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Caso clinico

premiazione

Questo caso clinico è stato il lavoro presentato e premiato  al VI Meeting di Cardiologia di San Marino, parecchi anni fa, quando Mainex era agli inizi della programmazione.

foto

APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE MEDICHE ESPERTE NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL MMG         CON MAINEX

Consideriamo un paziente che presenta queste caratteristiche:

Età 58 anni, altezza 174, peso corporeo 104 Kg, circonferenza vita 111 cm, circonferenza fianchi 105, fumatore,
Diabetico, P.A.S. 175, P.A.D. 105, sedentario, dedito all’alcol, con pregressa storia di emorragia digestiva.
Il suo quadro ematochimico presenta un Colesterolo tot. di 287 mg/dl, HDL Col. 27 mg/dl, Trigliceridi 245, Uricemia 8,4 mg/dl, una PCR > 5, Fibrinogeno 472 mg/dl, una glicemia di 188 mg/dl, una creatininemia di 2,1 mg/dl, AST 112,
ALT 91, gGT 342, F.A. elevata.
L’apparato cardiovascolare presenta una Fibrillazione Atriale cronica con frequenza ventricolare compensata, senza segni di Ipertrofia Ventricolare sx.

Le problematiche di questo paziente sono molteplici e di vario tipo, ( obesità con grasso viscerale, iperteso, diabetico,
fibrillazione atriale, diabetico, dislipidemico, lieve insufficienza renale e con un quadro trombofilico marcato , un’anemia megaloblastica e una probabile steatosi epatica ad impronta colestatica.

Il suo rischio cardiovascolare relativo è a 5 anni del 13,7 %, a 10 anni è del 23,5 % (Visualizzabili graficamente !)
Il suo rischio cerebrovascolare relativo a 10 anni del 21,75 %
Lo Scoring-System per l’Ictus è 1151 (quando supera il punteggio di 1000 espone all’accidente vascolare)

MAINEX automaticamente elabora tutte queste informazioni cliniche ed antropometriche e calcola automaticamente:
il rischio cardio e cerebrovascolare,
la terapia dell’ipertensione arteriosa  ( in questo caso in considerazione del diabete, dell’iperuricemia e della dislipidemia
suggerisce come terapia in ordine di scelta il Sartano, l’Alfabloccante e il Calcioantagonista e consiglia di escludere i
Betabloccanti, i diuretici e l’aceinibitore (per la tosse da aceinibitore) ,
del diabete suggerendo, oltre alla dieta ipocalorica e ipolipidica, la terapia farmacologica con l’associazione sulfanilurea e metformina
suggerisce di prescrivere un trattamento anticoagulante orale, che in questo paziente però è controindicata, essendoci
un’anamnesi positiva per emorragia digestiva, e fornisce la terapia alternativa al warfarin con la prescrizione
dell’Indobufene.
Elabora il Metabolismo basale , il Fabbisogno energetico, le calorie per una dieta appropriata e la durata delle
settimane di dieta ipocalorica per raggiungere il peso desiderabile.

Il medico cliccando sull’apposita icona stampa automaticamente la dieta standard appropriata per questo paziente, e se questi lo richiede, può elaborare una dieta personalizzata bilanciata ( In regime libero-professionale)
Calcola automaticamente la stratificazione del rischio ipertesivo e ricorda che il paziente presenta un iniziale danno d’organo
(Lieve Insufficienza Renale)
ricorda che le LDL sono elevate e che il target da raggiungere è di almeno 130 mg/dl.
ricorda che è necessaria una terapia per ridurre l’uricemia, perchè è dimostrato l’iperuricemia rappresenta uno stress ossidativo                   per LDL, che favorirebbero, pertanto, la destabilizzazione perossidativa dell’endotelio vascolare con conseguente
attivazione dei macrofagi, (proteolisi dell’endotelio–>liberazione di radicali liberi—-> PCR elevato—–>destrutturazione
della placca ateromatosa —> possibile distacco del trombo—-> Necrosi.
Potrebbero sembrare ovvie altre indicazioni sullo stile di vita e sulla necessità di correggere determinati parametri alterati, ma nella pratica quotidiana non è improbabile che al medico, oberato da una miriade di cavilli burocratici, sfugga talvolta di riflettere su determinati aspetti della patologia e sulle correlazioni negative di diverse problematiche cliniche e perda di vista la visione globale del paziente. QUI SOTTO C’E’ LA VIDEATA DI MAINEX

caso_h1

Consideriamo lo stesso paziente dopo un anno di terapia farmacologica e di dietoterapia bilanciata e di modifica dello stile di vita:

