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Alterazioni del ciclo

Alterazioni del ciclo

Polimenorrea è il termine usato allorchè si di fronte a Mestruazioni anticipanti, che compaiono ad intervalli inferiori ai 21-23 giorni

Oligomenorrea indica l’esistenza di mestruazioni ritardanti, la cui ciclicità supera quella media, che è pari a 29 + 3 giorni.

Amenorrea è la completa assenza del fenomeno mestruale

Ipomenorrea si riferisce ad una mestruazione scarsa per quantità ed anche durata

Ipermenorrea, è la mestruazione abbondante, per quantità e durata (che supera quella normale, stimata pari a 5 giorni)

Menorragia è anch’essa un’anomalia della mestruazione caratterizzata da un notevole aumento della quantità e della durata del flusso mestruale, di entità clinica più grave della semplice ipermenorrea

Menometrorragia è quella perdita ematica che inizia nell’epoca normale di insorgenza del flusso mestruale, si caratterizza in genere anche per la sua abbondanza e continua nel periodo intermestruale (Primolut-nor 10, in genere dal 16° giorno al 25 gg del ciclo)

Spotting intermestruale: sanguinamento uterino di lievissima entità che si presenta tra due mestruazioni regolari

Metrorragia: sanguinamento di entità variabile che si presenta al di fuori del normale ritmo mestruale

  • se vi sono irregolarità mestruali: progestinico non androgenico dal 14° al 28° giorno del ciclo per 6-12 mesi (Dufaston,Lutenyl)
  • se menometrorragie: progestinico androgenico (noretisterone o nomegestrolo Primolut-nor 10,) come sopra

 

 

Iter Diagnostico

 

1) Ecografia per escludere anomalie grossolane

  1. a) Se negativa: dosaggi ormonali, con particolare attenzione alla prolattina ed al

progesterone

  1. b) comportamento differenziato, a seconda del referto

– alterazioni rima endometriale—->VABRA

– evebtuale isteroscopia e/o raschiamento

L’isteroscopia operativa può essere particolarmente utile in presenza di miomi sottomucosi o di polipi endometriali.

Il riscontro di un iperplasia endometriale pone il problema di un successivo trattamento medico (progestinico)

 

Sindrome premestruale:Nell’adolescenza l’attesa della mestruazione può estrinsecarsi con sintomi tipicamente psicologici (quali ansia, tensione, depressione, irritabilità, aggressività), o psicosomatici (quali insonnia, nausea, diarrea, palpitazioni, sudorazione). Ma altre alterazioni apparentemente più organiche (edemi, cefalea ed emicrania, parestesie, mastalgie, stipsi, tensione addominale) fanno pensare ad una maggiore complessità della sindrome, che sembra richiedere un approccio multidisciplinare. E’ noto un facile aggravamento, nella settimana precedente la mestruazione, di preesistenti patologie allergiche, neurologiche o psichiatriche.

Patogenesi: numerosi dati hanno evidenziato alterazioni tipiche a livello ormonale: soprattutto alti livelli di estrogeni e bassi livelli di progesterone, sia a livello centrale (sistema limbico) che periferico, associati ad un aumento dell’aldosterone della vasopressina, con effetti di ritenzione idrica, tensione mammaria, alterazioni del metabolismo glucidico.

Linee Guida:

1)Valutazione dei sintomi ed esclusione di patologie psicologiche/psichiatriche;

2) Iter diagnostico per individuazione del problema prevalente e per escludere patologie organiche (ecografia addominale e pelvica; dosaggi ormonali (FSH LH 17-B-Estradiolo, TSH, FT4, Testosterone)

Terapia: Sulla base di questi dati, si sono proposte terapie con progesterone (100-200 mg/die im) o i suoi derivati progestinici (medrossiprogesterone acetato (Farlutal 10 ). diidrogesterone (Dufaston 10 cpr 10 mg), noretisterone acetato (Primolut nor 10 dal 16° al 25° giorno), nomegestrolo acetato (Lutenyl 30 cpr 5 mg), utilizzati nel periodo di presenza dei sintomi (in genere dal 16° giorno al 25 gg del ciclo).

Gli estroprogestinici, largamente impiegati nella pratica comune , non fanno altro che azzerare solo temporaneamente il problema, creando un quadro ormonale fittizio e quindi un beneficio solo transitorio. Il loro impiego può essere preso in considerazione quando tra i sintomi prevale l’ansia per il timore della gravidanza.

Interessante il Danazolo (Danatrol 200-600 mg/die) che agisce in senso antiestrogenico, alleviando sopratutto la tensione mammaria.

Utile anche il diuretico spironolattone (100/mg/die) antialdosteronico efficace sia sulla ritenzione idrica che sui sintomi psichici.

Sono stati proposti l’alprazolam, la fluexetina (attivi sull’ansia e la tensione). E’ stata rilevata una diminuzione anche del tono dopaminergico in presenza di sintomi premestruali, specie mastodinia e depressione, che risentono beneficamente della somministrazione di dopaminoagonisti, quali la bromocriptina o la più recente cabergolina Cabaser Dostinex Actualene (pur in assenza di iperprolattinemia).

