360 2 disturbi della
Verapamil Isoptin 120–480 1–2 conduzione
DIIDROPIRIDINICI DIIDROPIRIDINICI
Amlodopina Norvasc 2,5–10 1 Edemi declivi
Felodipina Feloday 2,5–10 1 Cefalea
Isradipina Lomir 2,5–5 1 Tachicardia
Lacidipina Lacipil 2–4 1 Flushing
Lercanidipina Stipsi (Isoptin)
Manidipina
Nicardipina Nicardal 60–120 2–3
Nifedipina Adalat 30–90 1–3
Nilsopdipina Syscor 10–60 1
Nitrendipina Baypress 10–40 1
ACE-INIBITORI
Benazepril Cibacen 5–40 1–2
Captopril Capoten 25–150 1–2
Cilazapril Inibace 1,25–55 1
Enalapril Enapren 5–40 1–2
Fosinopril Tensogard 10–40 1–2
Lisinopril Zestril 5–40 1
Quinapril Quinazil 5–40 1
Ramipril Triatec 1,25–20 1–2
Trandolapril Gopten 2–4 1
SARTANI
Candesartan
Irbersartan
Losartan Neolotan 25–100 1–2
Valsartan Valpression 80–320 1
Vasodilatatori diretti
Minoxidil Loniten
Alcune associazioni
Beta bl + Diuretici
atenololo/clortalidone Tenoretic
Bisoprololo/idrocl 6,25 mg
Nadololo/bendroflumet
Metoprololo/idroclor Igroton-Lopresor
ACE-Ini/Diuretici
Enalapril/Idroclorot. Vasoretic
Sartani e Diuretici
Losartan /idroclorot Losazid
CA e ACE-inibitori
Amlodipina/benazepril
Diltiazem/enalapril
Verapamil/trandolapril
Felodipina/Enalapril Loniten

IPERTROFIA PROSTATICA

ITER DIAGNOSTICO

PSA
V.N < 40 anni 40 anni < 4 (Carcinoma PSA > 10)
E’ un marker molto più sensibile della fosfatasi acida prostatica.
Serve per monitorare la malattia prostatica
Quando il suo valore supera 4 ng richiedere il PSA Libero e controllare che quest’ultimo sia superiore al 10%, altrimenti richiedere ecografia prostatica transrettale.

