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Cefalea e dolore facciale. (l’algoritmo in preparazione)

Concetti chiave
La cefalea è causata da disturbi a carico delle strutture sensibili al dolore localizzate nella testa e nel collo, quali meningi, vasi sanguigni e muscoli.
Le cefalee di nuova insorgenza o diverse dalle precedenti sono quelle a più alta probabilità di essere causate da patologie gravi, mentre quelle di più lunga durata hanno solitamente una causa benigna
Nei pz con cefalea acuta vanno ricercati i segni di irritazione meningea, quali rigidità del collo alla flessione passiva in direzione antero-posteriore o flessione dell’anca o del ginocchio in risposta alla flessione passiva del collo. Il riconoscimento di tali sintomi è fondamentale per la diagnosi di meningite e indirizza al ricorso urgente alla puntua lombare anzichè alla diagnostica per immagini
L’emorragia subaracnoidea dovuta alla rottura di un aneurisma intracranico può spesso essere diagnosticata per la presenza di sangue subaracnoideo alla TAC o alla RM encefalo senza m.d. c.. In caso di negatività di tali esami, va effettuata la puntura lombare finalizzata alla ricerca di sangue nel liquor.
L’ipertensione di per sé on è causa di cefalea cronica
Per ottenere la massima efficacia, i farmaci contro l’emicrania devono essere assunti immediatamente al manifestarsi dei sintomi.
Cause di cefalea e dolore facciale
A esordio acuto
Cause Comuni
Emorragia subaracnoidea (insorgenza improvvisa , .peggior mal di testa..)

I sintomi possono iniziare a qualsiasi ora del giorno, sia riposo che durante esercizio. La cartteristica più significativa della cefaela è che è Nuova . Cefalee simili, ma più lievi, possono essersi manifestate nelle settimane prima dell’esordio (probabilmente determinate da piccole emorragie prodromiche). Possoo esserci improvvisi rialzi pressori e segni di irritazione menigea con febbre sino a 39°.La diagnosi si fa con TAC o RMN encefalica che evidenzierà sangue nello spazio subaracnoideo

Altri disturbi cerebrovascolari (sindromi virali o altri stati febbrili)

Meningite o encefalite (mal di testa diffuso e rigidità nucale e febbre)

La cefalea è principale caratteristica dell’infiammazione cerebrale o delle sue strutture meningee dovuta a infezioni batterche o virali o di altra natura.
La cefalea è pulsante, bilaterale, a sede occipitale o nucale, è esacerbata dalla posizione seduta, dai movimenti della testa, dalla compressione della vena giugulare o dallo starnutire o tossire. La fotofobia può essere un segno predominante. La cefalea raramente si presenta all’improvviso; più comunemente si sviluppa nell’arco di ore o giorni, specialmente durante infezioni subacute (per esempio meningite tubercolare). Ricercare segni meningei. La diagnosi è supportata dallesame del liquor che evidenzi un aumentato numero di globuli bianchi..
Glaucoma, iridociclite acuta (dolore alla testa con epicentro in un occhio)
Cause meno comuni
Crisi epilettiche     La cefalea, in rari casi può essere l’unica manifestazione clinica di una crisi epilettica in pazienti con epilessia sia sintomatica sia       idiopatica. Gli attacchi di emicrania e di epilessia sono simili nella sequenza in 4 fasi 1) Fase prodromica (precede di ore o giorni l’esordio sin in quequlli con aura (ESA, sia in quelli con aura (ECA) e èuò essere caratterizzata da un ‘alterazione dello stato mentale( depressione , euforia, irritabilità)  o da un’alterazione dello stato neurologico (foto e/o fonofobia necessità di sbadigliare), da una alterazione dello stato genrale ( anorressia, desiderio di cibo, diarrea, stipsi, torcicollo). 2) FASE dell’aura Nell’emicrania l’aurea di maggiore durata > 5 min rispetto all’aurea dell’epilessia, 3) Cefalea e fase critica: la cefalea è il sintomo predominante nell’emicrania. Nell’epilessia la cefalea non è un sintomo frequente e di solito compare nella fase post-critica. 4) RISOLUZIONE. In questa fase nel paziente emicranico, il dolore si interrompe e possono essere presenti euforia o depressione e astenia. Nel paziente con epilessia, la fase post-critica è spesso  caratterizzata da sonnolenza e disforia.  http://www.ilgazzettino.it/cultura/harrison_ford_figlia_epilessia_devastante-1601996.html
Punture lombari
Encefalopatia ipertensiva
La cefalea può essere dovuta a un improvviso aumento della pressione arteriosa causato da feocromitoma, dal rapporto sessuale, da una combinazione di inibitori della monoaminossidasi e cibi contenenti tiramina come alcuni formaggi o da una ipertensioen maligna. Valori pressori di 250/150 mmHg o più elevati provocano edema cerebralee compressione delle strutture sensibili al dolore. Il dolore viene descritto come intenso e pulsante.Sono presenti altri segni di disfunzione del SNC come letargia, emiparesi o crisi epilettiche.
Il trattamento precede farmaci antipertensivi ma deve essere evitata l’ipotensione che può causare ischemia cerebrale e ictus