Età 59 anni, altezza 174, peso corporeo 79 Kg, circonferenza vita 102 cm, circonferenza fianchi 100, non fumatore,
Diabetico, P.A.S. 140, P.A.D. 90, non sedentario, abolizione dell’alcol.
Il suo quadro ematochimico presenta un Colesterolo tot. di 187 mg/dl, HDL Col. 45 mg/dl, Trigliceridi 115, Uricemia 5,4 mg/dl, una PCR < 3, Fibrinogeno 354 mg/dl, una glicemia di 151 mg/dl, una creatininemia di 1,8 mg/dl, AST 42,
ALT 35, gGT 52, Fosfatasi A. normalizzata.

Il suo rischio cardiovascolare relativo a 5 anni si è ridotto al 4,9 %, e quello a 10 anni al 9,8 %
( I grafici visualizzano, inequivocabilmente, i benefici ottenuti !)
Il suo rischio cerebrovascolare relativo a 10 anni si è ridotto a 8,25 %
Lo Scoring-System per l’Ictus si è ridotto a 921

terapia dell’ipertensione arteriosa ( dopo un anno Mainex ha preso atto che la dislipidemia e l’iperuricemia sono state corrette e
suggerisce che adesso è possibile includere tra i farmaci anche i diuretici ( a basso dosaggio però).
Il rischio ipertensivo si è ridotto dallo stadio II allo stadio I e cosi pure dal grado II al grado I.

terapia del diabete (adesso la terapia farmacologica può essere praticata utilizzando la sola sulfanilurea anzichè l’associazione con
la metformina )

La dietoterapia e la pratica di esercizio fisico hanno ridotto il peso corporeo a parametri più accettabili e non c’è più
l’importante fattore di rischio rappresentato dal grasso viscerale (WHR)

Il precedente quadro dislipidemico si è normalizzato ( l’HDL da 31 è passato a 45 e le LDL da 204 hanno raggiunto il target
terapeutico)

Il paziente, grazie alla elaborazione grafica del rischio, si è responsabilizzato dapprima sulla necessità di modificare il suo stile di vita nocivo e successivamente si è motivato a mantenere i risultati raggiunti.
Tanto più che ha potuto concentrarsi sui provvedimenti terapeutici senza girovagare per mesi tra sale d’attesa di specialisti (come l’ipertensivologo, il lipidologo, il diabetologo, il cardiologo, il nefrologo, il dietologo, il neurologo, l’epatologo).

Questo paziente se avesse dovuto consultare tutti questi specialisti non avrebbe avuto il tempo di raggiungere gli obiettivi terapeutici e molto probabilmente la sua patologia si sarebbe aggravata, perchè le sue problematiche sarebbero state affrontate non tempestivamente e soprattutto non UNITARIAMENTE dal singolo medico di fiducia.

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Contenuti

Il programma è orientato a gestire tutta la patologia più diffusa ed ha dato maggiore spazio ai temi della prevenzione.

Utilizzando MAINEX il Medico può svolgere un ruolo attivo in questi ambiti professionali :

Prevenzione       delle Patologie Cardio e Cerebrovascolari

Monitoraggio e Terapia dell’Ipertensione Arteriosa.

Monitoraggio e Terapia della Scompenso Cardiaco

Monitoraggio e terapia del Diabete

Gestione delle L.G. per le Dislipidemie

Monitoraggio e Terapia Alimentare dell’obesità  

Gestione della TSO nella donna in climaterio

Monitoraggio dell’Epatite Virale tipo B e C

Prevenzione         e Monitoraggio delle Demenze Senili

Prevenzione e Monitoraggio del Deterioramento Mentale       nell’Anziano

Prevenzione e Monitoraggio dei Disturbi dell’Umore nell’anziano

Gestione della Terapia Anticoagulante Orale nella Fibrillazione Atriale nell’anziano

Monitoraggio e stadiazione dell’Ipertrofia Prostatica Benigna

Prevenzione del Glaucoma

Prevenzione dei Disturbi delle Condotte Sociali (Alcoldipendenza, Dipendenza Nicotinica, Gioco d’Azzardo Patologico)

ed altre patologie in preparazione .

