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Terapia in fase stabile

Terapia in fase stabile

ogni paziente può avere caratteristiche ed esigenze diverse dagli altri e quindi l’approccio terapeutico dovrebbe essere personalizzato su ogni singolo paziente non tralasciando di

considerare la gravità della malattia.:

Abolizione o riduzione dei fattori di rischio

La prevenzione primaria della BPCO, consistente nella abolizione o riduzione dei fattori di rischio, è provvedimento essenziale per prevenire l’insorgenza della malattia.

Broncodilatori

Pur essendo per definizione la BPCO caratterizzata da una ostruzione del flusso nelle vie aeree scarsamente reversibile o irreversibile, il caposaldo della terapia farmacologica è rappresentato dai broncodilatatori che possono dimostrare molti e specifici benefici su indicatori di risultato diversi dal semplice miglioramento funzionale respiratorio inteso come incremento del valore di volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1).

La via inalatoria è quella preferibile perché porta direttamente il farmaco nelle vie aeree a prezzo di minori effetti collaterali.

I broncodilatatori attualmente in uso nella pratica clinica sono

gli agonisti dei recettori beta-2 (simpaticomimetici),

gli anticolinergici e

le metilxantine e derivati.

Il meccanismo di azione delle varie classi di broncodilatatori è diverso, poiché quelli simpaticomimetici agiscono stimolando i recettori beta-2 adrenergici del muscolo liscio bronchiale, che si rilascia determinando aumento del calibro delle vie aeree, mentre gli anticolinergici bloccano l’azione dell’acetilcolina sui recettori colinergici M3 che ha effetto broncocostrittore; per quanto riguarda l’esatto meccanismo di azione delle metilxantine, esso non è completamente chiarito, ma comunque il loro effetto è quello di rilasciare il muscolo liscio delle vie aeree.

Oltre all’azione broncodilatatrice che – seppure limitata – questi agenti farmacologici esplicano, il loro maggiore effetto nei pazienti con BPCO è quello di ridurre l’iperinflazione polmonare che si verifica in condizioni sia statiche sia dinamiche, il che spiega la loro efficacia pur in presenza di modeste variazioni del valore di FEV1.

La riduzione della iperinflazione polmonare determina diminuzione della dispnea e migliora la tolleranza all’esercizio fisico e lo stato generale di salute dei pazienti.

I broncodilatatori hanno effetti collaterali dose-dipendenti, meno frequenti e piú rapidamente attenuati o regredibili quando i farmaci siano somministrati per via inalatoria.

Trattamento della BPCO stabilizzata

PUNTI CHIAVE

–Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo

incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia

— L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di

gestire la malattia

— Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato

efficace nel modificare il progresivo peggioramento della funzionalità ventilatoria, La terapia

farmacologica è tuttavia importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le complicanze della

malattia.

— I broncodilatatori sono i farmaci più efficaci e possono essere prescritti al bisogno o

regolarmente per prevenire o migliorare i sintomi

–I principali farmaci broncodilatatori sono i beta2-agonosti, gli anticolinergici, la teofillina, Può

essere utile anche la somministrazione combinata

–Il trattamento regolare con corticosteroidi per via inalatoria dovrebbe essere indicato in

pazienti sintomatici che presentano una risposta spirometrica ai corticosteroidi o in quelli

con un VEMS < 50 % e con ripetute riacutizzazioni che richiedono un trattamento

antibiotico e con corticosteroidi

–E’ da evitare l’uso a lungo termine di corticostroidi per via sistemica a causa di uno

sfavorevole rapporto rischi/ benefici

–Tutti i pazienti affetti da BPCO traggono vantaggi dai programmi di allenamento fisico in

quanto migliorano la tolleranza allo sforzo, la dispnea e la fatica

–L’ossigenoterapia a lungo termine (< 15 ore al giorno) nei pazienti con insufficienza

respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza

Trattamento della BPCO stabilizzata

Correzione della broncoostruzione delle vie aeree,

I farmaci disponibili sono essenzialmente i
simpaticomimetici o β2-agonisti, gli
anticolinergici e i
teofillinici

Simpaticomimetici o β2-agonisti: nel caso di sintomi lievi e occasionali vanno bene i preparati a breve durata d’azione, tuttavia, in relazione al carattere cronico che l’ostruzione più spesso assume nella BPCO, può essere anche lecito programmare uno schema terapeutico anche con quelli a più lunga durata d’azione. Per questi ultimi maggiori precauzioni  andrebbero riservate per il trattamento dei pazienti geriatrici : occorre ricordare che nella prospettiva della terapia a lungo termine il rischio di tachifilassi e quello degli effetti collaterali
Anticolinergici : questi rispetto ai simpaticomimetici offrono una serie di vantaggi
1) maggiore efficacia broncodilatatrice, almeno nella fase di stabilit
2) la loro efficacia persiste inalterata nel tempo, anche dopo somministrazione protratta (Bianco e coll., 1995)
3) presenta una più elevata sicurezza di impiego nell’uso continuato e protratto
La ragione della maggiore efficacia degli anticolinergici nella BPCO rispetto all’asma può essere ricercata nel fatto che, in presenza di una cronica riduzione del calibro delle vie aeree dovuta alle alterazioni organiche che caratterizzano la BPCO, il tono muscolare liscio può assumere un ruolo patogenetico più rilevante nel condizionare la disfunzione ostruttiva.
La combinazione di un  β2-agonista a breve durata d’azione e Ipratropio determina un miglioramento maggiore e più prolungato del VEMS nella BPCO stabilizzata rispetto a ciascuno dei 2 farmaci considerati singolarmente.
Teofillinici: Nella BPCO  i teofillinici devono essere considerati esclusivamente come modesti broncodilatatori ed il loro utilizzo è giustificato solo per potenziare gli effetti degli altri broncodilatatori quando si deve evitare di incrementi ulteriori delle dosi di questi ultimi.
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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

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