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«Medicina, la formazione fa acqua»

Cos’è la E.C.M.  (Educazione continua in medicina)

La professionalità di un operatore della Sanità può venire definita da tre caratteristiche fondamentali:

  • Il possesso di conoscenze teoriche aggiornate ( il sapere);
  • Il possesso di abilità tecniche o manuali (il fare);
  • ll possesso di capacità comunicative e relazionali (l’essere).

Il rapido e continuo sviluppo della medicina ed, in generale, delle conoscenze biomediche, nonché l’accrescersi continuo delle innovazioni sia tecnologiche che organizzative, rendono sempre più difficile per il singolo operatore della sanità mantenere queste tre caratteristiche al massimo livello: in altre parole, mantenersi “aggiornato e competente”.

E’ per questo scopo che, in tutti i Paesi del mondo, sono nati i programmi di Educazione Continua in Medicina – E.C.M.; essa comprende l’insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia teoriche che pratiche, promosse da chiunque lo desideri (si tratti di una Società Scientifica o di una Società professionale, di una Azienda Ospedaliera, o di una Struttura specificamente dedicata alla Formazione in campo sanitario, etc.), con lo scopo di mantenere elevata ed al passo con i tempi la professionalità degli operatori della Sanità.

In Italia per accelerare il raggiungimento degli obiettivi della E.C.M. è nato MAINEX (Medical Application Information Experts).

L’utilizzo su larga scala negli studi dei MMG di questo modello di informatizzazione “esperta” favorirebbe l’erogazione di livelli essenziali di assistenza in modo uniforme ed omogeneo nel territorio ( “Capillarizzazione”)

Considerando le finalità che si propone di realizzare l’E.C.M.  non sarebbe azzardato affermare che MAINEX rappresenta sia
A)  la Formazione  sia
B)  l’accreditamento.
La  Formazione in quanto sono state informatizzate gran parte delle conoscenze scientifiche, che potrebbero essere utilizzate nel Setting del MMG.
L’Accreditamento in quanto l’applicazione delle conoscenze mediche esperte nell’attività ambulatoriale potrebbero essere facilmente verificabili e quantizzabili.

Sin dall’inizio della Istituzionalizzazione della ECM Mainex ha occupato un posto di primo piano con l’accreditamento e la realizzazione di 2 corsi  ECM con il massimo di crediti concedibili ad un provider , non Direttore di clinica Universitaria, o Primario di una medicina interna, ed ha surclassato in crediti i corsi organizzati dal CEFORMED gestita da una Società Scientifica :

Costi complessivi : poche decine di euro  Crediti  ECM  23  Totalità di ore 23 ore.

Libertà dei medici di partecipare a corso .

Titolo Ore Crediti Luogo dell’Evento Data Inizio
Supporto Decisionale Clinico ‘Intelligente’ dell’ Evidence Based Medicine nell’ambulatorio del MMG  

20

 

20 UDINE- Casa di Cura “Città di Udine” 21/04/16/6
Decision Support System per la Clinica della Medicina Generale:  Esercitazioni Pratiche 3 3 UDINE- Hotel la di Moret 8/5/2001

Crediti 22 in 53 ore i corsi organizzati dal CEFORMED  con costi  di parecchie decine

di migliaia di euro  se non di più ! ( Costi per guardia medica, per le sale convegni, per i relatori, per cartoleria, per lunch, etc etc. ),

Medici Obbligati a pertecipare ai corsi  

LA TALASSOTERAPIA SCIENTIFICA 6 0 LIGNANO 21/04/01
L’educazione Continua in Medicina Generale: le nuove regole 4 0 Monfalcone (GO) 27/01/2001
LE TERAPIE COMPLEMENTARI IN MEDICINA GENERALE 7 4

 

MONFALCONE (GO) 19/05/2001
LE DEMENZE,UN PROBLEMA EMERGENTE 4 2 Trieste -Aula Magna della Biblioteca di Medicina V 17/03/2001
LA GESTIONE DELLE LISTE DI ATTESA IN MEDICINA GENERALE 4 3 Trieste -Aula Magna della Biblioteca di Medicina 12/05/2001
L’ASSOCIAZIONISMO IN MEDICINA GENERALE 4 3 Trieste -Aula Magna della Biblioteca di Medicina 09/06/2001
ASSISTENZA ALL’ANZIANO 4 3

