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Premessa e basi teoriche

PREMESSA E BASI TEORICHE

L’eccessivo specialismo, l’accesso diretto dalle cure primarie alle strutture ospedaliere, la burocratizzazione dei servizi sanitari, hanno fortemente indebolito la figura del MMG e creato un modello sanitario criticabile sul piano della qualità e dei costi sanitari

Si rende quanto mai  necessario ridurre la scissione professionale operativa tra medicina primaria e medicina secondaria (servizio di base – servizio specialistico di 2° livello) attraverso l’accrescimento del livello formativo professionale del mmg in linea con l’evoluzione scientifica.

L’utilizzo di strumenti informatici “esperti”, in grado di eseguire valutazioni clinico-diagnostiche, di fornire degli indici di gravità patologica           delle più diffuse patologie croniche, e delle valutazioni prognostiche dei fattori di rischio per le patologie maggiori,   potrebbe ampliare           il campo d’azione clinico del MMG           con i benefici sia della qualità assistenziale che della comunicazione con gli specialisti .

Metodologia:

Uno strumento informatico innovativo in grado di fornire funzionalità clinico specialistiche è MAINEX (Medical Application Information Experts). Si tratta di           una cartella clinica elettronica on-line semplice e complessa allo stesso tempo, in quanto compie innumerevoli elaborazioni matematiche, logiche e statistiche sulla base dei dati clinici ed antropometrici del singolo paziente; elabora le risposte di diversi questionari e test , per la gran parte di autosomministrazione, (Framingham Study ,IPSS, Cage test, Geriatric Depression scale, SPMSQ, MMSE, IMC, ecc. ecc.).

MAINEX           si può definire un DSS (Decision support system) cioè un sistema di trattamento automatico delle informazioni, rivolto a migliorare i processi decisionali. Esso prevede, infatti,           l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati del Framingham Study relativo al rischio cardio e cerebrovascolare oppure le linee guida del diabete, dell’ipertensione o della TAO , IEI (ind. energetico integrato), LAF (livelli d’attività fisica), M.B, F.Energetico, i LARN livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti ecc).

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati           consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).

Risultati:

il MMG, acquisendo ambiti specialistici, (cardiologo, neurologo, diabetologo, ipertensiologo, lipidologo, dietologo, urologo, psichiatra) potrebbe condizionare, ottimizzandoli, gli interventi sanitari della medicina ospedaliera e specialistica.

Conclusioni:

Questo modello di informatizzazione “esperta” supera il vecchio modello di software per la gestione della cartella clinica concepita con finalità di tipo archivistico e burocratico (MMG Impiegato). e prepara il Professionista, che, ampliando i confini delle proprie competenze e delle conoscenze, potrà integrarsi a pieno titolo e condividere attivamente con le altre figure professionali la gestione clinica del paziente nel territorio; in un contesto in cui la priorità degli obiettivi è mirata al miglioramento della qualità degli interventi sanitari e al contenimento della spesa sanitaria

Semeiotica Cardiaca

   

 

     RITMO DI GALOPPO  Nello scompenso cardiaco il 1° tono è attutito mentre il 2° tono è accentuato, se vi è ipertensione polmonare. La presenza di un 3° tono aggiunto (3° tono) è considerato un segno prognostico di scompenso cardiaco grave Il 3° tono di origine ventricolare sx si ascolta con particolare evidenza dopo l’inspirazione in regione apicale e con il paziente in decubito laterale sx, mentre il 3° tono di origine ventricolare dx si apprezza durante l’inspirazione in regione parasternale sx ed in decubito supino. Il 3° tono è a bassa frequenza e sordo e si ascolta meglio con la campana dello stetoscopio appoggiata appena sul torace con il paziente in decubito laterale sx. Ma il 3° tono non è un reperto specifico dello scompenso cardiaco e può essere presente anche in soggetti normali, di età inferiore a 40 anni, oltre che nell’insufficienza mitralica.

Terzo Tono patologico

Semeiologia   Auscultatoria del Cuore

 

Disco 1                    Toni Cardiaci

 

Brano 1                      reperto normale in un adulto  1° tono cupo, 2°  tono  chiaro

Brano 2                      reperto normale in un in un bambino con aritmia respiratoria

Brano 3                      reperto ascoltatorio normale in un neonato

Brano 4                      Toni cardiaci fetali accompagnati dal polso materno sotto forma di un lieve

soffio sistolico

 

Extratoni: ritmo di galoppo sistolico

 

