Tiroide

Patologia Tiroidea
La patologia tiroidea è difficile nella pratica del medico di famiglia perchè i sintomi iniziali di tireopatie sono molto generici L’Ipertiroidismo nei pazienti anziani può manifestarsi solo con segni cardiovascolari, fibrillazione atriale e tachicardia, o un inspiegabile calo ponderale L’ipotiroidismo può iniziare con segni vaghi quali la stipsi e sonnolenza LINEE GUIDA per la richiesta delle prove di funzionalità tiroidea sono: **per il sospetto di Ipotiroidismo : TSH +  T_4  =  TSH T_4 **per il sospetto di Ipertiroidismo: TSH +  T_3  =  TSH T_3
IPOTIROIDISMO LIEVE O SUBCLINICO La combinazione dell’aumento del TSH ed un valore normale della T4 definisce l’ipotiroidismo subclinico, sempre che siano state escluse altre cause (anticorpi murini, insuff. surrenalica non trattata e convalescenza in seguito a patologia severa). L’incidenza dell’ipotiroidismo subclinico è del 10-20 % nella popolazione di età superiore ai 65 anni. Quando la concentrazione serica di TSH raggiunge valori superiori ai 10 μU/ml si osserva un significativo aumento delle LDL: in queste circostanze la terapia con ormone tiroideo abbassa le LDL mediamente di 14 mg/dl, corrispondente ad una riduzione del rischio cardiovascolare del 28 %. I pazienti che, invece, hanno un TSH compreso tra 5 e 10, asintomatici, anziani, anticorpi negativi e con concomitante patologia cardiaca, vanno semplicemente tenuti sotto osservazione senza alcuna terapia.
IPOTIROIDISMO: Segni e Sintomi:stipsi, ntolleranza al freddo, sonnolenza, rallentamento psichico , raucedine, gonfiore della faccia e alopecia Esame obiettivo: bradicardia sinusale, rallentamento dei riflessi (la contrazione muscolare è normale ma il rilasciamento è lento) pelle fredda e secca, obesità, gozzo
TABELLA DELLE DIFFERENTI MANIFESTAZIONI CLINICHE NELLE TIREOPATIE
  IPOTIROIDISMO  IPERTIROIDISMO
Sintomi generali sonnolenza,cute secca,voce rauca debolezza,mani sudate
Sintomi psichiatrici depressione demenza, psicosi ansia irritabilità ipercinesi,psicosi
Sintomi muscolosche mialgie versamenti articolari debolezza muscolare
Sintomi cutanei pelle secca e fredda pelle calda sudata, soffice
Sintomi cardiovascolari ischemia bradicardia iperlipidemia tachicardia F.A. Ipert.sistolica
Sintomi endocrini galattorrea gozzo sterilità gozzo ginecomastia
Sintomi ginecologici irregolarità mestruali menorragia oligomenorea
Sintomi neurologici neuropatie, s.d.tunnel carpale atassia paralisi periodiche tremori
Sintomi ematologici anemia  
Emergenze coma da mixedema  ipoventilazione dopo(anestesia) crisi tiroidee
altro diminuzione della libido diminuzione della libido, segni oculariincanutimento precoce
     
PRINCIPI DI TRATTAMENTO: prima di iniziare terapia con tiroxina escludere l’iposurrenalismo e l’ischemia miocardica (rischio infarto se l’ inizio è rapido) terapia sostitutiva: EUTIROX 100 – 150 mg al giorno in unica somministrazione; la terapia deve iniziare con basse dosi nei soggetti anziani e con cardiopatie.evitare il sovradosaggio (Monitorare nel primo periodo T_4 e TSH ogni mese.Una volta raggiunto l’eutiroidismo il monitoraggio può essere meno frequente (2 0 3 mesi). Quando vi è stabilità funzionale il controllo può avvenire ogni 2 o 3 anni
IPERTIROIDISMO
Quadro clinico: scariche di feci liquide, intolleranza al caldo, sudorazione delle mani, debolezza muscolare perdita di peso nonostante l’appetito possa essere normale o aumentato, ansia, palpitazioni Esame obiettivo: il paziente è agitato e irrequieto , le mani sono calde e sudate, vi è presenza di fini tremori vi è gozzo , vi è miopatia prossimale Segni oculari: retrazione delle palpebre(si vede una piccola area di sclera al di sopra dell’iride) Esoftalmo oftalmoplegia Indagini: T_4 AUMENTATO TSH DIMINUITO  Scintigrafia Tiroidea: Quando si riscontra una captazione uniformemente aumentata ———>             malattia di Basedow Quando la captazione è aumentata in modo irregolare —————->              gozzo tossico multinodulare Quando la captazione è scarsa o nessuna —————————–>               tiroidite di de Quervain
Terapia: **Iodio radioattivo **farmaci antitiroidei: metimazolo Tapazole (Propiltiuracile) **Farmaci integrativi:betabloccanti, liquido di Lugol (iodio) utilizzato prima degli interventi chirurgici **Chirurgia:tiroidectomia subtotale,tiroidectomia totale
Linee guida nella terapia dell’ipertiroidismo: **Pazienti giovani con gozzo di piccole dimensioni e csi lievi :terapia della durata di 18 mesi con TAPAZOLE **Pazienti anziani con gozzo di piccole dimensioni ,come sopra,oppure iodio radioattivo(quando eutiroideo) **pazienti con gozzo di grandi dimensioni o casi di media gravità o gravi somministrare farmaci antitiroidei fino a     raggiungere l’eutiroidismo , quindi procedere all’intervento chirurgico
Crisi Tiroidee: ansia grave, debolezza, iperpiressia, tachicardia, (>150 pulsazioni al minuto) insuff.cardiaca e aritmie di solito la crisi viene scatenata da interventi di piccola chirurgia in paziente in cui l’ipertiroidismo non era  mai stato diagnosticato. terapia : soluzione fisiologica e cortisone per fleboclisi e ricovero
 
 
 

 


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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

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