Coito 

 La cefalea insorta durante il rapporto sessuale è stata descritta come un segno di presentazione dell’emorragia subaracnoidea. Gli uomini sono colpiti più delle donne. Il dolore può essere sia profondo e bilaterale, a insorgenza durante l’eccitazione sessuale, sia al momento dell’orgasmo (per l’aumento della PA), sia dopo l’orgasmo che peggiora con la stazioen eretta . I pazienti che lamentano cefalea durante l’orgasmo dovrebbero essere valutati per escludere una possibile emorragia subaracnoidea. Se non viene riscontrata emorragia, può essere utile un trattamento profilattico con indometacina, 50 mg assunti prima del rapporto.

A esordio subacuto
Arterite a cellule giganti (temporale)    Questa malattia, chiamata anche arterite temporale, è caratterizzata da un’infiammazione granulomatosa subacuta che interessa l’arteria carotide esterna e in particolar modo l’arteria temporale superficiale e l’arteria vertebrale
In queste arterie si può verificare una trombosi.
Questa sindrome colpisce le donne più frequentemente che negli uomini, raramente prima dei 50 anni ed è frequentemente  associata a segni e sintomi non specifici, quali malessere genralizzato, mialgia, perdita di peso, artralgia e febbre. La cefalea può essere unilaterale, bilaterale, molto intensa e fastidiosa. E’ localizzata allo scalpo, in particolare a livello delle arterie temporali. Il turgore della regione temporale si rende più manifesto quando il capo viene appoggiato sul cuscino o si spazzolano i capeli.
Il dolore e la rigidità a livello della mandibola durante la masticazione (claudicatio della mandibola) sono altamente indicativi di arterite a cellule giganti e sono dovuti ad un’ischemia arteriosa nei muscoli della masticazione. L’interessamento dell’arteria oftalmica porta ad una cecità permanente nel 50%. La perdita visiva è più spesso improvvisa. La cecità comunque compare spesso nel primo mese.
La diagnosi si basa sulla biopsia dell’arteria temporale colpita che caratteristicamente è ispessita, non pulsante, dilatata e dolente.
La terapia: prednisone 50 60 mg akl d e deve essere continuata per mesi

Lesioni intracraniche con effetto massa (tumori, ematoma subdurale, ascesso)
Pseudotumor cerebri (ipertensione endocranica benigna)
Nevralgia del trigemino (tic douloreux) La nevralgia del trigemino è una sindrome caratterizzato da dolore alla faccia, di tipo idiopatico, e che si manifesta nell’età matura o nelle persone più anziane. Le radici del nervo trigemino sono localizzate vicno a strutture vascolari e quindi si pensa che nella maggior parte dei casi la causa di tale disturbo sia una compressione della microvascolarizzazione. Il dolore di solito è limitto alle aree inervate dalla II e III branca del nervo trigemino. Nel 5% dei casi è interessata l’area del I branca.
Si caraterizza con parossismi di dolore intenso e lancinante che si risolvono spontaneamente. La loro comparsa durante il sonno è rara. La stimolazione delle zone trigger della guancia, del naso o della bocca attraverso il tatto, il freddo, il vento, il parlare o il masticare può precipitare il dolore.
L’angiorisonanza in combinazione con la RM o la TAC encefalo può contribuire a rivelare la presenza di un conflitto vascolare.
La remissione dei sintomi con carbamazepina (400-1200 mg/die assunta per os in 3 somministrazioni) si verifica entro 24 ore in una percentuale cosi alta di casi che alcuni la ritengono diagnostica. Se la carbaazepina no è efficace si passa alla Lamotrigina alla dose di 400 mg die oppure al baclofene (10 x 3/die o 20 mg 4 volte al di nei casi refrattari.

