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Calcolo del R. Coronarico.

Se vogliamo capire come viene gestita la salute dei cittadini basta leggere come è stata gestita la prevenzione cardiovascolare (infarti ed ictus sono tra le cause maggiori di mortalità). Nel 1999 è stato presentato al Ministero della Salute un metodo di calcolo elaborato sui dati del più grande studio epidemiologico che ha coinvolto milioni di persone in 3 continenti. (Studio Framingham). La stima del rischio individuale era molto accurata e si sarebbero potuto creare delle mappe del rischio della popolazione cui orientare le risorse. Cosa fa il MdS ? adotta un metodo obsoleto e inadeguato per il calcolo e lo pubblicizza con congressi e servizi televisivi come il calcolo più appropriato per la popolazione italiana, perché il Framingham sopravvalutava il reale rischio degli italiani e ciò avrebbe comportato un maggiore consumo di farmaci per la prevenzione. La motivazione poteva essere valida se non ci fosse stato un piccolo particolare: era vero il contrario.

 

Per aprire il file digitare la pw: mainex

CMA_PIRUZZA1

 

Il lavoro originale lo trovate qui   http://www.mainex.it/CMA.HTM

VIII CONGRESSO SINV (Società Interdisciplinare NeuroVascolare) RAPALLO (GE) 26-27 Novembre 1999

ABANO            (Riflessioni sulle Tavole Italiane del Rischio) Atti del congresso

Calcolo del Rischio Assoluto e Relativo

STRUMENTO UTILE IN PREVENZIONE PRIMARIA

E’ UN METODO CHE OFFRE UNA STIMA RAPIDA, REALISTICA E FACILE DEL RISCHIO,
Ci sono alcuni limiti: il peso, lo stile di vita e la familiarità contribuiscono al rischio di eventi cardio e cerebrovascolari,ma non è possibile, secondo i ricercatori quantificarli per il singolo paziente al pari del colesterolo, P.A. HDL, ETA’, SESSO,FUMO, IVS E DIABETE.
La scala di valutazione può essere utilizzata soltanto per la prevenzione primaria
I potenziali benefici di una terapia a lungo termine nella prevenzione primaria possono essere determinati dal rapporto tra la stima del rischio assoluto individuale e la riduzione del rischio, determinata dal trattamento farmacologico.
Per verificare l’efficacia di una scelta terapeutica, però, non ci si dovrebbe basare soltanto sulle tabelle. Una terapia che riduce uno o più fattori di rischio non necessariamente comporta una riduzione del rischio soggettivo esattamente corrispondente ai punti percentuali indicati nei grafici.
Per di più non è certo che l’intervento su diversi fattori di rischio abbia un effetto
cumulativo nella riduzione del rischio di evento.
Per superare queste difficoltà nell’individuare la terapia più indicata può essere d’aiuto la consultazione dei trial realizzati specificatamente per valutare la riduzione del rischio relativo individuale con un trattamento farmacologico e la loro analisi in base alla Evidence-Based-Medicine.
CASO SPECIFICO: Consideriamo per esempio un paziente di 50 anni, fumatore, con P.Sistolica di 160 mm Hg , Colesterolo totale di 270 mg/dl, e colesterolo HDL di 43 mg/dl senza diabete e nessuna evidenza di I.V.S. Nel suo caso la tabella indica un rischio nei prossimi 5 anni per infarto miocardico o morte per coronaropatia del 17% e per ictus del 12.75%. Applicando una terapia che riduca la pressione( sistolica di circa 20 punti ), e il colesterolo di circa 50 punti
si ottiene una riduzione del rischio.Per cui il rischio di quel paziente passa dal 17 all ‘ 8 per cento per IMA ( riduzione assoluta dell’ 9 % (53 %)) e dal 12.75 % al 10.5% per ictus(riduzione assoluta del 2.25% (18 %)).
A questo punto si può valutare la potenziale utilità del trattamento in termini di
“numero necessario di trattamenti”, cioè di quantità di pazienti che devono essere trattati per prevenire un evento ( infarto o ictus) nel periodo definito.
(N.B.: il numero necessario di trattamenti è calcolato dividendo il numero 100 per la riduzione assoluta del rischio).
Nel nostro esempio il numero di necessario di trattamenti per prevenire un infarto miocardico nell’arco di 5 anni dovrebbe essere di 11 (100:9).
A fronte della prevenzione di un evento, si deve tenere conto che 10 pazienti su 11, pur trattati per 5 anni, non riceveranno alcun beneficio clinico misurabile.
E non esiste modo per individuare quale sarà quell’unico paziente che eviterà l’infarto.
In conclusione, le tabelle proposte possono sicuramente essere utili per quantificare i fattori di rischio individuale per eventi cardio e cerebrovascolari nonchè per valutare i potenziali benefici del trattamento farmacologico.
Il principale punto di forza del metodo di valutazione che viene proposto dalla Canadian Medical Association,oltre alla riduzione della sottostima dei rischi e dei potenziali benefici terapeutici, caratterisici di numerosi studi sulla popolazione generale, è sicuramente il supporto della EVIDENCE- BASED- MEDICINE.

N.B.: IL valore % del rischio che compare sulle tabelle è il valore individuale assoluto , a cui si dovrà sottrarre il 30 % per ottenere il rischio relativo negli uomini e del 40 % nelle donne; infatti secondo i risultati del Framingham study ,
negli uomini circa il 70 % degli eventi cardiovascolari sono rappresentati da infarto miocardico o morte per coronaropatia, mentre nelle donne la percentuale è del 40 per cento.
Lo stesso ragionamento va fatto per il rischio cerebrovascolare , qui però la percentuale di attacchi ischemici è del 25 %.


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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

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