TRIESTE

07/04/2001
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E IL PROBLEMA DEMENZA 4 0 TOLMEZZO 17/03/2001
LA CORRETTA ALIMENTAZIONE E LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL PAZIENTE CON DIABETE DI TIPO 2° 4 0 TOLMEZZO 07/04/2001
GLI ANTIBIOTICI NELLE INFEZIONI DELLE VIE AEREE INFERIORI 4 2 TOLMEZZO 12/05/2001
ANGINA PECTORIS:DIAGNOSI STRUMENTALE, TERAPIA, FOLLOW-UP 4 3 TOLMEZZO 09/06/2001
PROGETTO PER LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE AFFETTO DA SCOMPENSO CARDIACO CRONICO: P.D.T. 4 2 CERVIGNANO DEL FRIULI (UD) 17/03/2001

La giustificazione ufficiale del Ceformed per non inserire nel programma formativo il supporto decisionale  MAINEX è questa :

“MAINEX non è inerente ai percorsi formativi ed istituzionali

del medico di medicina generale”

Se consideriamo che la delibera della Giunta Regionale n° 25 del 15 gennaio 2001  sottolinea la necessità di individuare modelli organizzativi e culturali necessari a valorizzare la professionalità del medico di medicina generale…. Che contribuiscano a migliorare la qualità dell’Assistenza e a sviluppare modelli culturali diretti ad adeguare per tutto l’arco della vita professionale  le conoscenze ed a migliorare le competenze ed abilità cliniche, tecniche e manageriali degli operatori sanitari al progresso scientifico e tecnologico con l’obiettivo di garantire efficacia, appropriatezza ed efficienza all’assistenza prestata dal Servizio Sanitario Nazionale”.

Possiamo affermare che la Formazione della Regione FVG è un OSSIMORO.

«Medicina, la formazione fa acqua»

 

 

La prevenzione in Italia

La stima del Rischio Coronarico  è stato sempre oggetto di grande interesse per la ricerca scientifica.  Al 7° congresso DIMF, ho esposto le mie personali riflessioni, da medico di campagna,  sulle Tavole Italiane che il Ministero della Salute ha distribuito ai medici italiani. 
7° Congresso Nazionale  DIMF (Dipartimento Italiano di Medicina di Famiglia)  23-24 Marzo 2001 Abano Terme (PD) ”Contributo alle Linee Guida Italiane sui Fattori di Rischio Coronarici”
Rischio Coronarico  informatizzato in MAINEX 1997: Popolazione monitorata:15 milioni di persone (di cui 500 mila italiani) Fattori di Rischio             8 ( età (17 item),sesso (2),P.A.(9), Col-tot (10), Col-HDL                                                                 (15),Diabete (2), Fumo (2), I.V.S (2). Items studiati:                  58  Metodo di calcolo: Automatico, (non richiede tempo, pazienza nè volontà) Visualizzazione :    grafica computerizzata Discriminazione del rischio: individuale, realistica Carta Italiana del Rischio Coronarico del 2001: Popolazione monitorata : dalle 1656 alle 9000 Fattori di Rischio      6 ( età (5),sesso (2),P.A (4)., Col-tot (5),Diabete (2),                                                 Fumo (2) Items studiati :               20  Metodo di calcolo: Manuale, indaginoso (richiede tempo e pazienza e                                                                                 volontà) Visualizzazione:  caselle colorate supporto cartaceo Discriminazione del rischio: collettiva, grossolanamente sovrastimato
La mortalità per malattia coronarica è ancora ai primi posti tra le cause di mortalità nel mondo industrializzato.

La ricerca scientifica ha individuato con certezza il ruolo patogenetico di numerosi fattori di rischio e attualmente si stanno conducendo studi su altri fattori, (flogosi e genetica) che forse contribuiranno a superare i limiti della previsione di maggiore vita attesa dalla correzione dei principali fattori di rischio. L’efficacia degli interventi di prevenzione primaria finora effettuata è stata spesso scarsa e limitata.

Molteplici sono le ragioni dell’alta incidenza della malattia coronarica nella nostra società: tra quelle correlate alla gestione organizzativa, le più importanti potrebbero trovare, a mio avviso, la soluzione soddisfacendo queste tre condizioni: 1) Quale metodo probabilistico dovrà adottarsi per una efficace selezione dei soggetti ad alto  rischio? 2) Tra gli operatori sanitari chi dovrà avere un ruolo predominante nella gestione della prevenzione ?

3) Come creare le condizioni ottimali per favorire una corretta valutazione e gestione del Rischio Globale ?