Dopo i 50 anni è opportuno rivolgersi all’urologo per una esplorazione rettale.
Passo successivo è la determinazione del PSA
Se l’ E.Rettale risulta negativa e i valori del PSA sono < 4 ng/ml il paziente può essere rinviato a un controllo dopo un anno. Se il test per Ipertrofia o l’esplorazione rettale risultano positive in presenza di un PSA normale è opportuno eseguire sia un’ecografia addominale , per analizzare l’apparato urinario sia uno studio urodinamico basale che, attraverso l’Uroflussimetria, permetta di valutare l’eventuale grado di ostruzione provocato dall’ipertrofia prostatica. Se i livelli di PSA sono elevati, cpmpresi tra 4 e 10 ng/ml, è opportuno controllare il rapporto tra il PSA libero e quello totale: con valori inferiori al 15% è più probabile che l’aumento del parametro sia dovuta a in processo neoplastico, mentre se il rapporto è maggiore del 15% il valore alterato può essere dovuto all’ipertrofia della prostata. Infine, nel caso i valori del PSA siano maggiori di 10 ng/ml non è più necessario controllare il rapporto tra il psa libero e totale, perchè il livello del parametro fa sospettare la presenza di una degenerazione neoplastica Se il PSA è alterato o l’eplorazione rettale ha rilevato qualche area sospetta, il successii passo è l’esecuzione del’ecografia prostatica transrettale, essa permette una valutazione morfologica molto più precisa ed accurata.( recentemente è stata introdotta l’ECOCOLORDOPPLER che consente di valutare l’eventuale ipervascolarizzazionedelle aree ecograficamente sospette.) L’analisi dei campioni di tessuto prostatico prelevati permette di inquadrare il grado di anaplasia (utilizzando il un puntegio( Gleason score) da 2 a 10, con indice di malignità crescente. Qualora invece non venga riscontrato il tumore è possibile comunque ricercare anomalie precancerose nelle cellule untraepiteliali( PIN), le quali se presenti, permettono una previsione sul futuro sviluppo neoplastico. Il riscontro di un PIN a basso grado è ritenuto indice incerto di futura malignità, mentre un grado elevato viene considerato alla stregua di un esame istologico positivo per malignità. IPSS ( International Prostatic Symptom Score) L’urgenza e la frequenza, la difficoltà e l’irregolarità dell’emissione dell’urina sono i sintomi che guidano alla diagnosi di aumento di volume della ghiandola prostatica.La sintomatologia riveste un ruolo essenziale tanto che, per codificarla al meglio,, l’AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION ha messo a punto la IPSS ( International Prostatic Symptom Score), approvata dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità. L’utilità è quella di poter disporre di un metodo di valutazione rapido che guida nella diagnodi, che ci permette una stadiazione del soggetto e il riconoscimento delle variazioni nel tempo. Consta di 7 item, valutati ognuno con un punteggio da 0 a 5 a seconda della frequenza. La somma finale dei singoli punteggi viene classificata in: 0-7 punti: ipertrofia prostatica lieve 8-19 punti: ipertrofia prostatica media 20-35 punti: ipertofia prostatica severa Diagnosi Probabile Prostata Normale QUANTE VOLTE NELL’ULTIMO MESE: Ha avuto l’impressione di non avere svuotato del tutto la vescica? Ha dovuto urinare di nuovo a meno di 2 ore dall’ultima minzione ? Ha osservato ripetute interruzioni del getto di urina ? Le è risultato difficile trattenere il bisogno di urinare ? Ha osservato un indebolimento del getto d’urina ? Ha avvertito difficoltà a iniziare ad urinare ? Ha dovuto alzarsi per urinare di notte ? mai meno di 1/5 meno del 50% circa il 50% più del 50% quasi sempre X 1 0 0 0 0 X 1 0 0 0 0 X 1 0 0 0 0 X 1 0 0 0 0 X 1 0 0 0 0 X 1 0 0 0 0 X 1 0 0 0 0 TRATTAMENTO DELL’IPERTROFIA PROSTATICA Meccanismi etiopatogenetici : L’aumento di volume della prostata ha due componenti , una statica ed una dinamica La prima è provocata dalla compressione esercitata sulle pareti dell’uretra intraprostatica da parte dell’adenoma, che aumenta di volume La seconda è legata invece all’ipertono della muscolatura liscia del collo vescicale, sia dell’uretra intraprostatica e dello stroma prostaico, che viene mediato da recettori alfa adrenergici. La ricerca farmaceutica ha puntato a ridurre le dimensioni della prostata con la Finasteride (es. Proscar) che può arrivare a ridurre le dimensioni fino a circa il 20%. Essa è indicata nei pazienti che al momento della diagnosi presentano già una prostata di volume discretamente aumentato (è da segnalare che si tratta di un farmaco poco maneggevole per via del tempo di latenza abbastanza lungo ( inizia a produrre i primi risultati dopo almeno di 3 mesi), degli effetti collaterali mportanti per i pazienti sessualmente attivi( riduzione della libido e della capacità erettile) e infine del fatto che maschera artificialmente l’innalzamento dei valori del PSA, PERTANTO non va impiegata nei casi in cui si sospetti l’associazione di tumore ed ipertrofia). Per quanto riguarda i farmaci attivi sulla riduzione dell’ipertono muscolare è attualmente proponibile la classe degli alfa-litici (Terazosina: Urodie 2 mg prima e poi 5 mg) che dopo,per il blocco dei recettori alfa-adrenergici, hanno un effetto di rilassamento della muscolatura liscia vescico-cervico-prostatica, con riduzione delle resistenze al flusso urinario e conseguente miglioramento dei sintomi dovuti alla componente statica dell’ostruzione. Il limite degli effetti collaterali più fastidiosi ( ipotensione ortostatica) è stato progressivamente ridotto dalla ricerca, che ha individuato molecole selettivamente attive su un sottogruppo di recettori adrenergici ( gli 1-alfa) presenti esclusivamente a livello del collo vescicale e prostata e assenti nei grossi vasi. Pertanto questa classe di farmaci possono essere prescritti con sufficiente tranquillità, specialmente quando si presuppone che la sintomatologia ostruttiva sia legata alla componente di tipo dinamico e se c’e moderato aumento volumetrico della prostata. Terapia del Diabete tipo 2° 50 % DIETA IPOCALORICA DIETA IPOCALORICA + DIETA IPOCALORICA + METFORMINA* + 30 % DIETA METFORMINA* + INSULINA** SULFANILUREA I P 20 % O C A SCOSTAMENTO L DAL PESO 10 % O DIETA IPOCALORICA + SULFANILUREA IDEALE R I C 0 A DIETA DIETA NORMOCALORICA -10 % NORMO + DIETA NORMOCALORICA + INSULINA CALORICA SULFANILUREA -20 % 140 160 180 200 220 240 260 280 GLICEMIA A DIGIUNO STRATEGIA TERAPEUTICA 1)DIETA +ESERCIZIO FISICO in caso di insuccesso 2)RINFORZO della importanza d. dieta in caso di insuccesso 3)IPOGLIC.ORALI(sulfan.biguan.o ass.) oppure sulfanil.+ inibitori a glucosidasi in caso di insuccesso 4)INSULINA in caso di buon compenso 5) riprendere uso ipoglicemizzanti orali FOLLOW-UP 1)ANAMNESI abitudine al fumo ed agli alcolici sintomi di iperglicemia o di ipoglicemia si ricerchino sintomi legati all’occhio ,allacircolazone ed ai piedi 2)INDAGINI Peso Altezza Indice di massa corporea pressione arteriosa in posizione ortostatica e clinostatica esame del cuore polsi carotidei e periferici Occhi acuità visiva ?cataratta fundus oculi—->oculista
Riflessi tendinei e sensazioni indicative di neuropatia
cute (esame generale)
esame dei piedi
controllare le sedi di iniezioni
esame delle urine :proteine corpi chetonici glucosio nitriti
3)ESAME BIOCHIMICI
GLICEMIA Hb_a1 LIPIDEMIA MICROALBUMINURIA
4)EDUCAZIONE ALL’AUTOGESTIONE
dieta oppure supervisione da parte di un dietologo
automonitoraggio della glicemia
programma di esercizio fisico
5) CONTROLLARE LA TERAPIA INSULINICA COMPRESA LA POSOLOGIA
6)PRENDERE IN COSIDERAZIONE L’INVIO PRESSO ALTRI SPECIALISTI
7)FISSARE PER ISCRITTO GLI APPUNTAMENTI PER LE VISITE DI CONTROLLO.

