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Interazioni

LE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

Gli anticoagulanti orali presentano tre caratteristiche che favoriscono la comparsa di pericolose interazioni con altri farmaci:

1) elevato legame con le proteine;

2) metabolismo dipendente dal citocromo P450,

3) stretto intervallo terapeutico.

La maggior parte delle segnalazioni sull’interazione con anticoagulanti orali è basata su singoli episodi dove, spesso, l’interazione è farmacologicamente plausibile, ma non necessariamente provata. Questo spiega l’elevato numero di farmaci (tra i 100 e i 250 a seconda dei testi) considerati capaci d’interazione. In letteratura vi sono anche numerose osservazioni basate su volontari sani, non necessariamente applicabili in modo diretto a soggetti malati. Vi sono inoltre segnalazioni tra loro contraddittorie.

Per questo motivo, sembra opportuno dividere i farmaci a seconda che l’interazione sia (Tabella 8):

1) altamente probabile,

2) probabile,

3) possibile,

4) dubbia.

Elenco di farmaci potenzialmente capaci di AUMENTARE

 

  1. meclofenamico effetto variabile, generalmente di scarsa rilevanza: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza; il farmaco può inoltre avere effetti gastrolesivi

acido nalidixico            effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

ALLOPURINOLO     effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

bezafibrato       effetto variabile, è comunque consigliato di ridurre la dose di 1/3

disopiramide    effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

fenofibrato       effetto variabile, è comunque consigliato di ridurre la dose di 1/3

5’-fluoruracile  effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

ifosfamide        effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

levamisolo        effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

metolazone       effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

norfloxacina     effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

ofloxacina        effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

pefloxacina       effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

salicilati topici   effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

sulindac            effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

tolmetin            effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

 

Elenco di farmaci potenzialmente capaci di DIMINUIRE

 

EFFETTO ALTAMENTE PROBABILE

barbiturici         colestiramina    rifampicina

carbamazepina griseofulvina     sucralfato

clordiazepossido          nafcillina

EFFETTO  PROBABILE

dicloxacillina

fenitoina           solo per acenocumarolo (che aumenta i livelli di fenitoina);

per warfarin l’effetto anticoagulante è aumentato

EFFETTO  POSSIBILE

anticoncezionali orali    (solo per acenocumarolo; per warfarin l’effetto sarebbe aumentato)

azatioprina

ciclosporina

etretinato

trazodone

Elenco di farmaci potenzialmente capaci di AUMENTARE l’effetto anticoagulante con EFFETTO ALTAMENTE PROBABILE

 

ALCOL           (se concomitante patologia epatica):oltre all’interazione può essere difficile stabilizzare i valori di INR a causa delle fluttuazioni dei suoi valori

AMIODARONE         ridurre di 1/3-2/3 la dose di Warfarin e di 1/4-1/2 quella di acenocumarolo. L’interazione si instaura lentamente e può perdurare per alcune  settimane dopo la sospensione dell’amiodarone

benziodarone   ridurre di 1/4-1/2 la dose di warfarin e di 1/2 quella di acenocumarolo

cimetidina         effetto variabile: monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

CLOFIBRATO           effetto variabile, è comunque consigliato ridurre inizialmente la dose di 1/3

cotrimoxazolo  ridurre il dosaggio: utilizzare il farmaco solo se indispensabile

eritromicina      effetto variabile e non prevedibile: monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

fluconazolo       effetto variabile: monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

FENILBUTAZONE    evitare l’associazione

isoniazide         effetto variabile:monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

METRONIDAZOLO  evitare l’associazione se possibile; se necessaria ridurre il dosaggio di anticoagulanti di circa 1/3-1/2

miconazolo       ridurre la dose di 1/2 (non segnalate interazioni significative per uso cutaneo)

omeprazolo      interazione in genere modesta: monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

paracetamolo   effetto dose dipendente. Secondo un recente studio è una delle cause più frequenti di riscontro di INR >6 quando utilizzato a d alti dosaggi per più giorni; scarse modificazioni dell’INR a basse dosi

piroxicam         oltre all’interazione il farmaco può favorire le emorragie per effetto sull’aggregazione piastrinica e per gastrolesività: evitare l’associazione

propafenone     monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

propranololo    effetto variabile: utilizzare altri -bloccanti

sulfinpirazone   ridurre la dose di warfarin di 1/2 e di 1/4 quella di acenocumarolo: se possibile evitare l’associazione