Obiettivi

Gli obiettivi che si possono raggiungere utilizzando Mainex nell’attività professionale sono principalmente tre:

  • 1) far acquisire ai medici di famiglia le conoscenze attuali relative alla patologia più frequente
  • 2) di applicarle nel territorio alla popolazione assistita
  • 3) Aiutare il medico a gestire la maggior parte dei casi che gli si presentano e a riconoscere le situazioni in cui si deve richiedere l’intervento di altre figure sanitarie.

La metodologia prevede l’utilizzo di protocolli o linee guida , test e questionari che si ispirano ai principi della Medicina Basata sull’Evidenza (EBM).

La Medicina basata sulle evidenze rappresenta un tentativo per superare la difficoltà di trasferire dalla ricerca alla pratica clinica la massa sempre crescente di dati di trial clinici per migliorare le performance professionali attraverso l’adozione di protocolli che sintetizzano i risultati della ricerca.

Esistono ancora diversi problemi irrisolti rispetto la EBM. Alcuni di essi sono culturali, in quanto una parte dei medici pratici è in disaccordo con questa evidente imposizione di controlli nella pratica medica; altri sono tecnici in quanto  la meta-analisi statistica  è ancora uno strumento poco sicuro per la variabilità dello stato del paziente.

Tuttavia l’adozione di un protocollo che rappresenti il migliore approccio condiviso dalla comunità scientifica, di cui i medici sono partecipi attivi, può garantire uno standard terapeutico uniforme.

L’odierna tecnologia, inserita tra medico e paziente, è l’applicazione di una scienza che tende sempre più all’esattezza ed è anacronistico oltre che sospetto arroccarsi su posizioni di difesa di una supposta “Arte” che al giorno d’oggi nel campo medico è, piuttosto, sinonimo di “Non conoscenza”.

L’informatizzazione delle conoscenze realizzata nel software consente di superare le difficoltà a trarre delle conclusioni appropriate  dal cumulo di una letteratura di ricerca spesso contraddittoria e può servire da guida o sostegno mnemonico nelle situazioni in cui è probabile che le procedure possano essere dimenticate , non siano ben note o siano difficili da seguire.

 

STAMPA

Telegiornale di TELEFRIULI

STAMPA SCIENTIFICA

Medicina Generale: i perchè di una rivoluzione solo annunciata (M.D.)

Criticare non basta più, occorre osare e fare    (M.D.)

Un cambiamento lento, ma già in pieno corso  (M.D.)

 Non solo critiche  (e-mail)

NO a Sterili Polemiche: Ottimizziamo la Discussione  (M.D.)

Computer: non solo Burocrazia  (M.D)

La Cartella Informatizzata diventa “Intelligente”   (GdM)

Crediti al Metodo     (GdM)

Algoritmi a confronto per il calcolo del Rischio Coronarico  (GdM)

Proposta di cartella clinica informatizzata per il MMG (Dimensione Snamid)

MAINEX:Strumento informatico innovativo che favorendo l’acquisizione di ambiti specialistici consente al MMG la gestione globale del paziente e la Prevenzione (Notiziario Ordine dei medici di Udine)

MAINEX:  Supporto Decisionale Clinico “Intelligente” dell’ EBM per la Gestione Clinica delle Patologie croniche e della Prevenzione nello studio del MMG.   Rivista on-line del Ceformed

STAMPA  NON SCIENTIFICA

Messaggero Veneto  “Software per curare i pazienti”

La Vita  Cattolica    : “Medico via Internet”

Messaggero Veneto : “Test Telematici per scoprire il male oscuro”

UDINE UDINE   : “Cartella clinica elettronica dal vostro medico di base”

“Stele di Nadal” Annuario Friulano, Dicembre 2000: “Mainex”

Messaggero Veneto : “Software per la prevenzione ambulatoriale”

Momenti di vita locale : “Dica trentatre….al computer”

 

Bibliografia

La documentazione bibliografica, per il momento, non è pronta nei dettagli, ma qualora il progetto fosse preso in seria considerazione sarà presentata in maniera esaustiva.