MONITORAGGIO :

ESAMI PERIODICITA’

** EMOGLOBINA GLICOSILATA OGNI 4 MESI
** ESAME COMPLETO DELLE URINE OGNI 4 MESI
** MICROALBUMINURIA OGNI 6 12 MESI
**CREATININEMIA OGNI 4-6 MESI SE >2;OGNI 12 MESI SE 70 anni controllare la creatininemia
Bi-euglucon (glibencl.2.5+fenform 25)
Bi-euglucon M (glibencl+metformina)
BIDIABE (clorpropamide+fonform)
Glibomet (glibencl+metformina)
Gliformin (glibenclam+fenformina)
SUGUAN (glibencl.+fenformina)

CONSENTONO LA RIDUZIONE DELLE DOSI DEI singoli componenti,con minor rischio di effetti collaterali,e con aumento della efficacia.

GLAUCOMA

Secondo recenti stime, in Italia sono circa 550 mila i soggetti affetti da glaucoma accertato: un dato che sta crescendo di pari passo con il progressivo invecchiamento della popolazione. Si calcola che nei prossimi 20 anni assisteremo a un aumento del 33 per cento di casi accertati, con punte del 50 per cento nelle regioni in cui è previsto un tasso d’invecchiamento più significativo ( per esempio in Sardegna, Puglia, Campania, Trentino e Lombardia)
Per poter battere il glaucoma sul tempo l’unica arma è la diagnosi precoce attraverso una serie d’indagini semplici e indolori, quali
la tonometria,
l’esame del fondo e
la perimetria.

Oggi l’ipertono oculare non può essere considerato la causa di tutti i tipi di glaucoma mentre lo è della forma più comune, quella iperbarica.
( Esistono anche forme di glaucoma in cui la sofferenza del nervo ottico si manifesta in condizioni di tensione oculare normale ( cioè 12-18 mmHg)

I controlli dovrebbero essere biennali, a partire dai 40 anni circa.
Dato l’esordio subdolo della malattia , la diagnosi precoce è essenziale, specie per i soggetti a rischio come
1) ultra 45enni,
2) persone con familiarit
3) persone con cataratta,
4) miopi di grado elevato,
5) diabetici,
6) fumatori.
La prevalenza del Glaucoma in Italia è del 2-3 % . Di recente è stata dimostrata una forte componente ereditaria, pertanto chi ha un parente glaucomatoso presenta un maggiore rischio di ammalarsi, mentre chi ha già la patologia deve considerare l’eventualità di una trasmissione alla prole.

Obiettivi Terapeutici nelle Dislipidemie

La strategia da seguire nella prevenzione primaria prevede 2 livelli di rischio nei :

**Soggetti a basso rischio (giovani adulti,donne in premenopausa), privi di fattori predisponesti

la soglia è pari a 190 mg/dl di LDL

Un solo fattore predisponente fa

calare il valore a 160-170.

Nella prevenzione secondaria se non esiste un rischio multiplo la soglia da non superare è 130 mg(dl,
se presente il limite cala a 100 mg/dl

Concetto di rischio globale

Sottolinea l’importanza di considerare insieme tutte le variabili predisponenti conosciute per la caratterizzazione del profilo di rischio cardiovascolare.
E’ importante conoscerlo per determinare la prognosi, la scelta di una terapia appropriata e i livelli desiderabili per la riduzione dei fattori di rischio

RISCHIO LIEVEMENTE AUMENTATO

UN FATTORE DI RISCHIO IN FORMA NON GRAVE,AD ESEMPIO:
ETA’> 45 anni, SESSO MASCHILE, COLESTEROLEMIA TOTALE 200–300 mg/dl
oppure
rapporto colesterolo totale/hdl tra 4 e 5
oppure
10 sigarette/die ( senza altri fattori di rischio)