Nevralgia glossofaringea

Nevralgia posterpetica L’herpes zooster, una eruzione cutanea con vescicole a distribuzione metamerica, accompagnata e seguita da dolore locale e allodinia, è dovuto alla riattivazione del virus della varicella zoster in pz con pregressa infezione da varicella. Non si verifica prima dei 50 anni e diventa prgressivamente più comune con l’età avanzata, in pz immnocompromessi e in pz con alcuni tumori maligni (per es. leucemia o linfoma)
La nevralgia posterpetica è caratterizzata da un dolore disestesico, intenso e costante, lancinante o simile a un bruciore, che in alcuni pazienti, specialmente in quelli più anziani, può persistere per mesi o anni. Quando è interessato il capo, è normalmente colpita la I branca del nervo trigemino e pertanto il dolore è usualmete localizzato a lvello della fronte da un lato. Un attento esame rivela una ridotta sensibilità dolorifica (puntura di spillo). Le altre complicanze del’herpes trigeminale sono una ridotta sensibilità corneale con alterato blinx reflex che può portare ad abrasioni corneali e cicatrici, fino alla cecità.
L’intensità e la durata dell’eruzione cutanea e del dolore acuto dell’herpes zooster sono ridotte dalla terapia con aciclovir (800 mg assunti per os 5 volte al di) gamciclovir o velaciclovir, della durata di 7 10 gg. I corticosteroidi (prednisone alla dose di 60 mg/die x 2 sett, e a seguire una rapida progressiva riduzione del dosaggio) assunti durante l’eruzione acuta erpetica possono anch’essi ridurre l’incidenza del dolore acuto, ma non hanno un effetto dimostarto sul dolore postherpetico.
Quando si manifesta la nevralgia posterpetica, il trattamento più utile è con antidepressivi triciclici come l’amitriptilina, 25 – 150 mg/die, assunta per os.Si pensa che tali farmaci agiscano direttamente sulle vie di integrazione del dolore a livello del sistema nervoso centrale (piuttosto che con un effetto antidepressivo). Sono anche usati carbamazepina o gabapentina alle dosi antiepilettiche. In molt pz la nevralgia posterpetica scompare dopo 6-12 mesi , ma nel 50% dei soggetti di oltre 70 anni di età il dolore persiste. Come terapia topica è efficace la crema al 2% di lidocaina -prilocaina o il gel di sola lidocaina al 5% (EMLA crema)

Ipertensione (compresi feocromocitoma e l’uso di inibitori monoaminossidasi associati a tiramina)

Dolore facciale atipico

A esordio cronico
Emicrania Unilaterale, e frequentemente Pulsante, di solito associata a nausea, vomito, fotofobia e stanchezza.
Nel 10% si presenta con aura.
Insorge in giovane età tra i 10 e i 20 anni di età, maggiormente nelle donne.
Nella magior parte c’è familiarit
L’aura si presenta come difetti del campo visivo: scotomi e lampi di luce , emianopsia.
in seguito compare cefalea pulsante unilaterale, in genere 1 attacco alla settimana
Durata : tra 2 ore e un’intera giornata
Una localizzazione bilaterale od occipitale non escludono l’emicrania:
Sono frequenti sintomi vasomotori: sensazione di testa leggera,vertigini, tassia o laterazioni dello stato di coscienza
Un utile test condotto al letto del pz consiste nel ridurre la gravità della cefalea attraverso la compressione della carotide esterna omolaterale o dell’arteria temporale superficiale.
Fattori precipitanti: formaggi contenenti tiramina, carne come hot dog, cibi con consrvanti a base di nitriti, cioccolata contenente feniletilamina, glutammati, stres emozioni, ciclo mestruale, contraccettivi e luci intense.