Metodo probabilistico

Numerose Linee Guida sui fattori di rischio coronarici sono state elaborate dai ricercatori di vari paesi con lo scopo di adattarle alle circostanze locali. La maggior parte di queste si basano sulla elaborazione di un algoritmo attraverso il quale si pesa il ruolo di ciascun fattore di rischio. Un metodo probabilistico efficace deve basarsi sul più ampio numero possibile di parametri:       maggiore è il loro numero maggiore sarà il valore predittivo. Oltre alla quantità numerica dei fattori di rischio è molto importante anche il “peso” che hanno nella determinazione       dell’evento coronarico.

Una breve e rapida analisi della patogenesi dell’Infarto può aiutare a comprendere meglio il problema:

I Radicali Liberi dell’Ossigeno sono la causa prevalente del danno miocardico.

Le LDL diventano citotossiche dopo aver subito un insulto perossidativo.

Le pareti vascolari sono candidate a subire lesioni di tipo lipoperossidativo in quanto sono direttamente esposte ad elevate tensioni di ossigeno e all’interazione coi lipidi.

La sequenza degli eventi è questa:

Riduzione del flusso di un distretto miocardico —–> ridotto metabolismo aerobico e riduzione di fosfati ad alta energia ————-> aumento intracellulare elementi riducenti———-> Aumento della Lipoperossidazione ————> compromissione dell’integrità di membrana della miocellula ———–> produzione di lipidi chemiotattici ed attivazione leucocitaria ——–> Attivazione del complemento e rilascio di Radicali liberi ———-> rilascio di enzimi proteolitici dai granulociti———-> Morte cellulare

Da questa rapida schematizzazione, si evince che gli elementi fondamentali nella determinazione degli eventi sono due e cioè

1) la Riduzione del Flusso 2) la Lipoperossidazione

Questi due condizioni, si intuisce,  potrebbero essere correlate rispettivamente la prima all’IVS e la seconda alle HDL.

L’I.V.S. potrebbe essere causa di riduzione del flusso in quanto all’aumento della massa muscolare del cuore non si accompagna un altrettanto aumento del circolo arterioso, per cui viene a diminuire la quantità di Ossigeno per la massa muscolare in eccesso, e ciò, indipendentemente da altre cause (aterosclerosi, spasmo, trombosi).

Le HDL sono coinvolte nella Lipoperossidazione in quanto elemento insostituibile nella formula di Friedwald  (LDL = Col.Tot -HDL-1/5 TG) per il calcolo delle LDL, che diventano citotossiche per l’endotelio coronarico dopo il danno perossidativo. Ebbene il corredo dei fattori di rischio delle attuali Linee Guida Italiane è costituito dalla

PAS   (4 Items 120-140-160-180) ETA’  (5  ITEMS 30-40-50-6070) Colesterolo totale ( 5 items  150-190-230-270-320 Fumo, Diabete e Sesso

Questi parametri sono identici a quelli del vecchio Manuale del Rischio Coronarico del lontano 1980, è migliorato il valore predittivo perché si è definito con maggiore obiettività l’evento coronarico maggiore riducendo gli equivoci interpretativi (eventi coronarici minori) che comportavano un variabile aumento della stima del rischio.La metanalisi statistica è una rielaborazione dei dati desunti dal monitoraggio degli stessi parametri disponibili nel 1970. E’ ovvio che all’epoca non potevano essere oggetto di monitoraggio, perché non ancora disponibili o per difficoltà organizzative, né il colesterolo HDL, né l’IVS,       che abbiamo visto essere       fondamentali nella patogenesi dell’evento ischemico.

La validità predittiva di questo modello probabilistico è fortemente limitata da queste importanti lacune e in questa sede si intende promuovere in alternativa uno strumento pratico per la quantificazione e la visualizzazione del Rischio, che include il monitoraggio       dell’HDL e dell’I.V.S. Esso è stato realizzato dai ricercatori della Canadian Medical Association nel 1997, sui dati rielaborati dal Framingham Study. Esso  rappresenta nell’ambito della prevenzione cardiovascolare il più grande studio che sia mai stato realizzato nel mondo, ed ha coinvolto migliaia di ricercatori e 15 milioni di persone sparse in 21 paesi ed  è durato alcuni decenni. L’Italia vi ha partecipato con il progetto MONICA coinvolgendo 500 mila persone nelle aree del Friuli storico e della Brianza. Questo metodo probabilistico si differenzia dal precedente oltre che per la vastità del campione anche per la maggiore quantità di items (circa 60) che forniscono una più ampia e obiettiva discriminazione del rischio individuale:

score

PAS       9 item            96-104 (-2), 105-112 (-1), 113-120 (0), 121-129 (1), 130-139 (2), 140-149 (3), 150-160 (4), 161-172 (5), 173-175 (6)

Col-tot 10 item 140-150 (-3),151-165 (-2),166-180 (-1), 181-200 (0), 201-220 (1), 221-240 (2),241-260 (3), 261-290 (4), 291-315 (5), 316-330 (6)

Col-HDL 15 item       25-26 (7), 27-29 (6), 30-32 (5), 33-35 (4), 36-38 (3), 39-42 (2), 43-46 (1), 47-50 (0), 51-56 (-1), 56-60 (-2), 61-66 (-3), 67-73

(-4), 74-80 (-5), 81-87 (-6), 88-95 (-7).

