Inizio TAO

Inizio della TAO:dose di induzione, orario, e modalità di assunzione

La TAO può essere cominciata con una dose di mantenimento (p. es. 5 mg di warfarina) o con una moderata dose di carico, che sia approssimativamente il doppio della dose media di mantenimento. Se la necessità di iniziare la TAO non è urgente (p. es. fibrillazione atriale cronica stabile), il trattamento può essere iniziato con una dose di 5 mg al giorno di warfarina; questo dosaggio consente il raggiungimento di una anticoagulazione stabile in 5-7 giorni.e quindi il primo controllo dell’INR può essere programmato il 5° giorno. Nel caso il paziente sia molto anziano o, comunque, a rischio emorragico, può essere prudente iniziare con dosaggi anche più bassi (1,25 o 2,5 mg) in assenza di urgenza. In questa situazione è opportuno ricordare che in quinta giornata il livello stabile di anticoagulazione potrebbe non essere ancora raggiunto. Nel caso quindi si sia lievemente al di sotto del range desiderato può essere opportuno non modificare la dose di farmaco, ma ripetere il controllo dopo 3- 4 giorni. Al contrario, se si è ai limiti superiori o lievemente oltre il livello desiderato, si può considerare una riduzione del dosaggio ed un controllo a 5-6 giorni. Se l’effetto antitrombotico è più urgente (p. es. cardiopatie ad alto rischio di embolizzazione), la warfarina può essere iniziata al dosaggio di 10 mg al giorno per i primi due giorni e di 5 mg nei due giorni successivi, con controllo dell’INR dopo 4 giorni e poi ogni 4-7 giorni fino a raggiungere e mantenere un valore nel range terapeutico. L’assunzione va effettuata in unica somministrazione, sempre alla stessa ora del giorno, possibilmente lontano dai pasti nelpomeriggio o alla sera, possibilmente in un’orario che consenta di modificare il dosaggio quando venga comunicato il risultato del controllo dell’INR.

 Farmaci anticoagulanti

I derivati dicumarolici dotati di attività anticoagulante disponibili al momento in Italia sono:

  1. a) warfarina sodica [3-(a-acetonilbenzil)- 4-idrossicumarina], (COUMADIN® C r i n o s Industria Farmacobiologica SpA, Como, compresse da 5 mg);
  2. b) b) acenocumarolo [3-(a- a c e t o n i l – p – n i t r o b e n z i l ) – 4 – i d r o s s i c umarina], [SINTROM® Ciba-Geigy SpA, Saronno (VA)], compresse da 4 mg e, dal giugno 1995, compresse da 1 mg.

Entrambi sono rapidamente assorbiti nel tratto gastrointestinale  raggiungono il picco di concentrazione plasmatica in 90 minuti, circolando legati all’albumina. Si concentrano nel fegato, ove vengono metabolizzati seguendo vie differenti e vengono  escreti con la bile o con le urine.

I due farmaci (al di là delle diverse preparazioni farmaceutiche, 5 mg, 1 e 4 mg) si differenziano essenzialmente per la diversa emivita biologica.

La warfarina è prodotta come miscela racemica di due isomeri ottici, levo- e destrogiro. Entrambe le forme sono rapidamente assorbite, ma sono dotate di emivita plasmatica abbastanza diversa, 46 ore per l’isomero destrogiro, 32 ore per l’isomero levogiro, farmacologicamente più potente. L’acenocumarolo, invece, presenta una emivita valutata in circa 12 ore, decisamente più breve di ciascuna delle forme della warfarina. È stato dimostrato che tale caratteristica determina una fluttuazione dei livelli plasmatici del Fattore VII nel corso dell’assunzione di acenocumarolo somministrato ogni 24ore.

Sulla base di tali peculiarità (farmacologiche e di formulazione) è possibile esprimere un criterio che informi la scelta dell’anticoagulante orale: la warfarina per la sua emivita più lunga ha un effetto più stabile sull’inibizione della sintesi dei fattori Vitamina K-dipendenti ed è il farmaco di prima scelta nei trattamenti di lunga durata con una unica somministrazione quotidiana. L’acenocumarolo invece presenta il vantaggio di una reversibilità dell’effetto anticoagulante teoricamente più rapida, che può risultare utile in caso di emorragia da sovradosaggio, e dall’altra della disponibilità in diverse preparazioni commerciali. La preparazione da 1 mg può aumentare la compliance dei pazienti che presentino difficoltà nella manipolazione del farmaco in frazioni di compressa (anziani, disabili, nonvedenti ecc.).