L’impiego di antagonisti delle prostaglandine (acido mefenamico Lysalgo, naprossene sodico Naprosyn ) migliora nettamente ansia, irritabilità, depressione e cefalea. Tenendo presente poi il ruolo dell’alimentazione: è stata trovata una correlazione tra la sintomatologia premestruale e la carenza di vit B6 (piridossina) e di magnesio, che interferirebbero con i sistemi neurotrasmettitoriali dopaminergico e serotoninergico, spiegando vari sintomi comportamentali. E in effetti la somministrazione premestruale di Vitamina B6 ( Benadon 300 cpr) e/o di magnesio pidolato (MAG 2 flac x os) riduce nettamente depressione, irritabilità, cefalea , difficoltà di concentrazione. Anche la fototerapia (esposizione la sera a lampade) per sopprimere la produzione e il rilascio della melatonina migliora il tono dell’umore.

Accanto a questa nutrita serie di possibilità terapeutiche va infine ricordata la grande efficacia del Placebo, almeno nei primi mesi di trattamento.

 

 

Metrorragia disfunzionale     DD: bisogna escludere

  1. a) neoplasie genitali benigne (polipi, fibromi) o maligne (adenocarcinoma) —->Ecografia pelvica
  2. b) gravidanza con le sue eventuali complicanze: aborto, parto pretermine ecc. anamnesi o test di gravidanza
  3. c) coagulopatie: alterazioni dell’emostasi piastrinica (porpora trombocitopenica idiopatica, m. Von Willebrand etc. etc: emocromo con piastrine ed eventualmente seguito da uno studio più accurato di tutti i fattori della coagulazione.
  4. d) nella gran parte dei casi si tratta di Cause Disfunzionali: si tratta di una disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio che esita in assenza cronica dell’ovulazione. Manca una normale attività di maturazione follicolare, con la conseguenza di anormale fluttuazioni dei livelli estrogenici e irregolare maturazione dell’endometrio, sottoposto a stimolo proliferativo prolungato e non controbilanciato da adeguata produzione di progesterone. Ne segue una desquamazione di isolate aree di endometrio, che sanguina in modo irregolare e non più prevedibile. Le conseguenze sono ovvie: facile anemizzazione e instaurarsi di uno stato cronico di ansia e tensione.

Forme lievi: si tratta di forme croniche con perdite ematiche modeste e irregolari.

L’emoglobina > 12 g/100 ml.

In questi casi si è in tempo per un corretto approfondimento diagnostico, mirato a documentare la difficoltà ovulatoria e le sue cause: FSH, LH, prolattina, 17b-estradiolo , progesterone, testosterone libero e totale, androstenedione, cortisolo, DHEA-S, fT3, fT4. TSH. Nel frattempo ferro per os: questi episodi di solito si risolvono spontaneamente con la stabilizzazione dei cicli ovulatori

Forme Medie: in questi casi i sanguinamenti sono più importanti.

l’emoglobina è tra i 12 e i 10 g/100 ml.

In questi casi (dopo l’emocromo, piastrine e fattori coaugulazione completa, test di gravidanza, ecografia pelvica) è indicato un primo trattamento con progestinici orali (per esempio :nomegestrolo acetato (Lutenyl 30 cpr 5 mg) 5-20 mg/8 ore per 2 o 3 giorni, seguiti da 5-20 mg/die per tre settimane allo scopo di indurre una trasformazione secretiva dell’endometrio e ottenere cosi l’emostasi. Altra possibilità è quella di impiegare preparati estroprogestinici (etinilestradiolo 0.030 mg + desogestrel 0.150 mg (Practil 21 o Planum , Mercilon, Gracial) o gestodene 0.75 mg Ginoden, Fedra, Milvane, Minulet, Triminulet) alla dose di 3 cps/die fino alla scomparsa della emorragia. Lo scopo di questo trattamento è favorire una regolare crescita dell’endometrio e una produzione di recettori, sia per gli estrogeni sia per il progesterone.

Una volta risolto il fatto acuto, è poi indispensabile impostare un programma di prevenzione delle recidive:

con estroprogestinici sequenziali, indicate particolarmente nelle forme anovulatorie del periodo immediatamente postmenarcale (estrogeni coniugati 1.25 mg/die o etinilestradolo 005 mg/die per os o TTS, associato a 10-20 mg di progestinico negli ultimi 10 giorni;

con estroprogestinici combinati (qualunque pillola delle ultime generazioni,

con induttori dell’ovulazione (clomifene citrato Clomid, Prolifen, FSH puro.

Forme gravi: con emoglobina < 10 g/100 ml:

-estrogeni coniugati ad alte dosi endovena ( potrebbe sembrare paradossale ma la spiegazione sta nel fatto che l’emorragia è dovuta a caduta dei livelli estrogenici, per cui tale somministrazione riesce a stabilizzare l’endometrio.

– estroprogestinici combinati (2-4 cpr al giorno di qualunque pillola fino a cessazione dell’emorragia, comunque non oltre le 24 ore.

Altre alternative terapeutiche potrebbero essere le seguenti: danazolo, steroide ad azione antigonadotropa, antiestrogenica,e androgenica. Al dosaggio di 200 mg/die per 3-6 mesi induce una progressiva riduzione del flusso mestruale, spesso però provoca acne, ipertricosi, secchezza vaginale)

Antifibrinolitici: acido tranexamico Tranex al dosaggio di 3 g/die

FANS: naprossene sodico 550-1100 /die, ac mefenamico 300/mg/die, diclofenac 150-200 mg/die

 

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