Età    17 item               dai 30 ai 74 anni. Diabete Uomini (3), Diabete Donne (6), Fumo (4), I.V.S. (9)

Interessante, tra l’altro, è lo score cumulativo sia dei fattori che aumentano il rischio, sia di quelli che lo riducono, per esempio un HDL alto riduce il rischio perché somma un valore negativo e cosi pure un valore basso di PAS o di colesterolo tot., significativo è anche l’alto punteggio assegnato all’IVS, espressione di importante fattore di rischio per i motivi su descritti.

I punteggi vanno inseriti in una tabella a gradiente che rappresenta la curva della mortalità elaborata sui dati del Framingham. (Con qualche piccola variante si calcola anche il rischio per lo stroke)

L’informatizzazione di tale metodo è stata presentata per la prima volta ufficialmente nel 1999 all’VIII Congresso della SINV (Società Interdisciplinare Neurovascolare) svoltosi a Rapallo.

score1

La modernità del metodo unita alla facilità d’esecuzione operata dalla informatizzazione e l’ampio ventaglio dei valori percentuali del rischio coronarico restituiti dal calcolo consentono una migliore discriminazione dei soggetti ad alto rischio e autorizzano a promuovere l’adozione di tale metodo per il calcolo del rischio della popolazione di qualsiasi Paese, tanto più che nell’attuale epoca di globalizzazione, il grado di promiscuità delle popolazioni rende sempre più difficile l’individuazione di etnie pure.

score2

 

Che valore previsionale pratico può avere una diagnosi di rischio, come quella elaborata dalle tabelle colorate delle Linee Guida Italiane, che restituiscono per un individuo un rischio che oscilla dal  20% al 40% ? Con quali riscontri si afferma che il Rischio stimato con il metodo elaborato dal Framingham è sovrastimato rispetto a quello reale della popolazione italiana? In realtà è la stima del rischio ricavata dalle tavole Italiane che è di gran lunga sovrastimata rispetto a quello informatizzato in Mainex. Che valore epidemiologico può avere uno studio della popolazione con queste premesse ?

  Per queste ragioni , l’adozione del metodo elaborato dai ricercatori della CMA è quello che offre le maggiori garanzie di previsione. L’Informatizzazione in MAINEX non richiede neanche l’impegno della iniziativa del medico perchè tutti i calcoli sono automatizzati nella cartella clinica. (Per completezza anche queste tavole del rischio sono state informatizzate in MAINEX, perchè aiutano il medico “Burocraticus” a svolgere la sua  attività professionale : vedi nota 13 sulle statine).

Figura Professionale idonea alla pratica della prevenzione

Attualmente la prevenzione è stata praticata quasi esclusivamente dagli specialisti di settore con scarsi risultati perché diretta ad un esiguo gruppo di persone “illuminate”. La gran parte della popolazione non è coinvolta nei progetti di prevenzione       specifica a parte quella promossa in modo aspecifico dai mezzi mediatici. Per le potenzialità derivanti dalle caratteristiche del suo ruolo nella società (Generalità, Continuità, Globalità, Coordinalità, Collaboratività, Orientamento alla famiglia, Orientamento alla collettività)  il medico di famiglia rappresenta la figura professionale più idonea a praticare la prevenzione nel territorio a condizione che colmi il gap culturale tra la sua formazione ed il continuo evolvere delle conoscenze scientifiche. Ben venga l’ECM se può servire a preparare le basi per il rinnovamento di una classe medica stordita da un lato dal vertiginoso sviluppo scientifico, dall’altro dalla incredibile burocratizzazione degli atti medici. Una efficace formazione professionale la si potrà conseguire  utilizzando le stesse “armi tecnologiche” che hanno consentito lo straordinario progredire delle conoscenze: l’informatica medica è una di queste, ma nella medicina generale essa è stata asservita alla burocrazia e non per far acquisire con pari velocità le nuove conoscenze.