QUANDO IL PAZIENTE DOMANDA: I CASI PARTICOLARI

Gli interventi chirurgici e le manovre invasive in corso di TAO Tutti gli interventi chirurgici e le manovre invasive che si rendano necessarie nei pazienti in TAO richiedono una valutazione specifica, in genere collegiale, per stabilire:

1) il potenziale rischio di eventi tromboembolici qualora la TAO venisse ridotta o sospesa;

2) il rischio emorragico specifico di ciascun intervento o manovra, soprattutto in relazione all’entità del trauma e alla possibilità di adottare idonee misure emostatiche locali.

Schematicamente si possono prefigurare due possibilità.

  1. A) Continuare la TAO Ciò è possibile per situazioni a basso rischio emorragico con trauma dei tessuti superficiali sui quali possono essere attuate misure emostatiche locali (pressione, antifibrinolitici, colla di fibrina):
  • punture e cateterismi di vene ed arterie superficiali (anche p. e.s arteria femorale per Seldinger);
  • punture sternali;
  • biopsie cutanee, piccola chirurgia dermatologica, biopsie di mucose facilmente accessibili ed esplorabili (cavo orale, vagina), piccola chirurgia oculistica;
  • esami endoscopici senza manovre chirurgiche;
  • estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e di incisioni chirurgiche; in questi casi risultano utili gli emostatici locali, la sutura dei bordi alveolari e l’applicazione di sciacqui orali con soluzioni di ac. tranexamico al 5%, 4-5 minuti ogni 6 ore per 5-6 giorni. Qualora si preveda un rischio emorragico più elevato (p. es. estrazioni dentarie multiple in presenza di infezioni) od il rischio tromboembolico non sia elevato (nella maggior parte dei pazienti, esclusi quelli con protesi valvolare cardiaca o trombosi endocavitarie cardiache) la TAO può essere temporaneamente modificata in modo da ridurre l’INR tra valori di 1,5 e 2. Nota: va ricordato che nei pazienti in TAO è consigliabile evitare,se possibile, le iniezioni intramuscolari per non correre il rischio di ematomi locali (soprattutto se il volume di iniezione è elevato).
  1. B) Sospendere momentaneamente la TAO Ciò è necessario quando si preveda un trauma di tessuti profondi, non facilmente accessibili a misure emostatiche locali:
  • chirurgia maggiore elettiva generale o specialistica; • punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi);
  • biopsie di tessuti profondi (fegato, rene, osso, anche TC o ecoguidate) o di mucose (gastroenteriche, respiratorie, genitali) non accessibili ad una ispezione diretta;
  • anestesie peridurali. Se non vi è urgenza la TAO va sospesa senza somministrare vitamina K. In tutto il periodo di sospensione della TAO, va istituita terapia eparinica per via sottocutanea a dosi profilattiche (5000 U.I. ogni 8-12 ore) o, nei pazienti ad alto rischio trombotico (protesi valvolare), a dosi individualizzate in modo da ottenere un allungamento del PTT pari a 1,5 il valore normale di controllo. In ogni caso la somministrazione che precede immediatamente l’intervento va omessa. La ripresa della TAO deve essere valutata caso per caso, in funzione del tempo necessario alla completa riparazione dei tessuti. Per gli interventi chirurgici urgenti è necessario neutralizzare al più presto la TAO somministrando 10-20 mg di vitamina K1 (Konakion) per via endovenosa lenta (15-30 minuti) e procedere all’intervento dopo che l’INR è sceso sotto 1,5 in genere dopo 12 ore. Per ripristinare immediatamente un normale meccanismo emostatico è necessario infondere concentrati del complesso protrombinico (500-1500 U); tale eventualità è però generalmente rara.. In caso di interventi chirurgici programmati o di cure odontoiatriche che possano comportare emorragie è sufficiente interrompere la terapia per 24 o 48 ore (a seconda dei risultati dell’ultimo prelievo) per ottenere valori di INR <2. In caso di interventi odontoiatrici che non comportino rischi di significative emorragie (otturazione, ablazione tartaro ecc.) non è necessario sospendere la terapia anticoagulante.

 


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