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Betabloccanti

BETABLOCCANTI
Negli ultimi anni sono stati rivalutati gli effetti benefici sullo scompenso.
Sono candidati al betabloccante i pazienti affetti da scompenso cardiaco sintomatico,in classe II, III, o IV, che siano clinicamente stabili dopo l’inizio della terapia con digitale, diuretici e ace inibitori. Il trattamento con carvedilolo si è dimostrato in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause ed il rischio di ospedalizzazioni. Il meccanismo d’azione che spiega questa benefica azione sullo sconpenso sarebbe da attribuire alla inibizione del tono simpatico, che esercita un effetto aritmogeno e cardiotossico nello scompenso. A causa della complessità dell’iniziale somministrazione dei betabloccanti deve essere instaurata dal cardiologo o da un medico esperto nella gestione del paziente scompensato, lasciando la gestione successiva al medico di famiglia soltanto dopo la stabilizzazione del paziente.
Quali Dosi:
A causa della complessità dell’iniziale somministrazione di beta bloccanti nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio l’iniziale modificazione posologica deve essere fatta dal cardiologo. La successiva Titolazione del farmaco può essere affidata al Mmg.  Il dosaggio iniziale deve essere molto basso, per esempio iniziare con 3.125 mg di carvedilolo due volte al giorno (attualmente unico BB approvato per lo scompenso cardiaco).Gli incrementi ulteriori devono essere graduali: la dose può essere raddoppiata ogni 2-4 settimane, solo se il paziente ha tollerato la dose precedente. Il momento più delicato della titolazione è rappresentato dai primi due o tre incrementi, mentre i successivi vengono raggiunti con maggiore tranquillità.

Schema di titolazione della dose dei betabloccanti nello scompenso cardiaco

Farmaco Dose iniziale

Dose nelle settimane successive (mg/die)

Dose target
1 2 3 4 5 6 7 8-13
Carvedilolo

3.125

6.25 6.25 12.5 12.5 25 25 50 50 50
Bisoprololo 1.25 1.25 2.5 3.75 5 5 5 7.5 10 10
Metoprololo

5

10 15 20 50 75 100 150 150 150

E’ quindi necessario monitorare scrupolosamente il quadro clinico nel periodo iniziale (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo, obiettività clinica, ecg) Poichè la deplezione idrica può potenziare il rischio di ipotensione, mentre la ritenzione può favorire il peggioramento della sindrome, la terapia diuretica dovrebbe essere ottimizzata prima di iniziare la terapia con BB.(Paziente asciutto)
Come con gli ACE-I, gli effetti favovorevoli sono correlati alla dose raggiunta, che dovrebbe essere quella dei trial: 25 mg due volte al giorno a tali posologie dovrebbe corrispondere uno stato di stabilità clinica con frequenza cardiaca intono ai 50 b/m e pressione arteriosa intorno ai 90 mmHg. Naturalmente la tollerabilità di questi dosaggi testata caso per caso: l’ideale sarebbe raggiungere i dosaggi target ma in presenza di intolleranza possono essere mantenuti più bassi dosaggi. L’intolleranza al trattamento betabloccante – definita come PA<80 mmHg e/o FC<50/min e/o comparsa di dispnea a riposo- può peraltro essere temporanea, per cui si devono effettuare ulteriori tentativi, dopo almeno due settimane di stabilità clinica
I pazienti devono essere informati sulle finalità dell’impiego clinico di questi farmaci, in particolare sui vantaggi per quanto riguarda  sintomi  e sopravvivenza. Devono essere peraltro avvisati che i benefici sono tardivi e richiedono 2-3 mesi per divenire manifesti e che i BB possono rallentare la progressione della malattia anche senza un parallelo miglioramento dei sintomi. L’informazione deve riguardare anche i possibili inconvenienti.
Quali pazienti:
I BB sono indicati in tutti i pazienti stabili, in classe funzionale NYHA II e III, con scompenso cardiaco dovuto a disfunzione ventricolare sx (FE<35-40%), in assenza di controindicazioni o di intolleranza. Possono essere considerati stabili i pazienti con peso corporeo stazionario e terapia standard (diuretici e ACE-I) stabilizzata da almeno 2 settimane.

Controindicazioni alla terapia con BB:

  • Severa BPCO
  • blocco A-V di primo grado con PR >0.28 msec
  • blocco A-V di secondo e terzo grado
  • pazienti in classe NYHA IV in trattamento con inotropi e.v.
  • frequenza cardiaca  < 50 b/min
  • pressione arteriosa sistolica <90 mmHg
    Pazienti appartenenti a sottogruppi poco o nulla rappresentati nei trials, per i quali non è validato il trattamento betabloccante
  • anziani > 75 anni
  • soggetti in classe NYHA IV
  • pazienti con comorbilità (diabete, insufficienza renale cronica, arteriopatie periferiche e BPCO)
  • disfunzione ventricolare sinistra asintomatica
  • alcune forme eziologiche/fisiopatologiche di scompenso cardiaco (valvolari, disfunzione diastolica)
Anche se i BB possono in effetti esacerbare un’iperglicemia o mascherare i sintomi di ipoglicemia, esistono evidenze di particolari benefici dei diabetici in termini di riduzione di morbilità e mortalità.
Effetti indesiderati e loro trattamento:
Ipotensione: causata dall’effetto vasodilatatore è in genere asintomatica. I valori più bassi vengono raggiunti dopo 2 3 ore dalla somministrazione.
Le raccomandazioni degli esperti consigliano un monitoraggio per alcune ore dopo la prima dose e ad ogni aumento successivo, per 24-48 ore, anche se tale effetto generalmente tende a non ripresentarsi con le somministrazioni successive, per lo svilupparsi di tolleranza e per il miglioramento della funzione ventricolare.
Se l’ipotensione è oligosintomatica non è richiesto alcun trattamento specifico. Si deve rassicurare il paziente ed eventualmente valutare, nel singolo caso, un eventuale differimento della titolazione. La somministrazione dopo il pasto può rallentare l’assorbimento e rendere più graduale il calo pressorio.
La funzione renale, che  può ridursi in caso di ipotensione, deve essere valutata per i primi tre mesi.
Nei casi con sintomatologia rilevante si deve innanzitutto evitare il frequente effetto ipotensivo sinergico facendo assumere BB, Diuretici e ACE-I in tempi differenti (esempio carvedilolo alle  8 e diuretici alle 10-11 del mattino). Si può inoltre, in collaborazione con il cardiologo, valutare l’opportunità di ridurre o
sospendere eventuali trattamenti concomitanti non indispensabili (Calcioantagonisti o nitrati).
I diuretici dovrebbero essere ridotti con cautela, per il pericolo di ritenzione idrica. In caso di inefficacia  di tali procedure è necessario ridurre il dosaggio di ACE-I
e/o BB.In caso di ipotensione grave con bassa portata va sospeso e il paziente ricoverato.
Ritenzione di liquidi e peggioramento dello scompenso: In caso di terapia con BB  è ancora più importante il monitoraggio del peso corporeo per cogliere
l’eventuale ritenzione idrica in fase iniziale.In caso di aumento di 1,5-2 Kg si deve incrementare il dosaggio del diuretico e mantenere stabile quello del BB sino a stabilizzazione. Se compaiono ugualmente sintomi (dispnea da sforzo, ortopnea) si deve ridurre di un gradino la dose di BB. Nel singolo caso, in collaborazione con il cardiologo, si può evitare l’utilità di un aumento dell’ACE-I e/o l’introduzione della digitale.
In caso di aggravamento può essere opportuna l’ospedalizzazione. Tranne nei casi di particolare gravità è sempre opportuno ridurre gradualmente la terapia
(dimezzamento delle dosi del 25-50% ogni 24 ore, eventualmente fino alla completa sospensione).
Bradicardia: La bradicardia sintomatica (astenia marcat e/o dispnea) o una frequenza cardiaca <50 b/min richiedono in prima battuta di escludere interazioni con
altri farmaci bradicardizzanti (esempio amiodarone, digossina, altiazem). Mentre nei pazienti con scompenso lieve la digossina può essere sospesa, in quelli più gravi
tale sospensione può provocare un peggioramento dell’insufficienza cardiaca. Si deve peraltro tenere presente che mentre l’effetto della digossina è in pratica solo sintomatico, quello del BB è anche sulla riduzione della mortalità.
Se il ruolo de farmaci concomitanti è scarsamente rilevante, o in loro assenza, deve essere necessariamente ridotto il dosaggio del BB.
Un possibile problema che si può presentare al Mmg è il ripristino della terapia dopo sospensione, ad esempio per grave instabilità emodinamica, ma anche per
semplice dimenticanza da parte del paziente. Sono state proposte le seguenti linee guida:
1) Pazienti che hanno sospeso il farmaco da meno di 72 ore, senza aver presentato segni di shock cardiogeno incipiente: possibile riprendere la dose assunta
subito prima della sospensione.
2) Pazienti che hanno interrotto per più di 72 ore e i 7 giorni: ricominciare con metà dose.
3) Pazienti che hanno interrotto per più di 7 giorni o che hanno presentato gravi forme di scompenso: ricominciare dalla dose di partenza.

                Perchè i betabloccanti non vanno usati nel trattamento acuto dello scompenso e invece SI nel trattamento cronico
La fase iniziale dell’insufficienza cardiaca è caratterizzata da una riduzione della portata cardiaca che determina per il mantenimento della perfusione periferica, un’attivazione adrenergica mediata dalle catecolamine con incremento della capacità contrattile cardiaca e delle resistenze periferiche.
Al contrario. l’attivazione cronica del sistema adrenergico determina effetti deleteri sia centrali (quali l’aumento del consumo d’ossigeno e dello stress ossidativo) sia periferici (quali l’aumento del precarico e del post-carico). D’altra parte , mentre il trattamento acuto con beta-bloccanti riduce la pressione arteriosa e la portata cardiaca, il trattamento cronico è in grado di incrementare sia la frazione d’eiezione e la portata cardiaca sia di ridurre la pressione telediastolica ventricolare.


1 commento

  1. […] 2 settimane ( peso corporeo stabile, paziente asciutto si può passare ai            betabloccanti con le dovute cautele all’inizio della terapia (dosaggio da aumentare gradualmente) 4) […]

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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

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