Creare le condizioni favorenti la valutazione del Rischio Globale

Negli ultimi anni si è riflettuto particolarmente sul fatto che non è più sufficiente rivolgere l’attenzione solo sul singolo fattore di rischio, ma sull’impatto che i fattori di rischio hanno sul complessivo rischio cardiovascolare: la complessità e la molteplicità delle problematiche imporrebbero un approccio multidisciplinare e multidimensionale per una più accurata valutazione del rischio globale e attualmente una efficace campagna di prevenzione richiederebbe l’intervento di numerose figure professionali (Cardiologo, ipertensiologo, Lipidologo, Diabetologo, Psicologo, Dietologo ecc.). Ciò produce inevitabilmente la frammentazione degli interventi e la conseguente dispersione e vanificazione degli obiettivi da raggiungere.

In questo contesto assume valore fondamentale l’adozione di un Supporto decisionale clinico “Intelligente” dell’EBM come quello presentato per la prima volta  a Enna nel gennaio 2000 al 1° Work-Shop di Telemedicina:   MAINEX (Medical Application Information Experts). Si tratta di un software clinico, definito: di supporto (DSS Decision support system) cioè un sistema di trattamento automatico delle informazioni, rivolto a migliorare i processi decisionali.

Esso prevede: l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete, dell’ipertensione o della Terapia Anticoagulante Orale, o altre L.G. dell’EBM, oppure gli indici nutrizionali  ecc).

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati       consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).

Con questo dispositivo informatico il Medico di Famiglia disporrebbe degli strumenti necessari per gestire con professionalità i molteplici aspetti inerenti la correzione dei fattori di rischio e assumerebbe a pieno titolo il ruolo di principale referente per la Prevenzione.

La Prevenzione Primaria diventerebbe routine nel territorio perchè sarebbero coinvolti tutti i medici di medicina generale che operano nel territorio. Le Strutture sanitarie disporrebbero di un sistema di registrazione sempre aggiornato e potrebbero individuare facilmente gli individui a maggior rischio sui quali orientare le risorse:  nelle cronache dei giornali locali si leggerebbero, forse, meno casi di morti improvvise  individui, fino al giorno prima in buona salute.

Bibliografia

Il lavoro principale alla base delle Linee Guida Italiane è essenzialmente questo:

Menotti A. Seccareccia F, Lanti M and the RIFLE Project Research Group: Mean level and distribution of some cardiovascular risk factors in Italy in the 1970’s and the 1980’s. The Italian Rifle Pooling Project. Risk factors and life expectancy. G Ital Cardiol 1995;25:1539-1572.

Il riferimento bibliografico principale delle Linee guida Neozelandesi è

Guidelines for the management of Middly Raised Blood Pressure in New Zealand. Welligton, New Zealand, 1995)

Il riferimento bibliografico principale del Rischio Cardio e cerebrovascolare rielaborato dal Framingham Study dai ricercatori canadesi  informatizzato è

James P. McCormack, Pharm D ; Marc Levine, PhD; Robert E. Rangn, MSc,MD. Primary prevention of heart disease an stroke: a simplified approach to estimating risk of event and making drug treatment decisions. CMAJ 1997;157:422-8

F. Piruzza .”Visualizzazione quantitativa dei fattori di rischio cardio e cerebrovascolari: riflessi pratici dell’informatizzazione   in prevenzione primaria”. Atti dell’VIII Congresso SINV 26-27 Nov.1999 Rapallo (GE)

F. Piruzza .”Contributo alle Linee Guida Italiane sui Fattori di Rischio Coronarici”. Atti del’7° Congresso Nazionale  DIMF (Dipartimento Italiano di Medicina di Famiglia)  23-24 Marzo 2001 Abano Terme (PD), pag 140, 141, 142, 143.

 

 

 

 

 

Quando in Italia non sapevano come si calcolava il rischio Coronarico

The Multidisciplinary approach to the ischaemic cerebrovascular pathology

“THE QUANTITATIVE DISPLAY OF CARDIAC AND CEREBROVASCULAR RISK FACTORS: PRACTICAL CONSIDERATIONS REGARDING THE COMPUTERIZATION IN PRIMARY PREVENTION”

Francesco Piruzza, General Practitioner, A.S.S. no. 4 “Medio Friuli”, Castions di Strada, UDINE, ITALY

Scientific research has identified and quantified risk factors basing itself on results of random trials on a vast scale. In reality, however, the doctor has the difficulty of quantifying the individual risk for one specific patient and chosing the preventive pharmacological treatment on a long term basis, which should be all based on the evaluation of the probable benefit related to the reduction of this risk.
A practical instrument for the quantification and the display of the risk has been achieved by the researchers of the Canadian Medical Association: the researchers after having re-elaborated the data from the Framingham Study gave a score to the various risk factors and have inserted them into two gradient charts.(see James McCormack, Pharm D;Levine,; Rangn. Primary prevention of heart disease and stroke: a simplified approach to estimating risk of event and making drug treatment descisions. CMAJ 1997; 157:422-8)