Cefalea a grappolo Inizia in media intorno ai 25 anni. Raramente c’è familiarità-
La sindrome si presenta con una serie di attacchi di cefalea (grappolo) brevi, molto intensi, unilaterali, costanti e non pulsanti, che possono durare da qualche minuto fino a 2 ore.
A differenza dell’emicrania, la cefalea a grappolo è sempre unilaterale e solitamente si presnta sempre dallo stesso lato. Le ceflee si manifesatno solitamente la notte, svegliando i pz dal sonno, e ricorrono quotidianamente, spesso alla stessa ora, per un periodo copreso ra qualche settimana e qualche mese.
La cefalea può avere inizio come una sensazione di brucioe a un lato del naso o come una pressione dietro l’occhio; sono comunemente associati all’attacco iniezione congiuntivale omolaterale, lacrimazione,naso chiuso e sndrome di Horner (ptosi durante una cefalea a grappolo).e crisi sono spesso precipitate dall’assunzione di alcol e di farmaci vasodilatatori.
Misure per bloccare l’attacco acuto :
Il dolore acuto può essere bloccato in qualche minuto dal sumatriptan , soministrando ossigeno al 100% (8-10 litri/min per 10/15 minuti) o con la diidroergotamina
Misure per prevenire gli attacchi susseguenti:

Cefalea a tipo tensivo Cefalee di tipo tensivo sono descritte nelle quali non presentano le caratteristiche della’emicrania e della cefalea a grappolo. L’ansia non è probabilmente la causa prmaria. La contrazione dei muscoli del collo e del ranio è probabilmente un fenomeo secondario.
In genere esordisce dopo i 20 anni di età.
E’ caratterizzata da attacchi frequenti (spesso giornalieri) di cefalea non pulsante, a sede occipitale bilaterale, non associata a nausea, vomito o a disturbi visivi.
Il dolore è spesso descritto come se ci fosse “una benda stretta intorno alla testa”
Gli attacchi acuti possono ripondere all’ASA , al paracetamolo, d altri antiinfiammatori non steroidei, all’ergotamina.
Come terapia profilattica l’amitriptilina o gli nibitori selettivi del re-uptake della serotonina sono spesso efficaci.
Sebbene alcuni pz rispondono alla terapia con benzodiazepine, questi farmaci andrebbero evitati per evitare il rischio di dipendenza .
Psicoterapia e tecniche di rilassamento possono dare ulteriori effetti benefici.

Malattie della colonna cervicale
Sinusite
Patologie dentali

Sintomi associati

Perdita di peso recente patologia tumorale.              Arterite a cellule giganti, depressione
Febbre o freddo                                                           infezioni sistemiche o meningiti
Dispnea o altri sintomi cardiaci                                    endocarditi infettive subacute, ascessi cerebrali
Disturbi visivi problemi oculari ,                                   glaucoma, nervo ottico , emicrania
Nausea e vomito emicrania,                                        cefalee postraumatiche con effetto massa
Fotofobia emicrania,                                                   meningiti acute ed emorragie subaracnoidee
Mialgia cefalea tensiva,                                               sindromi virali e arterite a cellule giganti
Rinorrea omolaterale e lacrimazione                        cefalea a grappolo
Perdita di coscienza temporanea                               emicrania più nevralgia glossofaringea
Andamento temporale della cefalea
Massima intensita al risveglio                                     patologia dei seni nasali o cefalea con effetto massa
Aumentano di intensità nel tempo                            cefalea con effetto massa
Svegliano il paziente nel sonno                                 cefalea a grappolo
Ricorrono alla stessa ora e tutte le notti                   cefalea a grappolo
Stress o al termine giornata lavorativa                    cefalea muscolotensiva
Attacchi episodici o peggiorano con mestruazioni           emicrania

