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Artrite Reumatoide

Artrite Reumatoide

 

La Diagnosi di Laboratorio nuovi approcci:

 

L’artrite reumatoide è una malattia cronica

Ha un’evoluzione progressiva

Compromette la funzione articolare

Presenta un’elevato rischio invalidante:

dopo 15 anni è disabile il 60% dei malati

dopo 30 anni è disabile il 90% dei malati

 

L’insieme di questi fattori comporta

una ridotta qualità della vita ed

una ridotta aspettativa di vita

Diagnosi

E’ facile da formulare nelle fasi avanzate della malattia, quandole alterazioni articolari sono obiettivamente e radiologicamente evolute.

E’ più complessa nelle fasi iniziali quando sarebbe più utile intervenire terapeuticamente.

L’impiego precoce di farmaci aggressivi è in grado di modificare significativamente il decorso clinico dell’AR: Methotrexate e inibitori del TNFa (Etanercept e Infliximab)

 

Criteri ACR per l’artrite reumatoide (1987)

  • Rigidità articolare mattutina di almeno 1 ora, che perduri da almeno 6 settimane
  • Tumefazione (artrite) di 3 o più articolazioni (comprese tra interfalangee prossimali (IFP), metacarpo-falangee (MCF), polsi, gomiti, ginocchia, caviglie e metatarso-falangee), osservata da un medico, di durata superiore a 6 settimane
  • Tumefazione (artrite) delle IFP, MCF e dei polsi di durata superiore a 6 settimane
  • Artrite simmetrica (interessamento bilaterale di almeno una articolazione) di durata superiore a 6 settimane
  • Presenza di noduli reumatoidi
  • Positività del Fattore Reumatoide
  • Erosioni e/o osteoporosi iuxta-articolare alle mani e/o ai polsi rilevate radiologicamente

Per la definizione di AR devono essere presenti 4 o più criteri

 

Newly Proposed Criteria for the diagnosis of RA (2002)

 

  • Durata sei sintomi superiore a 6 mesi
  • Rigidità mattutina superiore a 1 ora
  • Artrite in 3 o più articolazioni
  • Dolore da compressione bilaterale nelle MTF
  • Positività del FR
  • Positività degli anti-CCP
  • Evidenza Rx di erosioni alle mani o ai piedi

 

Marcatori sierologici per AR

Fattore Reumatoide (sensibilità 65-80%, Bassa specificità , presenti in altre malattie infiammatorie e nel 10-15% dei soggetti sani)

Anti RA33

Anti-calpastatina

Anti.BIP

Anticorpi anti-proteine citrullinate

APF                 antifattore perinucleare

AKA               anticorpi anti-cheratina

AFA               anticorpi antifilaggrina

Anti-Sa           anticorpi anti- vicentina citrullinata

Anti-CCP         anti-peptide ciclico citrullinato

 

In linea generale la specificità dei FR per AR è aumentata se:

sono presenti ad alto titolo

sono presenti in più dosaggi consecutivi

vi è un’elevata probabilità pre-test che il paziente sia affetto da AR

 

Autoanticorpi AR associati

 

Anti-RA33 (autoanticorpi diretti contro la proteina hnRP A2 (AR 35%, LES 23%, MCTD 38%)

Anti-calpastatina ( La calpastatina è un inibitore della calpaina, proteasi cisteinica calcio-dipendente, AR 57%, LES 27%,)

Autoanticorpi AR specifici

 

Anti-p68/anti-BIP (autoanticorpi diretti contro la proteina da stress p68 , sensibilità ∞ 68% , specificità >90%

 

La Citrullina

La citrullina è un aminoacido particolare che viene prodotto durante i fisiologici processi apoptotici, per deaminazione di un residuo di arginino nella molecola di alcune proteine, tra cui la filaggrina.

La peculiarità non è la citrullinizzazione dei residui argininici che è presente in tutti i processi flogistici o degenerativi a livello del cavo articolare.

La peculiarità è nella produzione di autoaticorpi anticitrullina nei soggetti geneticamente predisposti

La sensibilità e la specificità degli anticorpi anticitrullina è risultata del 98-100% in 7 centri

 

Utilità e impiego del test CCP

    • L’elevata specificità consente, in caso di risultato positivo e ancor più se ad alto titolo, di confermare il sospetto diagnostico di AR
    • Gli anticorpi anti-CCP sono presenti già nelel fasi precosi di malattia
    • Gli anticorpi anti-CCP sono l’unico parametro (clinico e di laboratorio) predittivo di artrite persistente erosiva.Impiego diagnostico degli anticorpi anti-CCP
    •  
    • L’associazione di FR-IgM e anticorpi anti-CCP ha una specificità diagnostica di circa il 100%
  • Il consistente aumento di sensibilità ottenuto con il test di 2° generazione, ne propone la collocazione come possibile test di primo livello in soggetti con sospetto di AR

 

 

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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

www.youtube.com/playlist?list=PLlObiwHmWKrm4Ei-QM6b8cxzw94ZPO5iQ
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