RISCHIO MODERATAMENTE AUMENTATO

UN FATTORE DI RISCHIO IN FORMA GRAVE, AD ESEMPIO:
COLESTEROLEMIA TOTALE 300 mg/dl
oppure
2 Fattori di rischio in forma non grave,
ad esempio:
COLESTEROLEMIA TOTALE 200-300 mg(dl,
COLSTEROLO HDL < 40 mg/dl, Sesso maschile, Obesita’, ecc. RISCHIO ELEVATO ARTERIOSCLEROSI CLINICA O SUBCLINICA ( ANCHE DIAGNOSI STRUMENTALE NON INVASIVA) OPPURE TRE FATTORI DI RISCHIO( IN FORMA NON GRAVE, AD ESEMPIO COLESTEROLEMIA TOTALE 200-300 mg/dl + 10 sigarette /die + Ipertensione Oppure DUE FATTORI DI RISCHIO IN FORMA GRAVE, ad esempio: COLESTEROLEMIA TOTALE 300 mg/ die + 20 sigarette Oppure IPERLIPIDEMIA SU BASE GENETICA OPPURE DIABETE MELLITO DI TIPO 1 O DI TIPO 2 I.M.C indice di Massa Corporea L’Indice di Massa Corporea IMC è attualmente il parametro più idodeo per misurare l’obesità, esso è dato dalla formula peso/altezza al quadrato ( espressa in metri)). Il software si occupa operativamente dell’ importante problema del sovrappeso e dell’obesità applicando le conoscenze scientifiche specialistiche ( IMC, indice energetico integrato- IEI , (livelli di attività fisica- LAF, Metabolismo Basale, Fabbisogno energetico, livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti -LARN, terapia alimentare). ll rapporto WHR (waist/hip ratio) ll rapporto WHR (waist/hip ratio) è il rapporto tra la circomferenza della vita e la circonferenza dei fianchi e rappresenta il grasso viscerale ( serve per individuare i soggetti ad alto rischio) GRASSO VISCERALE: IL metodo più semplice è il calcolo del rapporto tra la circonferenza della vita(waist) e la circonferenza dei fianchi (hip) WHR Punti di repere: c.vita:punto di mezzo tra l’ultimo costa e l’ala iliaca c.fianchi:si considera la circonferenza massima a livello trocanterico Si considera distribuzione di tipo”viscerale” un WHR >0.85 donna
>0.95 maschio

DIETOTERAPIA PERSONALIZZATA

In circa 30 minuti , a richiesta del paziente, il medico è in grado di elaborare una terapia alimentare equilibrata con la competenza di un Nutrizionista.
Il software ha seguito le raccomandazioni dell’Istituto Nazionale della Nutrizione ed ha informatizzato tutti i parametri tecnici per il fabbisogno energetico secondo i LARN e la Tabella degli Alimenti.

Qualsiasi medico, anche se non ha mai fatto corsi o studi specifici è in grado di elaborare la terapia alimentare con la competenza di uno specialista:
Il MMG diventa operativo in un settore che attualmente è gestito da tanti ” praticoni” senza nessuna cognizione scientifica.
L’obesità diventerebbe realmente un grave problema clinico, che merita di essere curato al pari del diabete e dell’ipertensione e non soltanto l’esigenza estetica di chi ne è affetto.
La sensibilizzazione che i medici “Esperti” opererebbero su tutti i pazienti avrebbe un enorme risultato in termini di “Salute”sulla collettività .
OBIETTIVO I del PSN : Alimentazione

MONITORAGGIO DELL’EPATITE VIRALE TIPO B
MARKERS ESITO DIAGNOSI
HBs
ANTIHBs Convalescenza_Iniziale
Hbe
antiHBe +
antiHBc Ig +
antiHBc IgM + 500 1000 10000 11500

STADIAZIONE DELL’EPATITE B HBs ANTIHBs Hbe antiHBe antiHBc Ig antiHBc IgM
PERIODO DI INCUBAZIONE + – – – – –
PERIODO DI INCUBAZIONE + – + – – –
EPATITE ACUTA + – + – +/- +
EPATITE ACUTA SENZA HBsAg – – – – – +
CONVALESCENZA INIZIALE – – – + + +/-
GUARIGIONE INIZIALE – + – + + +
GUARIGIONE – + – + + –
GUARIGIONE – + – – + –
GUARIGIONE CON PERDITA DI ANTIAg – – – – + –
Portatore Cronico ad Alta Infettività + – + – + –
Portatore Cronico a Bassa Infettività + – – + + –
Stato Immune da pregr. Infez. o Vacc. – + – + – –

MINI MENTAL STATE EXAMINATION DIAGNOSI :