D’altronde è da considerare che il lavoro è stato sviluppato nel corso di alcuni anni e si è attinto a fonti d’informazione varie, da trattati, trials, riviste scientifiche, volumi monotematici, convegni, internet, linee guida di società scientifiche etc. etc.

 

Tra i testi più noti sono stati consultati

Lo Scompenso cardiaco  a cura di Antonello Gavazzi  2002 Edizione Scripta Manent s.n.c. prefazione è a cura del prof. Fulvio Camerini

  • Medicina Cardiovascolare 4 vol. J.T. Willerson, J.N. Cohn ,2001 Momento medico srl  la cui prefazione è a cura di A Maseri
  • Il Cuore 2 vol  Hurst  2002  traduzione italiana della decima edizione  McGraw-Hill
  • Current terapy 2 vol Conn’s Edizione italiana 1998 Verducci editore
  • Current terapy l Conn’s   Rakel    Edizione italiana 2001 Momento Medico
  • Diagnosi differenziale in medicina interna Kaufmann  1994   McGraw-Hill
  • Medicina Generale Murtagh  1195 edizione italiana a cura di Pagni e Cricelli McGraw-Hill
  • Medicina Generale a cura di Caimi e Tombesi 2003  Unione tipografico-editrice Torinese
  • Cecil review di Medicina Interna: autovalutazione e aggiornamento 1998 6° edizione Cooper e Pappas
  • Obesità di Ottavio Boselli 1998 Editrice Kurtis s.r.l.
  • Diagnosi e Terapia medicina pratica Zanussi   UTET
  • SPREAD 2001 Ictus cerebrale Linee guida Italiane , stampa del luglio 2001
  • Clinica dell’Ipertensione Norman M. Kaplan 7° edizione 1998 Centro scientifico internazionale s.r.l.
  • Manuale dell’Ipertensione 2 vol G. Mancia, J. Chalmers, S. Julius, M. Weber, A.Ferrari, J.B. Wilkinson 2003
  • Atlante del Diabete Jay S. Skiler, ed , presentazione di Ele Ferrannini 2003 CIC Edizioni internazionali
  • La gestione del paziente Diabetico in Medicina Generale Mattia Ciuffi- Gerardo Medea 1999 Mediserve
  • Atlante di Medicina Interna Eugene Braunwald , presentazione di Massimo Volpe 2003 Momento Medico
  • Atlante delle Malattie cerebrovascolari 2° ed. Philips B. Gorelick, Michael A. Sloan , presentazione di D. Inzitari CIC Edizioni internazionali
  • Diagnosi differenziale in medicina interna A. Sturm, W. Zidek 2003 CIC Edizioni internazionali
  • Manuale Home Care Guida all’assistenza integrata 2003-2004 Meditor
  • Il Diabete Mellito Guida pratica alla Diagnosi e al Trattamento Società di Diabetologia 1997 Kurtis Editrice
  • La Salute della Donna nell’età della Menopausa Giorgio tresoldi 2000 Forum service editor
  • Salute della donna nelle diverse età Candiani, Gastaldi, Mancuso, Pecorelli 2001 Poletto editore srl
  • 5 Minute Clinical Consult Medicina Generale J. A. Griffith, Mark R. Dambro 1997 Centro Scientifico Internazionale
  • Il medico La famiglia e la Comunità L’approccio biopsicosociale alla salute ed alla malattia a cura di V. Cigoli, M. Mariotti 2002 Franco Angeli editore
  • Primary prevention of heart diseasean  stroke: a simplified approach to estimating   risk of event and making drug treatment decisions. James P. McCormack, Pharm D ; Marc Levine, PhD; Robert E. Rangn, MSc,MD. CMAJ  1997;157:422-8
  • Visualizzazione quantitativa dei fattori di rischio cardio e cerebrovascolari: riflessi pratici dell’informatizzazione in prevenzione primaria”. Piruzza Atti dell’VIII Congresso SINV 26-27 Nov.1999 Rapallo
  • “Informatizzazione del medico di Famiglia come ausilio telematico per la domiciliarizzazione del paziente cronico”  Piruzza.  Atti del 1° WORK-SHOP di Telemedicina  29-30 Gennaio  2000  ENNA
  • Fibrillazione Atriale Cronica nel paziente anziano:  Rischi e Benefici della Terapia Anticoagulante. 1999 Atti del 33°   Convegno Internazionale del Dipartimento Cardiologico A. DE GASPERIS , Bologna
  • Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana, L.A.R.N. S.I.N.U. Società Italiana di Nutrizione Umana. 1996 EDRA
  • Dietetica e Nutrizione Clinica. G.Guarnieri,R.Situlin,G. Toigo. 1998 Masson spa   Milano
  • Dietologia Il manuale della Mayo Clinic VII ed. 1999 Centro scientifico editore
  • I medici della Medicina Generale ed i problemi alcol-correlati B.Spazzapan, A.Fiore, P.Lenassi Atti Riunione
  • Interazioni tra Farmaci Silvio Garattini, Alessandro Nobili 2001 Selecta Medica