PROCEDURE:

1)Consult the chart with the PAS, col-tot, HDL, smoke, diabetes, IVS, FA scores. 2)Single out the patient’s age on the scale for men and women. 3) Trace a vertical line which intersects the relative risk curve. The value on the y-axis corresponds to the risk only according to age and sex. 4) In order to add the other risk factors, identify the value for each risk factor. If the number is positive move the previously identified point towards the right according to the number of spaces indicated by the final number, towards the left if the number is negative.
The percentage of risk evaluation is purely indicative since it doesn’t take other factors such as family history, sendentary way of life and body weight into account. In spite of these limits the method remains a valid one for primary prevention.
The procedure is quite simple but rather laborious: for obvious logistic reasons, the practical application in the GP’s studio proves to be far from easy.
The author has computerized the Canadian researcher’s methods inserting bars into the original charts which automatically show the percentage of risk and, with the aid of a paticular device, displays the benefits in risk reduction, after a period of time, produced by preventive therapeutical measures. Furthermore, he has elaborated another chart to identify the level of risk regarding the BMI (chart no. 3) and an accompanying analysis of other risk factors so as to obtain a more meaningful prognostic value.
The software has been set out on one screen so as to have an overall picture of the patient’s problems thus translating the important and innovative concept of “GLOBAL RISK” proposed by the Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease in cooperation with the Atherosclerosis Society. (Nutrition 1998): it stresses the importance of considering all the known variables as a whole in order to distinguish the cardiovascular risk profile in each individual.
Since a number of preset factors can coexist in the same person, in this case, they can interact multiplying the cardiovascular risk and this obviously has a particular importance in determining the prognosis, the choice of an appropriate therapy andthe desirable levels to reach for the reduction of the risk factors.

The Boolean data processing automatically gives a detailed report:
a) of the patient’s risk in percentage in 5 and 10 years,
b) the diagnosis of the risk level (slightly increased, moderately increased or elevated)according to the global risk criteria published by Nutrition.
c) of the alterable F.R.,
d) of the therapeutical and/or diagnostic measures to adopt,
e) the print-out of a report, for the patient’s use, to make him aware of his own responsabilities with regards to the risk factors.

EVIDENCE-BASED-MEDICINE

There are NON Modifyable risk factors ( age, sex, family history and race) and Modifyable risk factors ( diabetes, hypertension, peripheral vascular diseases, smoke, alcohol, obesity, a sedentary way of life, cholesterol, hyperuricemia, prothrombotic factors, hyperomocystinemia, menopause, PCR, personality type, stress, migrane, CHD, IVS, F. arterial and socio-environmental situations.)
Here is an example that describes the above : consider a 50 year-old man, 1,75m tall, weighing 95Kg (IMC=31), smoker, with PAS 160 mmHg, Col-tot 292 mg/dl, HDL 33 mg/dl, non-diabetic and without IVS electrocardiographic signals.
His cardiovascular risk is 13% in 5 years and 23% in 10 years. After 6 months’ diet and the changes in life-style the physical and ematochemical values have been normalized: (IMC=27, PAS 135 mmHg, Col-tot 200 mg/dl, HDL 48 mg/dl, smoking forbidden).
His cardiovascular risk has diminished sensibly in 5 and 10 years positioning itself in the lower most part of the risk curve.

Absolute risk and Relative risk

According to the Framingham Study, about 17% of the vascular events in men are represented by heart attack or death caused by coronary heart disease, while in women the percentage increases to 40%. Therefore, returning to our previous example, the patient’s risk in a 5 year period of myocardio heart attack or death due to coronary heart disease is 9.1% (70% of 13%) and at 10 years 16.10%.
The risk of cardiovascular events in 10 years can be calculated the same way using the second chart. After adding up all the risk factors, the percentage of absolute risk for the same patient is equal to 12%. According to the Framingham Study, the ischaemic attacks represent about 25% (20% for women) of the cerebrovascular events. Therefore, this patient has a 9% probability of being the victim of a fatal or non-fatal stroke in the next 10 years.

The strong point of the evaluation, apart from reducing the under-estimation of the risk factors and the potential beneficial therapies, is definitely the support given to evidence-based-medicine.

