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Terapia SCC

La scelta del trattamento iniziale si basa sulla valutazione della presenza di congestione polmonare e periferica , sull’eziologia e sulla valutazione della disfunzione cardiaca.

DIURETICI
Sono essenziali nel trattamento dei sintomi quando è presente un sovraccarico di volume;
la diuresi ha come effetto quello di un rapido decremento del volume di fluidi dell’organismo, causando cosi una riduzione delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro.
Quando si sviluppa resistenza al diuretico (peggioramento della funzionalità renale, edema della parete intestinale secondario ad uno scompenso ventricolare destro (BPCO), o diminuzione della perfusione splancnica)
è consigliabile l’impiego di diuretici che agiscono su differenti segmenti del nefrone (per esempio, associazione tra furosemide e tiazidico o risparmiatori di potassio)
Effetti collaterali: ipotensione ortostatica, ipokaliemia, ipomagnesiemia, iperazotemia e attivazione del sistema renina angiotensina.
Monitoraggio routinario di K, Na, Cl, Mg, Azotemia, creatininemia.
Potrebbe rendersi necessaria un’implementazione di potassio (Lentokalium 600 1 cpr/die), ma attenzione all’iperkaliemia indotta dagli ace inibitori, spesso i due effetti opposti sul metabolismo del potassio si compensano automaticamente.
Il metolazone (Zaroxolyn) è un diuretico molto potente e pertanto la sua aggiunta necessita di ospedalizzazione e controlli giornalieri.
Nelle condizioni di scompenso ventricolare dx e congestione epatica passiva, si sono rivelati particolarmente i diuretici risparmiatori di potassio poichè l’aldosterone viene metabolizzato dal fegato. Controllare il potassio.
Ricordare i fans interferiscono con i diuretici dell’ansa, pertanto dovrebbero essere, per quanto possibile, evitati.

ACE-INIBITORI
Sono indicati in tutti gli stadi dello scompenso
Migliorano significativamente i sintomi nei pazienti con scompenso sintomatico ma anche in quelli asintomatici.
Una volta iniziato il trattamento esso dovrebbe essere continuato per tutta la vita.
Bisogna iniziare sempre con basse dosi e aumentarle gradualmente fino ad ottenere il massimo effetto terapeutico, è importante associarli ai diuretici per evitare la ritenzione idrica.
Effetti collaterali: iperkaliemia, tosse secca. Prima di sostituirli con i sartani sarebbe opportuno un tentativo con un altro ACEinibitori perchè non tutti producono tosse con la stessa severità.
SARTANI (Antagonisti recettoriali dell’angiotensina)
Sono utilizzati in sostituzione degli ACE, quando questi non sono tollerati.
I potenziali benefici di questo trattamento, non sono stati comunque accertati in studi multicentrici, per cui il loro utilizzo non può essere raccomandato
BETABLOCCANTI
Negli ultimi anni sono stati rivalutati gli effetti benefici sullo scompenso.
Sono candidati al betabloccante i pazienti affetti da scompenso cardiaco sintomatico,in classe II, III, o IV, che siano clinicamente stabili dopo l’inizio della terapia con digitale, diuretici e ace inibitori. Il trattamento con carvedilolo si è dimostrato in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause ed il rischio di ospedalizzazioni. Il meccanismo d’azione che spiega questa benefica azione sullo sconpenso sarebbe da attribuire alla inibizione del tono simpatico, che esercita un effetto aritmogeno e cardiotossico nello scompenso. A causa della complessità dell’iniziale somministrazione dei betabloccanti deve essere instaurata dal cardiologo o da un medico esperto nella gestione del paziente scompensato, lasciando la gestione successiva al medico di famiglia soltanto dopo la stabilizzazione del paziente.

DIGITALE
La digossina ha sempre arrecato benefici terapeutici al paziente con scompenso congestizio, e sebbene non abbia influenzato la sopravvivenza, ha invece ridotto le ospedalizzazioni per peggioramento dela sintomatologia.
Pertanto è indicata in ogni grado di scompenso cardiaco sintomatico. Si dovrebbero, comunque, considerare alcune avvertenze:
1) non dovrebbe essere effettuato un carico digitalico eccetto che nei pazienti in fibrillazione atriale
2) i livelli sierici di digossina dovrebbero essere mantenuti a valori inferiori a 1.2 mg/dl
3) i livelli sierici di digossina dovrebbero essere valutati periodicamente in caso di modificazioni della
funzionalità renale, , dell’elettrocardiogramma o della sintomatologia clinica;
4) i pazienti in trattamento con farmaci che influenzano i livelli di digossina- compresi gli antibiotici,
antiaritmici e lo spironolattone- dovrebbero essere sottoposti ad un assiduo monitoraggio dei
livelli sierici della digossina;
5) la dose di digossina dovrebbe essere ridotta nei pazienti anziani, in quelli con cachessia oppure
con disfunzione renale progressiva.