1) ORIENTAMENTO TEMPORO-SPAZIALE
Il paziente sa riferire il giorno del mese, l’anno, il mese, il giorno della settimana e la stagione.
0 1 2 3 4 5
Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova, a quale piano, in quale città, regione, stato.
0 1 2 3 4 5
2) MEMORIA
l’esaminatore pronuncia ad alta voce tre termini ( casa, pane, gatto) e chiede al paziente di ripeterli immediatamente
0 1 2 3
L’esaminatore deve ripeterli fino a quando il paziente non li abbia imparati( max 6 ripetizioni).
Tentativi n°. _____________________________
3)ATTENZIONE E CALCOLO
Far contare per sette all’indietro, partendo da 100. Fermarsi dopo le prime 5 risposte.
Se il paziente avesse difficoltà di calcolo, far scandire all’indietro la parola “mondo ” una lettera alla volta.
0 1 2 3 4 5
4)RICHIAMO DELLE TRE PAROLE
Richiamare i tre termini precedentemente imparati
0 1 2 3
5)LINGUAGGIO
Il paziente deve riconoscere due oggetti
Come si chiama questo ? ( indicando una matita) come si chiama questo (indicando un orologio)
0 1 2
Invitare il paziente a ripetere la frase ” tigre contro tigre” 0 1
Esecuzione di un compito su comando.
Invitare il paziente a eseguire correttamente i seguenti ordini: a) prenda un foglio con la mano destra,
b) lo pieghi a metà, c) e lo butti sul tavolo. 0 1 2 3
Presentare al paziente un foglio con la seguente srcitta: ” Chiuda gli occhi”.
Invitare il paziente a eseguire il comando indicato. 0 1
Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo. 0 1

Far copiare al paziente il seguente disegno( due pentagoni incrociati a un angolo)
0 1 0

Coefficienti di aggiustamento del MMSE per classi di età ed educazione

Livello di educazione 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
0–4 anni -0,4 0,7 1 1,5 2,2
5–7 anni -1,1 -0,7 -0,3 0,4 1,4
8–12 anni -2 -1,6 -1 -0,3 0,8
13–17 anni -2,8 -2,8 -1,7 -0,9 0,3
Il coefficiente va aggiunto ( o sottratto) al punteggio grezzo del MMSE per ottenere il punteggio aggiustato

Disturbi delle Condotte Sociali:
la Prevenzione del Medico di Medicina Generale

Bernardo Spazzapan
Psichiatra,
Responsabile Dipartimento per le Dipendenze
dell’A.S.S. n.2 “Isontina”di Gorizia
Tel. 0481 592782 Fax 0481 592731 E.Mail bspazza@tin.it
P.S.N. approvato con DPR dd 23.7.98

• Promozione comportamenti favorenti la salute;
• Contrasto delle principali patologie sociali;
• Tutela dei soggetti più deboli in stato di bisogno socio-sanitario

Rivalutazione del Medico di Medicina Generale

• Medicina Primaria: setting ideale per la Prevenzione Primaria delle Dipendenze Patologiche
• Dipendenze Patologiche: sottostimate dal MMG

Intervento Breve (“Brief intervention”) per le Dipendenze Patologiche, del MMG

• Breve durata (15% dei ricoveri ospedalieri per patologie alcoliche;
• > 5% delle Pensioni di Invalidità concesse per PPAC;
• 25,000 di decessi/annui per PPAC;
• 2-4% dei costi per interventi sanitari e per la perdita della produttività legati all’alcolismo.

Costi Economici dell’Alcoldipendenza

Limiti del consumo alcolico moderato
• Secondo l’OMS: Quantitativi non >3 Unità Alcoliche/die per l’uomo, 2 per la donna;

• Secondo il NIAAA dell’USA:
14 Unità Alcoliche/settimanali per l’uomo, 7 per la donna.

Tipologia dei Bevitori

Anamnesi remota, fisica, biochimica:
Sintomi e/o segni clinici comuni dell’Alcoldipendenza

Indicatori psicologici comuni dell’Alcoldipendenza
• Alterazioni delle funzioni cognitive;
• Disturbi del sonno;
• Sintomatologia ansioso-depressiva;
• Pensiero confuso;
• Problemi relazionali.
Indicatori sociali comuni dell’Alcoldipendenza
• Problemi di lavoro;
• Problemi finanziari;
• Problemi familiari (conflittualità familiari, separazioni, divorzi, allontanamento dei figli);
• Reati.

Complicanze Fisiche dell’Alcoldipendenza
• Patologie del Cavo Orale;
• Patologie dell’Esofago;
• Patologie dell’Apparato Gastro-Intestinale;
• Patologie Epatiche;
• Patologie dell’Apparato Cardio-Vascolare;
• Patologie Muscolari;
• Patologie del Pancreas;
• Patologie della Pelle;
• Patologie del Sistema Nervoso.

Complicanze Fisiche dell’Alcoldipendenza
• Patologie del Cavo Orale;
• Patologie dell’Esofago;
• Patologie dell’Apparato Gastro-Intestinale;
• Patologie Epatiche;
• Patologie dell’Apparato Cardio-Vascolare;
• Patologie Muscolari;
• Patologie del Pancreas;
• Patologie della Pelle;
• Patologie del Sistema Nervoso.

