Terapia

                                              TERAPIA FARMACOLOGICA

Per la terapia dell’ipertensione si dispone di sei classi di farmaci principali : diuretici, betabloccanti, calcioantagonisti, alfabloccanti, sartani e ace-inibitori e qualche altro farmaco che si usa in particolari condizioni cliniche come l’urapidil e l’alfaagonista centrale.
La scelta di un farmaco si basa spesso sull’impressione di differenze di efficacia e sulla probabilità degli effetti collaterali. In effetti, l’efficacia terapeutica dei vari farmaci a disposizione è pressochè sovrapponibile: tutti i farmaci riducono la pressione nella maggior parte dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa da lieve a moderata. Nonostante l’efficacia dei vari farmaci antipertensivi sia molto simile, i singoli pazienti possono avere risposte notevolmente differenti ai vari farmaci. Parte di questa variabilità può essere attribuita a caratteristiche del paziente quali età e razza: per esempio nei soggetti neri è stato dimostrato che i calcioantagonisti sono più efficaci, mentre gli aceinibitori sono più efficaci nei soggetti bianchi di età più giovane e i Betabloccanti in quelli di età più avanzata.
Evitare il sovradosaggio
I pazienti che rispondono di più  ricevono un dosaggio eccessivo e sono quindi esposti a un maggior numero di effetti indesiderati.
Ridurre gradualmente i valori pressori
La riduzione della pressione dovrebbe essere relativamente modesta e graduale, per consentire il mantenimento di un flusso ematico agli organi vitali: una riduzione improvvisa della PA da 160/110 (media =127) a 140/85 (media =102) può indurre ipoperfusione cerebrale.
Questo spiega perchè molti pazienti presentano stanchezza , facile affaticabilità e vertigini nei cambi di postura all’inizio della terapia ipotensiva.
I meccanismi di autoregolamentazione del flusso cerebrale e coronarico negli anziani, con una maggiore aterosclerosi cerebrale, possono risultare vulnerabili all’ischemia cerebrale , i pazienti con coronaropatia preesistente possono essere suscettibili all’ischemia subendocardica  non appena i valori di PA si riducono.
Necessità di una copertura per 24 ore
L’impiego di farmaci a monosomministrazione giornaliera, spesso non garantiscono un’efficacia per 24 ore: il paziente è quindi esposto in pieno al brusco aumento di pressione tipico del primo mattino, quasi certamente responsabile della maggiore incidenza di vari eventi cardiovascolari subito dopo il risveglio.
Tutti i preparati hanno un effetto massimale entro 3-4 ore e la PA di solito scende notevolmente nelle prime 5-6 ore di sonno, è necessario, quindi, evitare che il paziente assuma farmaci nella tarda serata o prima di andare a letto. Potrebbero manifestarsi ipotensione e ischemia tesutale.
Utilità di un’efficacia superiore alle 24 ore.
I farmaci che mantengono l’efficacia anche oltre le 24 ore sono molto utili per prevenire rialzi pressori in quei pazienti che omettono una somministrazione almeno una volta alla settimana. Tra i farmaci che mantengono una buona efficacia vi sono il calcioantagonista amlodipina e l’ACE-inibitore trandolapril (Meredith 1996)
Aderenza Terapeutica
Molti pazienti assumono la terapia in maniera intermittente, rischiando tre inconvenienti: periodi senza copertura antipertensiva, fenomeni di rimbalzo quando i farmaci sono interrotti bruscamente ed eccessiva azione farmacologica nel momento in cui si riprende la terapia.
Essendo asintomatici, i pazienti hanno scarse motivazioni a chiedere un trattamento o a continuarlo. In molti di loro elevati valori di PA sono riscontrati a un’età (40-50 anni) in cui comincia ad avvertirsi un’iniziale  insidiosa perdita d’efficienza e di vitalità.
Per migliorare l’aderenza terapeutica si deve educare il paziente informandolo della malattia e del suo trattamento, coinvolgerlo nel processo decisionale e favorire il supporto da parte della famiglia oltre che mantenere il contatto con il paziente.


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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

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