Brano 5                      Extratoni: ritmo di galoppo sistolico esempio 5  bipartizione del 1° tono

percepibile sottoforma di due impulsi separati

Brano 6                      sdoppiamento del 1° tono

Brano 7                      click mesosistolico con breve extratono che cade nella parte centrale della

sistole

Brano 8                      click telesistolico: un 2 tono cupo è preceduto a breve distanza da 2° extra

tono di timbro chiaro

Brano 9                      click telesistolico a incidenza variabile : il 2 tono è preceduto da un extratono

chiaro  che durante l’espirazione si allontana dal 2 tono e diventa perciò più

evidente

Brano 10                    Bipartizione del 2° tono: solo durante l’inspirazione si verifica una

suddivisione del 2° tono in 2 impulsiacustici distinti

Brano 11                    Sdoppiamento de 2° tono in presenza di bbsx: evdente e costante suddivisione

del 2° tono in 3 parti

Brano 12                    Sdoppiamento del 2° tono in presenza di Extrasistolia ventricolare

Brano 13                    Tono pericardico : extra tono di timbro chiaro che segue immediatamente il

2° tono

Brano 14                    Tono di apertura della mitrale con un lungo intervallo in presenza di ritmo

sinusale regolare

Brano 15                    Tono di apertura della mitrale con breve intervallo in presenza di ritmo

sinusale regolare

Brano 16                    Tono di apertura della mitrale con lungo intervallo in presenza di aritmia

fibrillatoria a bassa frequenza

Brano 17                    Tono di apertura della mitrale con breve intervallo in presenza di aritmia

fibrillatoria a bassa frequenza

Brano 18        19        3° tono percepibile come reperto fisiologico in un giovane

Brano 19        19        3° tono percepibile come reperto fisiologico in giovane normale

Brano 20                    3° tono percepibile come reperto patologiconell’adulto

Brano 21                    Tono atriale percepibile : il  tono atriale precede il 1° tono atriale e si presenta

cupo, contemporaneamente dispnea a riposo

 

Variazione di intensità dei toni cardiaci:

 

in primo luogo indebolimento del 1° tono

 

Brano 22                    Attenuazione primitiva del 1° tono in presenza d’infarto coronarico

Brano 23                    Attenuazione secondaria dei 2 toni cardiaci in presenza di enfisema

polmonare, come reperto collaterale soffi inspiratori da bronchiectasie

Gruppo d’accentuazione dei tono cardiaci

 

Brano 24                    Accentuazione del 1° tono cardiaco

Brano 25                    1° tono cardiaco scoccante in presenza di stenosi mitralica

Brano 26                    1° tono consonante: alcuni dei primi toni hanno un carattere musicale

Brano 27                    accentuazione del 2° ton cardiaco

Brano 28                    Accentuazione del 2° tono, contemporaneamente soffio sistolico rauco da

sclerosi

Brano 29                    Accentuazione del 2° tono cardiaco in presenza di insufficienza aortica, il 2°

tono chiaro ed accentuato è seguito immediatamente da un 2° soffio

diastolico di timbro scrosciante                                                          soffio diastolico

Brano 30                    2° Tono consonante: Timbro musicale del 2° tono in presenza di aneurisma

aortico

 

Soffi cardiaci                                                                                        

Per il giudizio clinico cardiaco di un soffio cardiaco  per quanto riguarda

l’ascoltazione cardiaca analatica le seguenti caratteristiche sono di

particolare importanza.

Per primo consideriamo l’evento temporale di un soffio in relazione con il

tono cardiaco che precede

Brano 31                    il soffio immediato diastolico segue il tono  precedente senza pausa: come

esempio ricordiamo il soffio immediato diastolico che è patognomonico

dell’insufficienza aortica

Il soffio intervallato, invece, segue il tono cardiaco precedente dopo una

breve pausa come esempio presentiamo il soffio intervallato protodiastolico

in caso di stenosi mitralica

il 2° importante criterio risiede nelle caratteristiche d’intensità di un soffio:

distinguiamo un soffio in decrescendo con intensità in diminuzione, da un

soffio in crescendo con intensità crescente, ed un soffio isodinamico con

intensità costante

 

Il 3° criterio consiste infine nel timbro del soffio : in questo caso riscontriamo

con frequenza le seguenti possibilità: soffio musicale , nell’esempio

riportiamo di seguito uno accanto all’altro un soffio rauco ed un soffio

scrosciante; Infine  soffio con timbro raschiante

La considerazione di queste forme fondamentali dei soffi cardiaci rende

possibile nella maggior parte dei casi un giudizio sicuro sulla diagnosi

cardiologica, senza l’ausilio della tecnologia

presentiamo , adesso

Brano 32        esempio 1        Insufficienza aortica con soffio immediato scrosciante olodiastolico,

forma endocarditica del vizio valvolare

Brano 33        esempio 2        Insufficienza aortica con soffio immediato diastolico di timbro

musicale , forma sclerotica del vizio valvolare

Brano 34        esempio 3        Stenosi valvolare aortica di tipo 1° senza 2° tono