Strumenti di Screening Primari per l’Alcoldipendenza

Indice del Consumo Alcolico
“Quanto beve?
Quanto spesso?”
Questionario Cage
(Mayfield et al., ’74)
Negli ultimi mesi,
Ha mai pensato di dover bere meno alcolici?
Si è mai svegliato con la voglia di bere qualcosa di alcolico?
Qualcuno le ha mai detto più volte che dovrebbe bere meno alcolici?
Si è sentito a disagio o in colpa con sé stesso perché beveva troppo?
Markers Ematologici
gGT, ASAT/ALAT, MCV, CDT

Trattamento in Regime di Ricovero Ospedaliero

• Patologie internistiche
• Moderata o severa Sindrome Astinenziale:
• Encefalopatia di Wernicke;
• Delirium Tremens;
• Allucinosi Acuta

Trattamenti terapeutici a l.t. per l’Alcoldipendenza
• Trattamento Multidisciplinare Gruppale (coordinato da: psichiatri, educatori professionali, assistenti sociali, psicologi, operatori di medicine non convenzionali; con frequenza quotidiana per 2 m, mensile per 6 m.).
• Trattamento Riabilitativo delle Associazioni del Privato Sociale (A.C.A.T., A.A.; con frequenza settimanale per una media di 5 a.)

Trattamenti terapeutici individualizzati
per soggetti alcoldipendenti
• Alcolisti con doppia diagnosi (67% per i Disturbi di Asse I e tra l’11-81% per i Disturbi di Asse II del DSM-IV);
• Alcolisti con problemi di demenza precoce;
• Alcolisti con problemi legali (in regime sostitutivo della pena);
• Alcolisti con storia di TX.

Trattamenti Terapeutici per soggetti segnalati per guida in stato di ebbrezza alcolica
• Visita e monitoraggio psichiatrici;

• Frequenza Corso Informativo “Alcol e Guida” (con frequenza gruppale bimensile per 1 mese);

• Trattamenti socio-riabilitativi, psicofarmacologici, psicoterapeutici.
Studio sulla popolazione con sospensione della patente di guida
Campione di N384 soggetti:
• 16% con anamnesi familiare positiva per alcolismo;
• 23% con positività dei marcatori ematologici primari per alcolismo;
• 20% con cage-test positivo;
• 36% con dichiarazione di consumi alcolici moderati (10-30 gr.etanolo/die)

Progetto di Prevenzione delle Malattie Alcolcorrelate in collaborazione con i MMG
• Periodo sperimentale: 1996-1999;
• N° MMG coinvolti: 13 del Basso Isontino;
• N° soggetti Campione: 763 assistiti;
• Metodologia: Questionario sulle abitudini di vita della popolaz. auto-somministrato; analisi cliniche (MCV,GGT, SGOT, SGPT, Glicemia, Colesterolemia) in esenzione ticket

Sintesi Clinica Alcologica della Popolazione
• 60% (N458) con consumi alcolici;
• 36% (N162) con consumi tra i 30->80 gr./die;
• 3% (N15) con problemi di Alcoldipendenza;
• 4% (N19) con probabili problemi di alcoldipendenza;
• 12% (N57) con abusi alcolici.

Gioco d’Azzardo: dati epidemiologici
• USA: 1.4-2.8% della popolazione con problemi di GAPat (periodo di 1 a.) ; 2.8-5.1% con attività di gioco protratta nel corso della vita;
• ITALIA: 2.6% della popolazione con problemi di GAPat (Giocatori accaniti: maschi, età 25-34a., residenti regioni meridionali)

Alcuni Dati Economici Sociali Internazionali
• USA: stimati introiti dai tavoli verdi virtuali per 10 miliardi di dollari per il 2002;
• INGHILTERRA: 65% della popolazione dedita all’attività di gioco (’99);
• AUSTRALIA: Sidney spende per attività di gioco somme pari al 50% dello stanziamento naz. er la difesa;
• SPAGNA: 33miliardi di lire spesi per le lotterie govenative (’87);
• CECOSLOVACCHIA: luogo al mondo con il rapporto più alto casinò pro capite: 1/210,000 persone.

Le nuove tendenze : il gioco virtuale
• Giochi da casinò (Virtual vegas, Real Casinò);
• Ricevitorie virtuali (Totoservice: totocalcio, totogol, lotto, totip ect.);
• Giochi tipo clicca e vinci (abbinati alla vendita di ogni genere di prodotti);
• Giochi in borsa virtuale (The Fantasy Stock Market Contest).

“NEW ADDICTION”
• GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO;
• VIDEO GAMES;
• JOY RIDING (CORSE IN MACCHINA SPERICOLATE);
• DCA;
• SEXUAL ADDICTION;
• WORK ADDICTION;
• TELEVISION ADDICTION;
• ALTERNATING ADDICTION (DIPENDENZE MULTIPLE IN SUCCESSIONE).