Condizioni che danno sollievo nelle cefalee
Buio, sonno, vomito e pressione arteria temporale omolaterale                  emicrania
La gravidanza riduce la frequenza                                                                    emicrania
Ortostatismo                                                                               cefalea da lesioni intracranica
Clinostatismo                                                                         cefalea conseguente a rachicentesi
Condizioni che peggiorano la cefalea
Tosse o Starnuto,                               (aumento pressione intracranica) c. con effetto massa (sinusite)
Rapidi cambiamenti della posizione della testa       C.con effetto massa (sinusite)
Chinarsi in avanti o soffiarsi il naso                       sinusite
Arrabiarsi, irritazione, eccitazione               cefalea tensiva o emicrania

Fattori scatenanti
Interventi chirurgici recenti agli occhi o ai denti, esacerbazione acuta di sinusiti croniche , infezioni virali sistemiche, tensione, stress emotivo, o affaticamento, mestruazioni, assunzione di gelato o cibi contenenti nitriti (per esempio, hot dog, salame, prosciutto o vari tipi di salse), feniletilamina (cioccolato) o tiramina (formaggi), stimoli luminosi intensi,

Bevande alcoliche                                              (tipica della cefalea a grappolo)
La deglutizione e la masticazione                ( nevralgia glossofaringea)
La claudicatio d. mandibola                         (Arterite a cellule giganti o Disf.a. temporo-mandibolare)
Contraccettivi , Nitrati
Tosse                                                     ( in pz con lesioni strutturali della fossa cranica posteriore)
Sintomi prodromici
Scotomi scintillanti o altri disturbi del campo visivo (emicrania o cefalea post-critica nell’epilessia)

Caratteristiche del dolore
Dolore pulsante                                                       emicrania
Dolore pulsante e sensazione di costrizione o di compressione        c.muscolotensiva
Dolore profondo e persistente                               (lesioni espansive intracraniche, tumore cerebrali)
Dolore lancinante                                                    (nevralgia del trigemino)
Dolore tipo ice pick                                        (cefalea a grappolo o arterite a cellule giganti)
Localizzazione del dolore
Monolaterale                                                               (cefalea a grappolo, emicrania)
Oculare o retrooculare                              (glaucoma, irite, neurite ottica, infiammazione retroorbitaria)
Paranasale con iperestesia del periostio o della cute          (sinusite cronica riacutizzata)
Dolore focale (“fa male proprio qui”)                           da lesione intracranica che diventa bioccipitale o bifrontale se elevato
Dolore a fascia od occipitale                                          cefalea muscolo-tensiva da cervicoartrosi
Dolore nella I° branca del N. Trigemino (come bruciore)          nevralgia postherpetica
Dolore nella II e III° branca del N. Trigemino (lancinante)        nevralgia trigeminale essenziale
Faringe e meato uditivo esterno                                       nevralgia glossofaringea

Segni vitali ed esame obiettivo generale
Temperatura                                                           malattia sistemica o meningite , encefalita o escesso cerebrale
Tachicardia                                                                                cefalea tensiva
Tachicardia e sudorazione e cefalea parossitica                                   Feocromocitoma
Rapido ed elevato rialzo pressorio                                     Feocromocitoma o emorragia subaracnoidea
Ipercapnia da ins. Respiratoria aumenta pressione intracranica —->                        cefalea
Perdita di peso                                                      Polimialgia eumatica, patologia tumorale o infezione cronica
Cellulite focale della faccia o della nuca                  ascesso intracranico o di trombosi dei seni venosi
Alterazini cutanee tipo vasculiti                                           endocarditi o patologia tumorale
Macchie caffè- latte (neurofibromatosi)                                    Forme tumorali
Angiomi cutanei                                                  possono accompagnare malform. arterovenose intracraniche MAV
Herpes zooster                                                                             Nevralgia postherpetica
Nodularità, eritema dell’art. temporale                                             arterite a cellule giganti
Iperestesia localizzata dell’arteria superficiale temporale                                 emicrania
Percussione dei denti                                                                        ascesso periodontale
Iperestesia dei seni nasali                                                                   sinusite
Presenza di un soffio sopra l’orbita                                        MAV o Aneurisma cerebrale o un meningioma
Lacrimazione e rinorrea omolaterale                                          cefalea a grappolo
Contrattura della muscolatura cervicale                                 cefalea muscolotensiva o emicrania
Disturbi del rachide cervicale limitano i movimenti in tutte le direzioni
Segni meningei limitano i movimenti frl R.C. in senso antero-posteriore
Segno di Brudzinski :                                   fastidio o flessione del ginocchio durante flessione passiva del collo