Brano 35        esempio 4        Stenosi valvolare aortica di tipo 2° con  2° tono accentuato

Brano 36        esempio 5        Vizio valvolare aortico combinato

 

 

Disco 2

 

 

 

 

Brano 1          esempio 6        Insufficienza mitralica di tipo 1° con soffio immediato sistolico in

decrescendo

Brano 2          esempio 7        Insufficienza mitralica di tipo 2° con soffio immediato olosistolico

con intensità costante

Brano 3          esempio 8        Insufficienza mitralica di tipo 3° con soffio Intervallato telesistolico in

crescendo

Brano 4          esempio 9        Stenosi mitralica con tono di apertura della mitrale in caso di aritmia

da fibrillazione a bassa frequenza in crescendo

Brano 5          esempio 10      Stenosi mitralica con tono di apertura della mitrale e soffio

protodiastolico intervallato in presenza di ritmo sinusale regolare

Brano 6          esempio 11      Stenosi mitralica con soffio presistolico in crescendo e 1° tono

scoccante

Brano 7          esempio 12      Vizio mitralico combinato, soffio immediato sistolico

dell’insufficienza mitralica, soffio immediato diastolico

dell’insufficienza mitralica

Brano 8          esempio 13      Sclerosi aortico: soffio sistolico da sclerosi di timbro rauco

Brano 9          esempio 14      Soffio dovuto alla presenza di trombi in successione irregolare soffi

sistolici di timbro musicale

Brano 10        esempio 15      Pericardite secca in caso di infarto della parete anteriore con soffio da

sfregamento pericardico

Brano 11        esempio 16      endocardita reumatica florida e soffi sistolico e diastolico dolce

Brano 12        esempio 17      soffio intervallato sistolico accidentale musicale

Brano 13        esempio 18      Pervietà del dotto di Botallo con soffio difasico sistolico diastolico

continuo

Brano 14        esempio 19      Lo stesso paziente dopo l’intervento attenuazione del 1° tono

accentuazione del 2° tono nessun soffio è più udibile

Brano 15        esempio 20      Difetto del setto interatriale

Brano 16        esempio 21      tetralogia di Fallot e soffio sistolico doppio

Brano 17        1° esempio      per confrontare il ritmo normale nell’adulto

Brano 18        2° esempio      tachicardia sinusale con frequenza di 140 b/m’

Brano 19        3° esempio      bradicardia sinusale regolare frequenza al minuto 48 battiti

Brano 20        4° esempio      aritmia sinusale respiratoria regolare

Brano 21        5° esempio      ritmo pendolare

Brano 22        6° esempio      Embriocardia

Brano 23        7° esempio      diagnosi ascoltatoria differenziale delle estrasistoli atriali senza

sdoppiamento del 1° tono. Poi exrasistoli ventricolari con

sdoppiamento del 1° tono

Brano 24        8° esempio      Le forme più frequenti del disturbo del ritmo cardiaco dovuto ad

extrasistoli: per primo extrasitoli atriali frequenti in successione

irregolare poi extrasitolia ventricolare a salve

Brano 25                    Sindrome respiratoria da psiconeurosi

 

 

 

 

 

Semeiotica Polmonare

 

Semeiologia  Auscultatoria del Polmone

 

Disco 3

 

Brano 1                             Nella ascoltazione del polmone di devono distinguere i rumori respiratori

veri e propri e i rumori accessori del respiro: a seconda del luogo in cui si

formano vengono chiamati rantoli i rumori accessori che provengono dal

polmone o meglio dal sistema bronchiale e rumori di sfregamento quelli

che invece provengono dalla pleura

esempio 1        Murmure o respiro vescicolare puro

 