Strategia Diagnostica

IL MMG prima di inviare allo specialista può fare una valutazione della limitazione del flusso in modo empirico:facendo soffiare da una distanza di 10 cm su un fiammifero acceso = se non riesce a spegnerlo vi è una grave broncostruzione.

IL paziente si rivolge al medico in genere per la presenza di dispnea e tosse che possono essere accompagnate da respiro sibilante e produzione di espettorato :
La dispnea insorge in modo graduale e può divenire estremamente limitante nelle fasi avanzate della malattia;
La tosse ,invece, è generalmente cronica e produttiva e l’emisione di espettorato ha un andamento subdolo: mattutino all’esordio, fino ad assumere caratteristiche muco-purulento nelle riacutizzazioni infettive.

All’esame obiettivo l’ostruzione al flusso aereo viene evidenziata dal respiro sibilante all’ascoltazione del torace e dall’allungamento della fase espiratoria

ESAMI DI 1° LIVELLO:

RX DEL TORACE per valutare l’iperdistensione polmonare ed escludere una neoplasia
SPIROMETRIA  E LA RISPOSTA AI BRONCODILATATORI

ESAMI DI 2° LIVELLO:
MISURA DEL VOLUME RESIDUO
ECG
EMOGASANALISI ARTERIOSA
DOSAGGIO DELL’EMOGLOBINA

ESAMI DI 3° LIVELLO:

ESAME COLTURALE DELL’ESCREATO
TAC DEL TORACE
il MONITORAGGIO DI FLUSSO ESPIRATORIO nel sospetto di asma ed
il dosaggio dell’ ANTITRIPSINA nei pazienti enfisematosi ( il suo deficit induce un enfisema  precoce, di tipo panlobulare)
.

IN TUTTI I CASI, LA GRAVITA’ VIENE VALUTATA IN BASE AL VALORE DI FEV
BPCO LIEVE = FEV >= 70%
BPCO MODERATO = FEV tra 50 e 70
BPCO GRAVE  = FEV < 50%