Emorragia subaracnoidea (insorgenza improvvisa , .peggior mal di testa..)
I sintomi possono iniziare a qualsiasi ora del giorno, sia riposo che durante esercizio. La cartteristica più significativa della cefaela è che è Nuova . Cefalee simili, ma più lievi, possono essersi manifestate nelle settimane prima dell’esordio (probabilmente determinate da piccole emorragie prodromiche). Possoo esserci improvvisi rialzi pressori e segni di irritazione menigea con febbre sino a 39°.
La diagnosi si fa con TAC o RMN encefalica che evidenzierà sangue nello spazio subaracnoideo

Meningite o encefalite (mal di testa diffuso e rigidità nucale e febbre)
La cefalea è principale caratteristica dell’infiammazione cerebrale o delle sue strutture meningee dovuta a infezioni batterche o virali o di altra natura.
La cefalea è pulsante, bilaterale, a sede occipitale o nucale, è esacerbata dalla posizione seduta, dai movimenti della testa, dalla compressione della vena giugulare o dallo starnutire o tossire. La fotofobia può essere un segno predominante. La cefalea raramente si presenta all’improvviso; più comunemente si sviluppa nell’arco di ore o giorni, specialmente durante infezioni subacute (per esempio meningite tubercolare). Ricercare segni meningei. La diagnosi è supportata dallesame del liquor che evidenzi un aumentato numero di globuli bianchi..

Encefalopatia ipertensiva
La cefalea può essere dovuta a un improvviso aumento della pressione arteriosa causato da feocromitoma, dal rapporto sessuale, da una combinazione di inibitori della monoaminossidasi e cibi contenenti tiramina come alcuni formaggi o da una ipertensioen maligna. Valori pressori di 250/150 mmHg o più elevati provocano edema cerebralee compressione delle strutture sensibili al dolore. Il dolore viene descritto come intenso e pulsante.Sono presenti altri segni di disfunzione del SNC come letargia, emiparesi o crisi epilettiche.
Il trattamento precede farmaci antipertensivi ma deve essere evitata l’ipotensione che può causare ischemia cerebrale e ictus

Cefalea insorta durante il coito
La cefalea insorta durante il rapporto sessuale è stata descritta come un segno di presentazione dell’emorragia subaracnoidea. Gli uomini sono colpiti più delle donne. Il dolore può essere sia profondo e bilaterale, a insorgenza durante l’eccitazione sessuale, sia al momento dell’orgasmo (x l’auemnto della PA), sia dopo l’orgasmo che peggiora con la stazioen eretta . I pazienti che lamentano cefalea durante l’orgasmodovrebbero essere valutati per escludere una possibile emorragia subaracnoidea. Se non viene riscontrata emorragia, può essere utile un trattamento profilattico con indometacina, 50 mg assunti prima del rapporto.

