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Fibrillazione atriale Cr.

Fibrillazione Atriale Cronica nel paziente anziano:

Rischi e Benefici della Terapia Anticoagulante.
Circa 1 persona su 3 con FA va incontro a ictus cerebrale nel corso della vita
La FA rappresenta pertanto una grave minaccia per il cervello, anche in considerazione del fatto che gli ictus a essa associati sono di solito estesi, gravati da una elevata mortalità in fase acuta e con esiti spesso invalidanti.
La terapia Anticoagulante orale nei pazienti anziani con FA non valvolare riduce l’incidenza di ictus cerebrale e tromboembolie sistemiche dal 4,5% all’ 1,4%.
Nell’anziano, dal momento che il rischio tromboembolico connesso alla FA risulta particolarmente elevato, le indicazioni alla terapia anticoagulante orale sembrerebbero ovvie.
RISCHIO EMORRAGICO
Nella pratica esiste il timore che il rischio emorragico connesso alla terapia anticoagulante orale risulti significativamente maggiore negli anziani e questo rappresenta una remora importante per il trattamento.
Cause di Aumentato rischio emorragico della terapia anticoagulante nell’amziano:
1) Aumentato effetto anticoagulante del warfarin
2) Interazioni farmacologiche da farmaci associati (polifarmacoterapia)
3) Aumentata prevalenza di comormobilità (Insufficienza renale cronica, scompenso
cardiaco, neoplasie, malattie cerebrovascolari)
4) Deficienza di vit K nella dieta
5) Deficit visivi, cognitivi e di memoria
6) Rischio di cadute
7) Lesioni gastrointestinali occulte (ulcera peptica, diverticoli, angiodisplasia del
colon e neoplasie)
8) Angiopatia amiloide
Numerosi trials (ISCOAT) comunque hanno chiarito che l’emorragia cerebrale si verifica nei soggetti con un INR elevato ( 3–4,5).
L’intensità ottimale di scoagulazione nella FA, sufficientemente elevata per prevenire le embolie e abbastanza bassa per evitare eorragie maggiori, è quella corrispondente a un range di INR compreso tra 2.0 e 3.0
Correlazione con l’inizio del trattamento
Negli anziani l’incidenza di emorragie è più alta nei primi 90 giorni di trattamento:
ciò è correlato alla possibile slatentizzazione di lesioni misconosciute o occulte e allo scarso controllo della terapia anticoagulante all’inizio del trattamento.
Correlazione con patologie e terapie associate
Malattie croniche associate a emorragie correlata alla terapia anticoagulante orale sono rappresentate :
a)Insufficienza renale cronica
b)Insufficienza Epatica cronica
c)Scompenso cardiaco congestizio polifarmacoterapia
d)Malnutrizione
e) Patologie tiroidee e neoplasie
I possibili meccanismi dell’aumentato rischio comprendono alterazioni della funzionalità piastrinica nell’insufficienza renale, disfibrinogenemia, aumentata risposta degli anticoagulanti nella disfunzione epatica, alterazioni del volume di distribuzione, del legame proteico e dell’emivita plasmatica nell’ipoalbuminemia e malnutrizione.
Il rischio di emorragia da ulcera peptica in corso di terapia anticoagulante orale aumenta di 13 volte negli anziani in caso di assunzione di FANS.
Sottoutilizzo della terapia Anticoagulante orale nell’anziano.
Sulla base dei risultati dei trials clinici tradotti nelle linee guida dell’American College of Chest Physicians, una terapia anticoagulante orale (INR = 2–3) a lungo termine
deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti con FA e rischio elevato di Ictus cerebrale per la presenza di concomitanti fattori di rischio.
FATTORI FI RISCHIO
1) Pregresso TIA o Ictus cerebrale
2) Ipertensione arteriosa,
3) Scompenso cardiaco
4) Disfunzione ventricolare sinistra
5) Diabete Mellito

LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA PROFILASSI ANTITROMBOTICA NEI PAZIENTI CON F.A.
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Fascia d’età                                                                          Terapia
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Età < 65 anni
Assenza di fattori di rischio ASA o nessun trattamento
Presenza di fattori di rischio Warfarin (INR= 2-3)
Età 65–75 anni
Assenza di fattori di rischio Warfarin ( INR=2-3) o ASA
Presenza di fattori di rischio Warfarin (INR= 2-3)
Età >75 anni
Assenza di fattori di rischio Warfarin ( INR=2-3)
Presenza di fattori di rischio Warfarin (INR= 2-3)
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ASA = Acido acetilsalicilico INR= International Normalized Ratio
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Una bassa intensità di scoagulazione non protegge dal rischio di tromboembolie, come è stato recentemente dimostrato dagli studi SPAF III, MIWAF e AFASAK II nei quali il warfarin a basse dosi, associato o meno ad ASA, è risultato inefficace.
Per quanto riguarda gli anziani. L’ASA può costituire una profilassi sufficiente soltanto nei soggetti di età compresa tra 65 e 75 anni senza fattori di rischio maggiori. In quelli d’età >75 anni, anche in assenza di fatoeri di rischio maggiori, l’ASA non costitusce profilassi adeguata e la terapia anticoagulante sarebbe sempre indicata.
Nella pratica, però, la terapia anticoagulante orale è sicuramente sottoutilizzata nella popolazione generale dei pazienti con FA e in modo particolare nell’anziano.
POSSIBILI RACCOMANDAZIONI
Nella gestione di un paziente anziano, di età > 75, con FA cronica prima di iniziare la terapia anticoagulante orale è necessario prendere in considerazione ina serie di elementi :
1) l’opportunità di una cardioversione della FA che teoricamente eliminerebbe la
necesità di una terapia anticoagulante orale a lungo termine.
2) la stratifcazione del rischio embolico della FA nel singolo paziente
3) la valutazione dei fattori di rischio per complicanze emorragiche in corso di
terapia anticoagulante orale;
4) l’attuazione di un bilancio del rapporto rischi/beneficio di iniziare o meno una
terapia anticoagulante orale a lungo termine.

DECISIONE PER LA CARDIOVERSIONE
Esiste una certa riluttanza da parte del cardiologo a tentare il ripristino del ritmo sinusale nel pazienteanziano con FA, nella presunzione di una maggiore incidenza di complicanze e di una minore probabilità di successo.
In realtà gli studi che hanno esaminato i fattori clinici predittivi del successo della cardioversione forniscono dati contrastanti. Solo un studio ha dimostrato che l’età si associa a un successo più basso della cardioversione elettrica. Al contrario Carlsson et Al. in un ampio studio prospetico policentrico eseguito in 1152 pazienti consecutivi con FA (570 d’età <65 anni, 582 d’età > 65 anni) non hanno riscontrato differenze di successo della cardioversione tra giovani e anziani.
Stratificazione del rischio tromboembolico
La presenza di fattori di rischio tromboembolico in associazione alla FA dovrebbe rafforzare la decisione per la terapia anticoagulante orale.
I fattori clinici predittivi di rischio tromboembolico nella FA non valvolare sono rappresentati da età, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco recente, pregresso ictus e diabete mellito.
I fattori ecocardiografici predittivi di rischio embolico sono rappresentati dalla dilatazione atriale sx e dalla disfunzione ventricolare sx, rilevabili attraverso l’approccio transtoracico.
L’ecocardiografia transesofagea fornisce ulteriori marker di rischio embolico: trombosi auricolare sx, ecocontrasto spontaneo, disfunzione auricolare sinistra.
Identificazione dei fattori di rischio per complicanze emorragiche in corso di terapia anticoagulante orale
Controindicazioni relative e fattori di rischio per la terapia anticoagulante orale sono rappresentati da
1) Pregressa emorragia cerebrale
2) emorragia digestiva
3) alterazioni della coagulazione
4) uso di farmaci antinfiammatori non steroidei
5) demenza
6) anamnesi di frequenti cadute
Bilancio del rapporto rischio/beneficio della TAO
Se si decide di iniziare la terapia anticoagulante orale in un paziente molto anziano,
le condizioni necessarie che dovrebbero essere rispettate sono la possibiltà di assicurare una sorveglianza ottimale del trattamento e l’accurata selezione dei pazienti a basso rischio emorragico
Nella selezione dei pazienti da sottoporre a TAO è importante identificare le controindicazioni relativee i fattori di rischio emorragico, quali la pregressa emorragia cerebrale o gastrointestinale, coagulopatia, assunzione di FANS, storia di cadute e di demenza. ( sarebbe utile una attenta valutazione della capacità mentale prima di instaurare una TAO, si dovrebbe utilizzare uno specifico test psicometrico SPMSQ e/o MMSE ?)
Se la valutazionedel rapporto rischio/beneficio è sfavorevole per TAO, un compromesso ragionevole è l’utilizzo dell’ASA o dell’Indobufene.
Se viene presa la decisione di iniziare la terapia anticoagulante orale è preliminarmente necessario assumere una serie di precauzioni. Devono essere fornite avvertenze riguardo la corretta assunzione del farmaco e l’utilità di mantenere una dieta equilibrata e costante.
Devono essere prese tutte le possibili precauzioni per evitare le cadute in casa. Il paziente e i suoi familiari devono essere messi a conoscenza del razionale e dei rischi della TAO e condividerne le responsabilità della gestione a lungo termine.
Il referente per la gestione della TAO potrebbe essere in alcune realtà anche il medico curante in stretto collegamento con lo specialista cardiologo dell’ospedale.

Bibbliografia

G. Di Pasquale, A. Lombardi……..S. Vinelli
Divisione Cardiologia Ospedale Bentivoglio, BOLOGNA


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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

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SMART SANITA': L'impresa è ardua, impossibile per chi non desidera il cambiamento , possibile per chi, invece, lo vuole. ...

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