GAPat e Disturbo del Controllo degli Impulsi
• Impulso riduce la tensione provocata dal desiderio suscitato dall’idea o dalla situazione stimolante (un invito al gioco);
• Sollievo e/o appagamento dati dal compimento del gesto – fastidio e/o tensione nel caso di mancato soddisfacimento del desiderio;
• Sensi di colpa, sensi di autodenigrazione e di autosvalutazione post scarica degli impulsi.

Tipologia dei Giocatori d’Azzardo
di Custer R.L.
• Giocatori professionisti
• Giocatori antisociali
• Giocatori sociali occasionali
• Giocatori sociali seri
• Giocatori per fuga e per alleviamento (aiuto)
• Giocatori compulsivi

TIPOLOGIA DEI GAMBLERS
• Giocatori in azione (ricerca di eccitazione, euforia);
• Giocatori per fuga (compensazione di sensazioni di vuoto, di solitudine, di disforia);
• Giocatori ossessivo-compulsivi (connotazioni egodistoniche del gioco)
FASI PROGNOSTICHE DEL GAPat (Custer R.L)
• FASE DELLA VINCITA
• FASE DELLA PERDITA
• FASE DELLA DISPERAZIONE
• FASE DELLA RESA

Criteri e Strumenti Diagnostici del GAPat
• GAPat incluso nel DSM-III, dall’APA, nel 1980

• DSM-IV: diagnosi confermata con almeno 5 affermazioni positive

• SOGS (South Oaks Gambling screen): “giocatore patologico” con 5 punti ; “giocatore problematico” con 3-4 punti.
Doppia Diagnosi del GAPat
GAPat
Associato

• A Disturbi di Asse I (Disturbi dell’Umore, Disturbo da Deficit dell’Attenzione con Iperattività, Disturbi correlati a sostanze);

• A Disturbi di Asse II (Disturbi di Personalità: antisociale, narcisistico, borderline).
“Comorbidità psicopatologica
del GAPat ”
Trattamenti Riabilitativi del GAPat
• Approccio Biopsicosociale: Interventi terapeutici di tipo psicoeducativo, psicoterapico individuale, familiare, gruppale e di tipo farmacologico (Clomipramina e i Farmaci SSRI)

• Approccio terapeutico cognitivo-comportamentale: (Toneatto T. et al. ’90, Ladoucer R. et al. ’94, Sylvain C. et al. ’97 ect.);

• Gestione finanziaria con la supervisione di un Tutor, incaricata di amministrare il denaro per conto dell’ammalato
Un Caso con GAPat
Paz. donna di 48 a.
• Anamnesi familiare positiva per problemi depressivi (padre), abuso alcolici (madre), tendenze antisociali di personalità del coniuge;
• Anamnesi professionale/sociale: impiegata c/o il Comune di res.; appropriazione indebita denaro casse comunali;
• Anamnesi psicopatologica: positiva al SOGS, trattamento ACAT, un tentativo suicidario 3 a. fa, trattamenti psichiatrici pregressi al CIM di Monfalcone.
Sintesi Clinica della pz.
• Diagnosi positiva per GAPat
• Giocatore compulsivo (Custer R. L.)
• Giocatore per fuga (per alleviare sensazioni di vuoto, solitudine, disforia)
• Con comorbidità dei Disturbi dell’Asse I del DSM
• Con un rapporto con il gioco di self/medication con oggetti esterni (gioco, alcol)
• Con storia positiva per tentativi suicidari
• Con richiesta terapeutica nella fase della resa
Tabagismo: Dati Epidemiologici (Fonte ISPO)
• ITALIA: fuma il 38% degli uomini e il 26% delle donne
• ETA’ Media: 20-39 a.
• PREVALENZA GEOGRAFICA: centro-sud
• CLASSE SOCIALE: medio-bassa
• COSTO SANITARIO ANNUALE: 16mila miliardi; COSTO SOCIALE: 56mila miliardi.

Morbilità e Mortalità Tabagica
• Fumo responsabile del 15-20% di tutte le morti (1 persona su 6);
• Causa il 90% delle morti per carcinoma polmonare, il 35% di tutti i tumori, il 75% delle morti per bronchite cronica, il 25% delle morti per infarto cardiaco;
• richiede un N° di Ricoveri Ospedalieri 10 volte superiore a quello riferito agli incidenti stradali;
• le invalidità da fumo (enfisema, turbe circolatorie ect.) non sono state ancora quantificate.

Effetti Nicotinici sul S.N.C.
• Rinforzo motivazionale degli effetti stessi;
• Elevazione del tono dell’umore;
• Arousal;
• Effetti psicostimolanti;
• Aumento dell’efficacia dei processi dell’ apprendimento e della memoria.
Fattori di pericolosità del Tabacco
(Rapporto Iserm-CNRS Sanità Francese, ‘98)
• Iperattivazione Dopaminergica +
• Causa d’ipersensibilità alla Dopamina ?
• Attivazione del Sistema Oppioide 
• Dipendenza Fisica Forte
• Dipendenza Psichica Molto Forte
• Neurotossicità 0
• Tossicità Generale Molto Forte (Cancro)
• Pericolosità Sociale 0
Criteri Diagnostici
della Dipendenza Nicotinica
• DSM-IV :3 risposte affermative della lista comprensiva di segni/sintomi di abuso nicotinico;

• TEST di FAGERSTRÖM (4 p. Dipendenza lieve, 5-6 p. media, 7 forte)
Sintomi Astinenziali Nicotinici
• Sudorazione o aumento della frequenza arteriosa del polso;
• Aumento del tremore alle mani;
• Insonnia;
• Nausea o vomito;
• Agitazione fisica;
• Ansiet
• Transitorie allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive;
• Segni del grande male.