Arterite a cellule giganti (temporale)
Questa malattia, chiamata anche arterite temporale, è caratterizzata da un’infiammazione granulomatosa subacuta che interessa l’arteria carotide esterna e in particolar modo l’arteria temporale superficiale e l’arteria vertebrale
In queste arterie si può verificare una trombosi.
Questa sindrome colpisce le donne più frequentemente che negli uomini, raramente prima dei 50 anni ed è frequentement eassociata a segni e sintomi non specifici, quali malessere genralizzato, mialgia, perdita di peso, artralgia e febbre. La cefalea può essere unilaterale, bilaterale, molto intensa e fastidiosa. E’localizzata allo scalpo, in particolare a livello delle arterie temporali. Il turgore della regione temporale si rende più manifesto quando il capo viene appoggiato sul cuscino o si spazzolano i capeli.
Il dolore e la rigidità a livello della mandibola durante la masticazione (claudicatio della mandibola) sono altamente indicativi di arterite a cellule gigantie sono dovuti ad un’ischemia arteriosa nei muscoli della masticazione. L’interessamento dell’arteria oftalmica porta ad una cecità permanente nel 50%. La perdita visiva è più spesso improvvisa. La cecità comunque compare spesso nel primo mese.
La diagnosi si bsa sulla biopsia dell’arteria temporale colpita che caratteristicamente è ispessita, non pulsante, dilatata e dolente.
La terapia: prednisone 50 60 mg akl d e deve essere continuata per mesi

Nevralgia del trigemino (tic douloreux)
La nevralgia del trigemino è una sindrome caratterizzato da dolore alla faccia, di tipo idiopatico, e che si manifesta nell’età matura o nelle persone più anziane. Le radici del nervo trigemino sono localizzate vicno a strutture vascolari e quindi si pensa che nella maggior parte dei casi la causa di tale disturbo sia una compressione della microvascolarizzazione. Il dolore di solito è limitto alle aree inervate dalla II e III branca del nervo trigemino. Nel 5% dei casi è interessata l’area del I branca.
Si caraterizza con parossismi di dolore intenso e lancinante che si risolvono spontaneamente. La loro comparsa durante il sonno è rara. La stimolazione delle zone trigger della guancia, del naso o della bocca attraverso il tatto, il freddo, il vento, il parlare o il masticare può precipitare il dolore.L’angiorisonanza in combinazione con la RM o la TAC encefalo può contribuire a rivelare la presenza di un conflitto vascolare.
La remissione dei sintomi con carbamazepina (400-1200 mg/die assunta per os in 3 somministrazioni) si verifica entro 24 ore in una percentuale cosi alta di casi che alcuni la ritengono diagnostica. Se la carbamazepina non è efficace si passa alla Lamotrigina alla dose di 400 mg die oppure al baclofene (10 x 3/die o 20 mg 4 volte al di) nei casi refrattari

Nevralgia posterpetica
L’herpes zooster, una eruzione cutanea con vescicole a distribuzione metamerica, accompagnata e seguita da dolore locale e allodinia, è dovuto alla riattivazione del virus della varicella zoster in pz con pregressa infezione da varicella. Non si verifica prima dei 50 anni e diventa progressivamente più comune con l’età avanzata, in pz immnocompromessi e in pz con alcuni tumori maligni (per es. leucemia o linfoma)
La nevralgia posterpetica è caratterizzata da un dolore disestesico, intenso e costante, lancinante o simile a un bruciore, che in alcuni pazienti, specialmente in quelli più anziani, può persistere per mesi o anni. Quando è interessato il capo, è normalmente colpita la I branca del nervo trigemino e pertanto il dolore è usualmete localizzato a lvello della fronte da un lato. Un attento esame rivela una ridotta sensibilità dolorifica (puntura di spillo). Le altre complicanze del’herpes trigeminale sono una ridotta sensibilità corneale con alterato blinx reflex che può portare ad abrasioni corneali e cicatrici, fino alla cecità.
L’intensità e la durata dell’eruzione cutanea e del dolore acuto dell’herpes zooster sono ridotte dalla terapia con aciclovir (800 mg assunti per os 5 volte al di) gamciclovir o velaciclovir, della durata di 7 10 gg. I corticosteroidi (prednisone alla dose di 60 mg/die x 2 sett, e a seguire una rapida progressiva riduzione del dosaggio) assunti durante l’eruzione acuta erpetica possono anch’essi ridurre l’incidenza del dolore acuto, ma non hanno un effetto dimostarto sul dolore postherpetico.
Quando si manifesta la nevralgia posterpetica, il trattamento più utile è con antidepressivi triciclici come l’amitriptilina, 25 – 150 mg/die, assunta per os.Si pensa che tali farmaci agiscano direttamente sulle vie di integrazione del dolore a livello del sistema nervoso centrale (piuttosto che con un effetto antidepressivo). Sono anche usati carbamazepina o gabapentina alle dosi antiepilettiche. In molt pz la nevralgia posterpetica scompare dopo 6-12 mesi , ma nel 50% dei soggetti di oltre 70 anni di età il dolore persiste. Come terapia topica è efficace la crema al 2% di lidocaina -prilocaina o il gel di sola lidocaina al 5% (EMLA crema)

