BB

BB

I Betabloccanti possono essere classificati in base alla loro selettività relativa per i Beta1-recettori (soprattutto a livello cardiaco) e per la presenza di attività simpaticomimetica intrinseca (ASI). Inoltre alcuni farmaci (labetalolo, carvedilolo) hanno effetti sia alfa che beta bloccanti.

Meccanismo d’azione
L’inibizione competitiva dei beta-bloccanti sull’attività beta-adrenergica produce numerosi effetti sui meccanismi regolatori della pressione arteriosa, tra cui una
1) riduzione della portata cardiaca
2) una diminuzione della secrezione di renina
3) forse una riduzione dell’attività nervosa simpatica efferente
4) un blocco presinaptico che inibisce la liberazione delle catecolamine e
5) una riduzione delle resistenze vascolari periferiche
Differenze farmacologiche
Tre importanti differenze condizionano l’impiego clinico dei betabloccanti:
la liposolubilit
la cardioselettivit
l’attività simpaticomimetica intrinseca
La prima permette di stabilire la durata e la regolarità dell’effetto,
le ultime due consentono di definire lo spettro degli effetti collaterali.
L’efficacia antipertensiva non mostra differenze significative tra i vari betabloccanti ma nella prevenzione secondaria hanno mostrato maggiori benefici i farmaci lipofilici, cardioselettivi e senza ASI.
Liposolubilità:
I beta bloccanti più liposolubili ( metoprololo, propanololo)sono metabolizzati a livello epatico : la biodisponibilità di questi è minore dopo somministrazione orale rispetto a quella endovenosa.
Quelli meno liposolubili (atenololo, nadololo) sono escreti principalmente dal rene in forma immodificata, ne consegue che la loro emivita e la loro durata d’azione sono molto più prolungate, inoltre penetrano in misura minore nel tessuto cerebrale.
beta1-selettività
Tutti i beta bloccanti antagonizzano in modo competitivo i beta1-recettori cardiaci, ma si differenziano nell’entità del betablocco beta2-recettoriale a livello dei tessuti extracardiaci, ma in termini di efficacia antipertensiva vi è poca fra differenza tra quelli più o meno cardioselettivi . Il punto principale riguarda la protezione da svariati effetti collaterali, che si può postulare sulla base di un minore blocco b2-recettoriale in tessuti quali i bronchi, i vasi periferici e il pancreas. Questa cardioselettività sui beta2-recettori non consente però di preferire automaticamente gli uni dagli altri in condizioni quali il diabete o l’asma perchè in fondo nessun betabloccante è strettamente cardioselettivo.
Attività simpaticomimetica intrinseca
La presenza di ASI può manifestarsi clinicamente con diversi aspetti positivi:
minor bradicardia
minor broncospasmo
minor riduzione della perfusione periferica
minor alterazione dell’assetto lipidico

BB2   BB1

Efficacia
 I beta bloccanti sono stati proposti quale monoterapia nei pazienti ipertesi giovani e di mezza età, soprattutto nei pazienti uomini di razza bianca e nei pazienti con ischemia miocardica sottoposti a elevati gradi di stress.
Dosaggio
La maggior parte dei BB ha una curva dose risposta piatta: la risposta dell’atenololo  a 25 mg al giorno è pari a quella che si ottiene con 50, 75, o 100 mg due volte al giorno. Tuttavia non tutti possono garantire la riduzione della PA nell’arco delle 24 ore ( aspetto di importanza critica per prevenire gli eventi cardiovascolari di primo mattino)
Il metoprololo (SELOKEN) è in grado di attenuare questo rapido aumento della PA del primo mattino, mentre l’atenololo e il pindololo non fanno altrettanto.
L’acebutololo (Sectral, Prent, Acecor, Alol), invece ha un’azione prolungata.
Scelta del beta-bloccante
Nella maggior parte dei pazienti con ipertensione non complicata sia vantaggioso scegliere un farmaco relativamente cardioselettivo, non liposolubile e con ASI (acebutalolo=Sectral, celiprololo= Selectol) , per avere la certezza di un effetto protratto e una minor probabilità di effetti collaterali.
Tuttavia nella prevenzione secondaria in pazienti con infarto miocardico, la maggiore protezione è ottenuta con farmaci cardioselettivi, liposolubili e senza ASI, in particolare con il Metoprololo (SELOKEN).