 

Elenco di farmaci potenzialmente capaci di AUMENTARE  l’effetto anticoagulante con EFFETTO PROBABILE

anabolizzanti steroidei   l’interazione si manifesta generalmente già dai primi giorni:ridurre la dose di 1/2

aspirina            oltre all’interazione il farmaco può favorire le emorragie per effetto sull’aggregazione piastrinica e per gastrolesività:evitare l’associazione se non per motivi eccezionali

chinidina           effetto variabile:monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

ciprofloxacina   effetto variabile:monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

dextropropoxifene        effetto variabile:monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

disulfiram         effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza (in alcuni pazienti è stata segnalata la comparsa di alitosi:odore di uova marce)

fenitoina           effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza (effetto segnalato solo per warfarin,non per acenocumarolo)

itraconazolo     effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

oxametacina     effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

paracetamolo   effetto variabile,generalmente non rilevante se a basse dosi e per periodi brevi:monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza

pravastatina      effetto variabile,generalmente di scarsa rilevanza: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

simvastatina      effetto variabile,generalmente di scarsa rilevanza: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

tamoxifene       ridurre la dose di 1/2 – 2/3

tetracicline        effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

vaccino antinfluenzale   effetto variabile: avvertire il paziente circa la possibile comparsa di emorragie ed istruirlo adeguatamente

 

Elenco di farmaci potenzialmente capaci di AUMENTARE l’effetto anticoagulante con EFFETTO POSSIBILE

 

  1. meclofenamico effetto variabile, generalmente di scarsa rilevanza: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza; il farmaco può inoltre avere effetti gastrolesivi

acido nalidixico            effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

ALLOPURINOLO     effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

bezafibrato       effetto variabile, è comunque consigliato di ridurre la dose di 1/3

disopiramide    effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

fenofibrato       effetto variabile, è comunque consigliato di ridurre la dose di 1/3

5’-fluoruracile  effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

ifosfamide        effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

levamisolo        effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

metolazone       effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

norfloxacina     effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

ofloxacina        effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

pefloxacina       effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

salicilati topici   effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

sulindac            effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

tolmetin            effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

 

Elenco di farmaci potenzialmente capaci di AUMENTARE l’effetto anticoagulante con EFFETTO DUBBIO

 

anticocezionali orali      effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza (per warfarin; per acenocumarolo possibili riduzione dell’effetto anticoagulante)

cefamandolo    effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza (il rischio è maggiore in soggetti con carenza alimentare di vitamina K,malassorbimento o insufficienza renale)

cefazolina         effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza (il rischio è maggiore in soggetti con carenza alimentare di vitamina K,malassorbimento o insufficienza renale)

cefoperazone   effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza (il rischio è maggiore in soggetti con carenza alimentare di vitamina K,malassorbimento o insufficienza renale)

cefalotina         effetto variabile:monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza (il rischio è maggiore in soggetti con carenza alimentare di vitamina K,malassorbimento o insufficienza renale)

eparina evitare l’associazione se non per motivi eccezionali

fluvastatina       effetto variabile,generalmente di scarsa rilevanza: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza

gemfibrozil       effetto variabile,è comunque consigliato di ridurre la dose di 1/3

indometacina    oltre all’interazione il farmaco può favorire le emorragie per effetto sull’aggregazione piastrinica e per gastrolesività:evitare l’associazione

macrolidi          (eclusa eritromicina che presenta interazione altamente probabile):interazione molto rara di scarso significato clinico

spironolattone  interazione molto rara di scarso significato clinico

sulfisoxazolo     interazione molto rara di scarso significato clinico


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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
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Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
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