The computerization of the method, removing the logistic problems (ease of use and rapid execution) would allow the wide-scale use in GP’s studios: primary prevention would become routine and one could automatically have a constantly up-dated map of the patients with a high risk factor at one’s disposal, together with the consequent positive implications regarding the rationalization of the resources

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ã 1999 Copyright Piruzza dr. Francesco

Castions di Strada ( UD)

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“ Il disagio del paziente, del medico, delle Istituzioni”

Spett. Comitato esecutivo del Centro Regionale di Formazione per l’area della medicina generale

 Sono costernato per la gestione, a dir poco scorretta, degli spazi espositivi al prossimo congresso .

 Venerdi 13 settembre ricevo una strana telefonata da parte della Dott.ssa Marina Tutta, responsabile amministrativo della Direzione Regionale della Sanità, nella quale mi preannunciava, con una certa animazione, che il Centro NON è interessato a ricevere il software MAINEX a titolo di donazione per lo spazio espositivo.

Beninteso la pregiudiziale è stata espressa con l’intento di anticipare eventuali mie velleità samaritane nei confronti del Centro.

Idea che era ben lungi dal mio intento in quanto il valore intrinseco del software che ho intenzione di presentare è molto più alto del cachet richiestomi .

Dopo questa premessa mi sono fatto spiegare il significato della donazione di “materiale didattico” e di “Materiale Informatico” letteralmente, cosi espresse, nella comunicazione.

Chiarito che per materiale didattico si intende qualsiasi materiale utile alla formazione professionale del medico di medicina generale, e che per materiale informatico si intendevano computer, stampanti o monitor ecc. Mi sono impegnato a stilare un elenco delle attrezzature che potevo donare in risposta alla e-mail interlocutoria che la Dott.ssa Marina Tutta mi avrebbe inviato per formalizzare la donazione concordata, dicendomi che entro la fine della settimana ( 21 settembre) avrei dovuto provvedere.

Questa mail non è arrivata, di conseguenza non ho potuto neanche formulare ufficialmente l’offerta.

Con sconcerto oggi trovo tra la posta la comunicazione che il Comitato Esecutivo era spiacente di non potermi accordare lo spazio espositivo in quanto la mia offerta non soddisfaceva le esigenze didattiche-formative ed Istituzionali del Centro Regionale.

E’ importante sottolineare che alla Dott.ssa Marina Tutta, durante la telefonata, ho detto che qualora Il Comitato Esecutivo non fosse stato soddisfatto del materiale didattico e informatico da me proposto mi impegnavo a fare la donazione in Euro con un bonifico al Centro.

La stessa cosa l’hò ribadita al futuro Direttore di distretto, membro del Comitato Esecutivo, ieri mattina (16 settembre) a seguito di una mia telefonata di chiarimento.

Ma c’è di più nel momento in cui la Dott.ssa Marina Tutta mi faceva la telefonata (forse da un telefono pubblico, visto che non riesco, stranamente a trovarla nella memoria del cellulare) firmava insieme al Responsabile del Centro Futuro Docente Universitario la lettera (datata 13) pervenutami oggi 17 settembre, inviata con posta prioritaria.

Questi sono i fatti , purtroppo questi non costituiscono un episodio isolato perché anche in passato il Centro ha manifestato atteggiamenti di ottuso ostracismo nei confronti del progetto che da alcuni anni  porto avanti e mi riferisco al progetto che ho presentato all’Agenzia Regionale della Sanità  nel novembre del 1999.

Allora il Futuro Direttore Generale si è impegnato a valutarlo con il Comitato Scientifico del Centro stesso e mi risulta che il Centro non ha mai messo all’ordine del giorno il progetto in questione.

Non solo lo scorso anno l’allora responsabile del Centro, altro futuro Direttore Generale, voleva di fatto impedirmi di  portare a conoscenza dei colleghi della regione l’esistenza di MAINEX adducendo motivazioni non confacenti all’intelligenza che gli riconosco, costringendomi a trasportare la sedia e un tavolo dal mio ambulatorio di Castions di Strada alla sede del Palazzo dei Congressi.

Quest’anno per ovviare alle difficoltà incontrate l’anno passato ho inviato la richiesta il 24 Luglio u.s. Il 22 Agosto il comitato esecutivo decide le modalità di assegnazione dello spazio espositivo e mi invia dopo ben 16 giorni (il 6 settembre) la comunicazione. Il 9 settembre comunico che accettavo le condizioni del Comitato e sono rimasto in attesa dell’incontro che si sarebbe svolto a data non precisata per l’assegnazione degli spazi.