BB3

Efficacia
I beta bloccanti sono stati proposti quale monoterapia nei pazienti ipertesi giovani e di mezza età, soprattutto nei pazienti uomini di razza bianca e nei pazienti con ischemia miocardica sottoposti a elevati gradi di stress.
Dosaggio
La maggior parte dei BB ha una curva dose risposta piatta: la risposta dell’atenololo  a 25 mg al giorno è pari a quella che si ottiene con 50, 75, o 100 mg due volte al giorno. Tuttavia non tutti possono garantire la riduzione della PA nell’arco delle 24 ore ( aspetto di importanza critica per prevenire gli eventi cardiovascolari di primo mattino)
Il metoprololo (SELOKEN) è in grado di attenuare questo rapido aumento della PA del primo mattino, mentre l’atenololo e il pindololo non fanno altrettanto.
L’acebutololo (Sectral, Prent, Acecor, Alol), invece ha un’azione prolungata.
Scelta del beta-bloccante
Nella maggior parte dei pazienti con ipertensione non complicata sia vantaggioso scegliere un farmaco relativamente cardioselettivo, non liposolubile e con ASI (acebutalolo=Sectral, celiprololo= Selectol) , per avere la certezza di un effetto protratto e una minor probabilità di effetti collaterali.
Tuttavia nella prevenzione secondaria in pazienti con infarto miocardico, la maggiore protezione è ottenuta con farmaci cardioselettivi, liposolubili e senza ASI, in particolare con il Metoprololo (SELOKEN).

Impieghi particolari dei betabloccanti negli ipertesi
Coronaropatia coesistente
Scompenso cardiaco congestizio
Cardiopmioptia ipertrofica
Pazienti in terapia con vasoldilatatori
Pazienti con ipertensione ipercinetica
Pazienti con ansia e stress
Emicrania
Tremore intenzionale
Glaucoma
Sanguinamento varici esofagee
Ipertiroidismo
Effetti collaterali
Sistema nervoso centrale
Depressione del tono dell’umore, insonnia, incubi
Metabolismo glucidico
Aumento della Glicemia,
tuttavia se al diabetico ha avuto un infarto si può dare
Metabolismo lipidico
I BB senza ASI aumentano la trigliceridemia e riducono l’HDL, tali effetti non si osservano con quelli dotati di ASI (Pindololo = Visken)
Polmoni
Anche i preparati topici come il timololo utilizzati per glaucoma provocano broncospasmo. Con un farmaco cardioselettivo non dovrebbero esserci problemi; in caso ve ne fossero, la risposta più efficace si ottiene con l’inalazione di b2-agonista
Funzionalità renale
Un peggioramento della funzionalità renale si osserva raramente
Potassio
i BB possono provocare un aumento della potassiemia
Capacità d’esercizio
I betabloccanti possono ridurre la capacità di svolgere attività fisica per una più rapida insorgenza del senso di fatica. Tuttavia si può ottenere un buon allenamento allo sforzo con i betabloccanti cardioselettivi. I farmaci con elevata ASI (Pindololo =Visken) consentono di mantenere una portata cardiaca normale, ma apparentemente non preservano la tolleranza allo sforzo meglio di quelli privi di ASI. Nonostante questi problemi nei confronti della tolleranza allo sforzo, i BB sono considerati i farmaci di elezione nel prevenire eccessivi aumenti della PA durante esercizio isotonico
Impotenza
Come per tutti i farmaci antipertensivi è stata rilevata impotenza
Circolo periferico
Possono provocare crampi muscolari notturni
Sindrome da sospensione
L’interruzione improvvisa  del trattamento con BB può provocare angina, infarto e morte improvvisa: gli ipertesi nei quali è frequente un’aterosclerosi coronarica, possono essere particolarmente vulnerabili questo tipo di sindrome da  sospensione; pertanto, quando si sospendono i farmaci di questo tipo, il loro dosaggio dovrebbe essere dimezzato ogni 2–3 giorni e la sospensione completa dovrebbe avvenire non prima di tre riduzioni consecutive.

BLOCCANTI DEI RECETTORI alfa e beta
Labetalolo (Trandate) e
Carvedilolo (Dilatrend)    Entrambi vanno somministrati 2 volte al giorno .
Il labetalolo è un bloccante recettoriale non beta selettivo e come il prazosin altamente  per i recettori alfa.
Il Carvedilolo ( Dilatrend) a differenza di altri beta bloccanti e del labetalolo esso agisce come smaltitore di radicali liberi, prevenendo l’ossidazione lipidica e la lesione ossidativa delle cellule endoteliali.
Le conseguenze emodinamiche del blocco associato ad alfa e beta blocco sono una riduzione dei valori pressori, legata principalmente a caduta delle resistenze periferiche . La mancanza di tachicardia riflessa è una conseguenza del beta-blocco.
Efficacia e dosaggio
Entrambi i farmaci sono antipertensivi efficaci se somministrati 2 volte al giorno, mantenendo un buon controllo per 24 ore e attenuando gli incrementi pressori del primo mattino.
L e dosi iniziali sono abitualmente di 100 mg per il Labetalolo  e di 6,25 per il carvedilolo.
EFFETTI COLLATERALI
L’effetto più frequente è l’ipotensione ortostatica , osservata più spesso all’inizio della terapia. Altri effeti coll. sono il prurito intenso al cuoi capelluto, deficit dell’eiaculazione e broncospasmo.
Più preoccupante è l’epatotossicità : devono essere eseguiti adeguate indagini di laboratorio al primo sintomo o segno di disfunzione epatica.
In accordo con il loro effetto alfabloccante nè il labetalolo nè il carvedilolo, a differenza dei beta bloccanti, influenzano l’assetto lipidico.

 


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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
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Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

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