Controindicazioni al suo uso è rappresentato da bradicardia, blocco di conduzione elettrica, sindrome da preeccitazione, ipopotassiemia e ipercalcemia

CALCIOANTAGONISTI
Di regola non sono indicati nel trattamento dello scompenso ma una importante eccezione è costituita da alcuni composti di 2° generazione (AMLODIPINA = NORVASC o PLENDIL)
Mostrano un effetto favorevole sulla sopravvivenza dei pazienti con genesi ischemica dello scompenso
I calcioantagonisti diprima genetrazione esercitano effetti inotropi negativi e di attivazione neuroendocrina che ne hanno sconsigliato l’uso nel trattamento dello scompenso cardiaco da disfunzione sistolica. I calcioantagonisti di 2° generazionne possiedono un effetto più limitato alla parete vasale, ma il rischio di peggioramento dello scompenso è presente anche per questi farmaci. Essi vengono tuttavia considerati anche nei pazienti scompensati per il trattamento di patologie concomitanti, quali un’ipertensione arteriosa o un’angina pectoris, altrimenti non ben controllate.
ANTIARITMICI
Nei pazienti con fibrillazione atriale è fondamentale un efficace controllo della frequenza ventricolare, e a questo scopo possono essere necessari più farmaci (aggiungere alla digitale Isoptin 80 1 cpr x 3/die). Anche l’amiodarone (a basse dosi) si è dimostrato utile nei pazienti con fibrillazione atriale resistente al trattamento ( alta frequenza ventricolare), mentre l’impianto di un defibrillatore interno è apparso utile nei pazienti con tachicardia o fibrillazione ventricolare.
Quando si ritiene che debba essere iniziato un trattamento antiaritmico nei pazienti con scompenso cardiaco la dose iniziale dovrebbe essere bassa e, con prudenza, progressivamente aumentata sino alle dosi indicate attuando un attento monitoraggio. Va ricordato che i rischi dei farmaci antiaritmici includono fenomeni di tossicità cardiaca, in primo luogo gli effetti inotropo negativi e proaritmici, ed extracardiaci.
I farmaci antiaritmici della classe I dovrebbero essere evitati,
I beta-bloccanti ed i calcioantagonisti non hanno sinora dimostrato efficacia nel trattamento delle aritmie ventricoleri dello scompenso cardiaco. In questo ambito clinico l’Amiodarone è sinora l’unico farmaco dimostratosi utile per il trattamento delle più frequenti aritmie sopraventricolari e ventricolari
AMIODARONE: farmaco antiaritmico della Classe III . Dal punto di vista dell’impiego clinico l’aspetto più rilevante è che esso, a differenza degli altri antiaritmici, non sembra esercitare un effetto inotropo negativo rilevante. Il rischio di effetti collaterali, peraltro non trascurabili come distiroidismo, fibrosi polmonare, epatite e neuropatia, è in genere ridotto quando si somministra a basso dosaggio (100-200 mg /die)

WARFARIN 
Attualmente si ritiene che esista indicazione ad una terapia anticoagulante orale nei pazienti con scompenso cardiaco cronico se è presente fibrillazione atriale, o storia di embolismo
L’impiego degli anticoagulanti orali viene raccomandato inoltre nei pazienti che, anche se in ritmo sinusale presentano una cardiomegalia importante e una frazione d’eiezione severamente depressa (< 20-25 %).
L’anticoagulante deve essere dosato adeguatamente, in maniera individuale, in modo da ottenere un’anticoagulazione di bassa intensità, definita in base ad un INR compreso tra 2 e , salvo diversa indicazione per la malattia di base. Il range di INR dovrebbe essere mantenuto tra 2 e 3,9 quando esiste il dato anamnestico di documentato pregresso embolismo
ASPIRINA: Allo stato attuale ci sono evidenze contrastanti sull’associazione di aspirina e ACE- Inibitori nei pazienti con coronaropatia ischemica e scompenso cardiaco. Da un’analisi relativa ai risultati SOLVD, secondo cui nei pazienti in trattamento con aspirina gli effetti benefici dell’ACE-inibitore sulla mortalità, ma non quelli sulla morbilità sembravano ridotti , deriva l’ipotesi riguardo a un possibile effetto negativo dell’associazione aspirina – ACE-inibitore. Tuttavia altri studi non hanno confermato questa ipotesi (AIRE, GISSI e ISIS. Le basi teoriche su cui poggia un’ipotesi di interazione negativa con ACE-inibitori sono relative all’efficacia dekk’aspirina nell’inibire le prostaglandine. Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, specie se grave, le prostaglandine ad azione vasodilatatrice (ad esempio le prostacicline) possono giocare un ruolo di primo piano tra i meccanismi di omeostasi vascolare . Elementi a favore dell’associazione aspirina-ACE sono emersi dallo trial BIP (Bezafibrate Infarction Prevention) , pertanto l’impiego a lungo termine dell’aspirina rimane quindi a discrezione del medico. Nel caso si sviluppi , o peggiori, un’insufficienza renale è prudente per prima cosa una sospensione dell’aspirina.


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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

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SMART SANITA': L'impresa è ardua, impossibile per chi non desidera il cambiamento , possibile per chi, invece, lo vuole. ...

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