Fattori prognostici sfavorevoli
• SESSO FEMMINILE: le donne hanno maggiori difficoltà a mantenere l’astinenza a l.t.;
• DEPRESSIONE: incide negativamente sull’efficacia terapeutica;
• DIPENDENZA DA OPPIACEI: estremamente alta la prevalenza di tabagisti;
• DIPENDENZA ALCOLICA: il 75% degli Alcolisti fuma
Trattamenti di Disassuefazione Tabagica
• Terapia sostitutiva con nicotina (gomma da masticare, cerotto per via transdermica);
• Bupropione (inibitore uptake dopamina e noradrenalina);
• Ansiolitici e Antidepressivi;
• Clonidina (favorisce il mantenimento dell’astinenza da fumo);
• Terapie di Gruppo;
• Ipnosi;
• Terapie della Medicina Complementare (Agopuntura)
Interventi del Servizio Specialistico
• Programmi di Consulenza Medica e Psicologica;

• Programmi Terapeutici Gruppali (con frequenza di 4 serate consecutive ed 1 incontro settimanale per 2 m. ca.);

• Interventi di Prevenzione in collaborazione con l’ORL.
Piano di Cessazione del Fumo
ANALISI:
• Tendenze personologiche del pz. (ansia, depressione, difficoltà controllo impulsi, livello di stima personale, presenza di altre dipendenze ect.);
• Storia Tabagica (età e modalità d’esordio, durata della patologia);
• Familiarità (legittimazione uso fumo nelle famiglie di rif.);
• Componenti Psicologiche (Stati di Cambiamento, Bilancia Decisionale -effetti psicologici positivi, negativi- di Prochaska, DiClemente)
• Componenti Sociali (contesi, situazioni connesse con l’uso del fumo e non).
La Prevenzione Tabagica del MMG
• Interventi di Screening Opportunistico (Intervento Breve per tutti i Fumatori);

• Interventi di Screening Specifici (adulti con storia di tabagismo, adulti con problemi fumo-correlati, donne in gravidanza, teenagers).

• Interventi Terapeutici di Disassuefazione

Iniziative di Prevenzione Nazionali
• Coalizione Italiana contro il Fumo: Sezione Milanese, V. Venezian 1 Tel. 02 2663481

• Mainling-List “Non Fumatori”: Scambio di opinioni tra operatori sanitari via E.Mail Massimo.Dangeli@tin.it

• Osservatorio sul Tabacco: Centro studi realizzato dal Registro Tumori Lombardia con la Lega Italiana per la Lotta contro i tumori di Varese e di Milano e l’A.S.S. n.14 di Varese; (E.Mail Tabacco@Istitutotumori.mi.it)

• Medici e Tabacco: lavoro pubblicato dalla FNOMCeO

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Ostacolando MAINEX si fa Carriera, mi aspetto una prossima promozione per chi ha impedito la relazione scientifica di Tolmezzo. ...

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A fronte di una crescente domanda di “benessere” non c’è un adeguamento della medicina inteso come apparato concettuale, come sistema epistemico, come capacità cognitiva, c’è una risposta “sanitaria” pur importante in termini di mezzi terapeutici, diagnostici e di trattamenti i più vari, ma gestita in modo economicistico (culto dell’efficienza, del risparmio, del controllo, della misurazione) e con modalità tradizionali. (Ivan Cavicchi) ...

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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

Il modello sanitario che immagino nel territorio è quella di un medico di base in grado di gestire le patologie croniche e la prevenzione organizzando gli ambulatori in modo che un giorno vengano visti i diabetici, un giorno gli ipertesi, un giorno quelli con Scompenso cardiaco, un giorno gli obesi a cui elaborare una dieta equilibrata e bilanciata secondo le raccomandazioni dell’Istituto nazionale della nutrizione, un giorno quelli con BPCO, un giorno i problemi della donna (menopausa e irregolarità mestruali).

Come per l'ipertensione , anche il modulo delle patologie della pre e post menopausa adotta lo stesso metodo dei Sistemi esperti. Analogamente anche le altre patologie croniche sono state organizzate allo stesso modo e possono essere fruibili dai medici di base per realizzare un nuovo modello di assistenza sanitaria diverso dall'attuale.
Mainex garantisce il raggiungimento degli obiettivi che quasi 20 anni di ECM (educazione continua in medicina) non ha raggiunto.
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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

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