Brano 2          esempio 2        Respiro tracheale rumore respiratorio che si ascolta sulla trachea il

tono del respiro tracheale è più basso di quello del respiro bronchiale

Brano 3          esempio 3        Respiro bronchiale che si incontra nell’addensamento parenchimale e

nella completa infiltrazione del polmone si ascolta ora un respiro

bronchiale con alcuni rantoli consonanti isolati e un leggero

sfregamento pleurico

Brano 4                                Respiro da compressione che è simile al respiro bronchiale ma

generalmente più debole

Brano 5                                Murmure vescicolare indebolito che si ascolta soprattutto nell’enfisema

bronchiale avanzato

Brano 6                                Respiro broncovescicolare che sta tra ilmurmure vescicolare e il respiro

bronchiale del polmone, si incontra nella infiltarazione incompleta del

polmone

Brano 7                                  Respiro anforico che è sicuramente un segno sicuro  di formazione

cavitaria  accompagnato da rantoli metaliici

         Rumori accessori del respiro                                                                                         

Brano 8                      Rantoli umidi o rantoli bollari ovverosia  Ronchi umidi si ascoltano prima

rantoli a piccole bolle, ed ora rantoli a medi e grosse bolle

Brano 9                      rantoli secchi o ronchi russanti e sibilanti si odono dapprima ronchi russanti

poi prevalentemente ronchi sibilanti ed infine ronchi gementi quali si

possono ascoltare nel cosiddetto concerto asmatico

Brano 10                    Rantoli consonanti quali si ascoltano nell’infiltrazione di un distretto

polmonare dapprima si ascoltano rantoli a medie e grosse bolle poi rantoli

consonanti vicini all’orecchio ora rantoli consonanti a piccole bolle , è anche

udibile un leggero respiro bronchiale

Brano 11                    Sfregamenti pleurici:dapprima accompagnati da respiro bronchiale

chiaramente udibile, ancora sfregamenti pleurici, ancora sfregamenti  pleurici

accompagnati da rantoli quasi consonanti

Disturbi del Respiro

Brano 12                    Differenze acustiche proprio nelle più comuni alterazioni del respiro dagli

esempi incisi  si rileva come sia possibile fare una diagnosi clinica e

differenziale già in base ai rumori respiratori percepiti anche  distanza , ossia

non a diretto contatto della parete toracica e prima di ricorrere ai comuni

mezzi diagnostici

I principali disturbi respiratori possono essere suddivisi in 4 gruppi

fondamentali : Dispnee funzionali, quelle su base cardiaca, quelle su base

polmonare e le dispenee negli stati comatosi

 

Dispnee Funzionali

Brano 13        esempio 1        Sindrome respiratoria da psiconeurosi

Brano 14        esempio2         respiro sospiroso il paziente ha la sensazione di non riuscire a

Respirare a fondo

DSS

Il Decision Support System  prevede: l‘introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno  (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete,  dell’ipertensione o dello Scompenso cardiaco,
della T.A.O., della BPCO, dell’Asma, etc.).

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati  consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli,fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame (Specialista).   

Un esempio di DSS lo potete vedere cliccando sulla scritta  Ipertensione art. e su questa pagina la parola  VIDEO1 .

In questo video, per la verità artigianale,  si descrivono le operazioni mentali che uno specialista deve fare per prescrivere la terapia appropriata per l’ipertensione arteriosa. Sono da “processare” più di 100 parametri clinici, antropometrici, ed ematochimici ed è praticamente impossibile per la mente umana correlarli tra loro con la precisione di un algoritmo sviluppato in condizioni ottimali dal  medico esperto sulla Ipertensione arteriosa e sulla programmazione informatica.

Ipertensione art.

 

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Ostacolando MAINEX si fa Carriera, mi aspetto una prossima promozione per chi ha impedito la relazione scientifica di Tolmezzo. ...

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A fronte di una crescente domanda di “benessere” non c’è un adeguamento della medicina inteso come apparato concettuale, come sistema epistemico, come capacità cognitiva, c’è una risposta “sanitaria” pur importante in termini di mezzi terapeutici, diagnostici e di trattamenti i più vari, ma gestita in modo economicistico (culto dell’efficienza, del risparmio, del controllo, della misurazione) e con modalità tradizionali. (Ivan Cavicchi) ...

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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

Il modello sanitario che immagino nel territorio è quella di un medico di base in grado di gestire le patologie croniche e la prevenzione organizzando gli ambulatori in modo che un giorno vengano visti i diabetici, un giorno gli ipertesi, un giorno quelli con Scompenso cardiaco, un giorno gli obesi a cui elaborare una dieta equilibrata e bilanciata secondo le raccomandazioni dell’Istituto nazionale della nutrizione, un giorno quelli con BPCO, un giorno i problemi della donna (menopausa e irregolarità mestruali).

Come per l'ipertensione , anche il modulo delle patologie della pre e post menopausa adotta lo stesso metodo dei Sistemi esperti. Analogamente anche le altre patologie croniche sono state organizzate allo stesso modo e possono essere fruibili dai medici di base per realizzare un nuovo modello di assistenza sanitaria diverso dall'attuale.
Mainex garantisce il raggiungimento degli obiettivi che quasi 20 anni di ECM (educazione continua in medicina) non ha raggiunto.
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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

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