Alla luce di quanto accaduto è ragionevole supporre che il Centro non solo non accoglie e fa propria l’unica iniziativa veramente innovativa e concreta espressa fino ad ora (senza falsa modestia) in Regione mirante a rivalutare la figura del Medico di Medicina Generale ma non perde occasione per esercitare le sue funzioni addirittura in antitesi al mandato istituzionale che Le è stato affidato: leggi deliberazione della Giunta Regionale della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia n° 25 del 15 gennaio 2001 (in cui si sottolinea la necessità di individuare modelli organizzativi e culturali necessari a valorizzare la professionalità del medico di medicina generale…. Che contribuiscano a migliorare la qualità dell’Assistenza e a sviluppare modelli culturali diretti ad adeguare per tutto l’arco della vita professionale  le conoscenze ed a migliorare le competenze ed abilità cliniche, tecniche e manageriali degli operatori sanitari al progresso scientifico e tecnologico con l’obiettivo di garantire efficacia, appropriatezza ed efficienza all’assistenza prestata dal Servizio Sanitario Nazionale”).

Mainex (Supporto decisionale clinico “intelligente” dell’EBM nell’ambulatorio del mmg) traduce in realtà tutte queste belle parole che hanno finora legittimato l’esistenza del Centro stesso e ciò non lo afferma il sottoscritto ma la Commissione Nazionale ECM del Ministero della Salute con l’attribuzione di 20 crediti e 3 crediti ( per complessive 20 + 3 ore) ai due corsi di formazione che il sottoscritto ha organizzato e diretto presso la Casa di Cura Città di Udine e all’Hotel La di Moret di Udine nei mesi di aprile maggio e Giugno 2001 senza che la Regione abbia versato, nonostante la mia richiesta d’aiuto, un becco di un quattrino largheggiando invece nei corsi di formazione in cui i medici sono OBLIGATI a partecipare, organizzati dal Centro e che in proporzione hanno prodotto meno della metà dei crediti dei miei corsi alla quale hanno partecipato spontaneamente e senza alcuna costrizione fisica e morale una ventina di medici di Udine e dintorni.

Lo affermano la nomina a Tutor per il il tirocinio professionalizzante degli studenti di Medicina dell’Università di Udine,

lo affermano i riconoscimenti ottenuti in una quindicina di congressi (negli ultimi 2 anni) .

Lo affermano tra le altre l’informatizzazione delle Linee Guida Italiane e dell’OMS in tema di Ipertensione, Diabete, Asma, Scompenso Cardiaco, Rischio Cardiovascolare globale secondo Framingham che realmente da una misura discriminante del rischio individuale a differenza delle obsolete e ridicole Tavole Italiane adottate dai Centri per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, e tante altre funzionalità che consentirebbero a TUTTI i medici di medicina generale di erogare con  competenza e professionalità che attualmente possono esprimere, gratuitamente, gli specialisti dopo lunghe di lista d’attesa.  

Dopo questo doverose e amare precisazioni invito il Comitato Esecutivo del Centro a ritirare la decisione di non accordarmi lo spazio espositivo, espressa con molta leggerezza e formulo le seguenti offerte :

 

1 offerta

n° 1 copia del software Mainex . dal valore commerciale di 34777 Euro, che in occasione del congresso verrà offerta al prezzo scontato di 001 euro.

2° offerta

n° 1 Trattato di Cardiologia + computer Pentium III 450 Mhz + masterizzatore + stampante Epson 740

3° offerta

1500 euro in contanti.

 

L’offerta in euro, a questo punto, è subordinata ad una dichiarazione del responsabile del Centro in cui dichiara per iscritto che MAINEX non risponde alle strategie miranti a qualificare e rivalutare la figura del MMG, a migliorare l’assistenza sanitaria nel territorio e conseguentemente a ridurre i costi sanitari e le liste d’attesa.

Nondimeno  resta il rammarico di uno spettacolo squallido che “i più qualificati” responsabili della Sanità regionale stanno offrendo nel vano tentativo, quasi, di mascherare i dissesti finanziari della Sanità regionale pretendendo 1500 euro per una giornata d’esposizione in un Congresso il cui tema, per una singolare coincidenza, sintetizza tutto “ Il disagio del paziente, del medico, delle Istituzioni”.

 

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“Non cambierai mai le cose combattendo la realta’ esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta’ obsoleta (R.B.Fuller)” ...

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Una Riforma Sanitaria non può essere realizzata senza la valorizzazione dell'attività clinica del medico. ...

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Mainex ha aggiornato la sua immagine di copertina. ...

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Un altro modo di lavorare. Meno tempo dedicato alla burocrazia più alla clinica. ...

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Nonostante siano trascorsi quasi 20 anni dallo Studio Framingham , il suo metodo rappresenta il Golden standard tra tutti gli altri metodi in circolazione.
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