Emicrania
Unilaterale, e frequentemente Pulsante, di solito associata a nausea, vomito, fotofobia e stanchezza.
Nel 10% si presenta con aura.
Insorge in giovane età tra i 10 e i 20 nni di età, maggiormente nelle donne.
Nella magior parte c’è familiarit
L’aura si presenta come difetti del campo visivo: scotomi e lampi di luce , emianopsia.
in seguito compare cefalea pulsante unilaterale, in genere 1 attacco alla settimana
Durata : tra 2 ore e un’intera giornata
Una localizzazione bilaterale od occipitale non escludono l’emicrania:
Sono frequenti sintomi vasomotori: sensazione di testa leggera,vertigini, tassia o laterazioni dello stato di coscienza
Un utile test condotto al letto del pz consiste nel ridurre la gravità della cefalea attraverso la compressione della arotide esterna omolaterale o dell’arteria temporale superficiale.
Fattori precipitanti: formaggi contenenti tiramina, carne come hot dog, cibi con consrvanti a base di nitriti, cioccolata contenente feniletilamina, glutammati, stres emozioni, ciclo mestruale, contraccettivi e luci intense.

Cefalea a grappolo
Inizia in media intorno ai 25 anni. Raramente c’è familiarità-
La sindrome si presenta con una serie di attacchi di cefalea (grappolo) brevi, molto intensi, unilaterali, costanti e non pulsanti, che possono durare da qualche minuto fino a 2 ore.
A differenza dell’emicrania, la cefalea a grappolo è sempre unilaterale e solitamente si presnta sempre dallo stesso lato. Le ceflee si manifesatno solitamente la notte, svegliando i pz dal sonno, e ricorrono quotidianamente, spesso alla stessa ora, per un periodo copreso ra qualche settimana e qualche mese.
La cefalea può avere inizio come una sensazione di brucioe a un lato del naso o come una pressione dietro l’occhio; sono comunemente associati all’attacco iniezione congiuntivale omolaterale, lacrimazione,naso chiuso e sndrome di Horner (ptosi durante una cefalea a grappolo).
e crisi sono spesso precipitate dall’assunzione di alcol e di farmaci vasodilatatori.
Misure per bloccare l’attacco acuto :
Il dolore acuto può essere bloccato in qualche minuto dal sumatriptan , soministrando ossigeno al 100% (8-10 litri/min per 10/15 minuti) o con la diidroergotamina
Misure per prevenire gli attacchi susseguenti:

Cefalea a tipo tensivo
Cefalee di tipo tensivo sono descritte nelle quali non presentano le caratteristiche della’emicrania e della cefalea a grappolo. L’ansia non è probabilmente la causa prmaria. La contrazione dei muscoli del collo e del ranio è probabilmente un fenomeo secondario.
In genere esordisce dopo i 20 anni di età.
E’ caratterizzata da attacchi frequenti (spesso giornalieri) di cefalea non pulsante, a sede occipitale bilaterale, non associata a nausea, vomito o a disturbi visivi.
Il olore è spesso descritto come se ci fosse “una benda stretta intorno alla testa”

Gli attacchi acuti possono ripondere all’ASA , al paracetamolo, d altri antiinfiammatori non steroidei, all’ergotamina.
Come terapia profilattica l’amitriptilina o gli nibitori selettivi del re-uptake della serotonina sono spesso efficaci.
Sebbene alcuni pz rispondono alla terapia con benzodiazepine, questi farmaci andrebbero evitati per evitare il rischio di dipendenza .
Psicoterapia e tecniche di rilassamento possono dare ulteriori effetti benefici.


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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

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