Diagnosi

Diagnosi e Monitoraggio

Al fine di identificare precocemente i pazienti che soffrono di BPCO, dovrebbero essere sottoposti a spirometria i pazienti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione ai fattori di rischio, anche se non lamentano dispnea.
La Spirometria rappresenta il golden standard anche perchè l’esame obiettivo, anche se importante, può essere negativo, nonostante la tosse e l’escreato, le migliori indicazioni le fornisce nelle fasi avanzate della BPCO.
La spirometria dovrebbe misurare il massimo volume di aria mobilizzabile a partire da un’ispirazione massima (capacità vitale forzata, CVF) ed il volume di aria espirato durante il primo secondo di questa manovra (volume espiratorio massimo in un secondo, VEMS), dovrebbe poi essere calcolato il rapporto fra queste due misure (VEMS/CVF).
I pazienti con BPCO presentano tipicamente una riduzione del VEMS e della CVF.
Un rapporto VEMS/CVF < 70 % ed un VEMS dopo test di broncodilatazione < 80 % del valore predetto confermano la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio che non è completamente reversibile.
Valutazione di gravit
La valutazione di gravità della malattia si basa sull’entità dei sintomi, sulla gravità delle alterazioni spirometriche e sulla presenza di complicanze, quali l’insufficienza respiratoria e lo scompenso cardiaco destro.( vedi stadiazione)
Ulteriori Indagini: Per soggetti con BPCO al II stadio (moderato) o con una malattia più grave possono essere utili:
Test di reversibilità con broncodilatatori: Questo dovrebbe essere eseguito solo al momento della diagnosi ed è utile per ecludere la diagnosi di asma, per stabilire la migliore funzionalità respiratoria ottenibile, per misurare la prognosi del paziente, per indirizzare le decisioni terapeutiche.
Test di reversibilità con corticosteroidi
Radiografia del torace: raramente è diagnostica nella BPCO a meno che non sia presente una patologia bollosa, serve per la diagnosi differenziale con altre patologie.
Determinazione dei gas ematici: La determinazione  dei gas ematici è particolarmente importante nelle forme avanzate. Essa dovrebbe essere eseguita in pazienti con valori di VEMS < 40 % del predetto o con segni clinici sugestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro.     I segni clinici di insufficienza respiratoria comprendono la cianosi centrale, gli edemi declivi ed un aumento della pressione venosa giugulare. Un’insufficienza respiratoria è indicata da una PO2 arteriosa < 60 mmHg con o senza una PCO2 arteriosa > 45 mm Hg. La misurazione dei gas ematici dovrebbe essere ottenuta mediante puntura arteriosa; la misurazione della saturazione dell’ossigeno al dito od all’orecchio rappresenta una metodica meo attendibile rispetto alla puntura arteriosa.
Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina: In pazienti che manifestano la BPCO prima dei 45 anni o che presentano una pesante storia familiare per questa malattia può essere utile valutare la presenza di un deficit di alfa-1 antitripsina

Diagnosi Differenziale

Diagnosi Differenziale della BPCO

Per trattare l’asma in modo adeguato, è necessario escludere altre patologie respiratorie, valutare accuratamente la sua gravità ed identificare i meccanismi scatenanti

1) Diagnosi differenziale: i sintomi principali sono dispnea, costrizione toracica, broncospasmo e tosse.

Rx torace per escludere neoplasie o patologie cardiache

Spirometria che documenti la gravità e la reversibilità dell’ostruzione delle vie aeree

Nel caso che i sintomi non rispondono ai broncodilatatori considerare la possibilità di una disfunzione laringea quale causa del broncospasmo.

Diagnosi Elementi distintivi*

BPCO: Insorgenza nella mezza età   I sintomi sono lentamente progressivi Associata a una lunga storia di fumo

Dispnea durante l’esercizio     Riduzione del flusso aereo espiratorio ampiamente irreversibile

ASMA   Inizio precoce (spesso da bambini)   Sintomatologia variabile a seconda dei giorni

Sintomatologia più spesso notturna od alle prime ore del mattino

Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema   Storia familiare di asma

Riduzione del flusso aereo ampiamente reversibile

SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO : Fini rantoli bibasali all’auscultazione del torace

La radiografia del torace può presentare dilatazione cardiaca, edema polmonare.

Le prove di funzionalità ventilatoria indicano una sindrome restrittiva e non la riduzione

del flusso aereo respiratorio

BRONCHIECTASIE:  Grandi volumi di espettorato purulento

Comunemente associato ad infezioni batteriche

Rantoli/clubbing grossolani all’auscultazione.

La radiografia del torace e la TC mostrano la presenza di dilatazioni

bronhiali ed un ispessimento della parete bronchiale

TUBERCOLOSI   Può insorgere a qualsiasi età. La radiografia del torace presenta infiltrati

polmonari o lesioni nodulari Conferma microbiologica.

Elevata prevalenza locale della malattia

BRONCHIOLITE OBLITERANTE Insorgenza in soggetti giovani, non fumatori

Può essere presente una storia di artrite reumatoide o di esposizione a fumi

La TC in espirio mostra aree ipodense

PANBRONCHIOLITE DIFFUSA La maggior parte dei pazienti sono maschi e non fumatori

Quasi tutti presentano sinusite cronica. La radiografia del torace

e la TC ad alta risoluzione mostrano piccole opacità nodulari

centrolobulari ed iperinsufflazione polmonare

*Tali reperti sono caratteristici delle rispettive malattie, ma sono sempre presenti.

Per esempio una persona che non ha mai fumato può sviluppare la BPCO (specialmente nei paesi

in via di sviluppo, dove altri fattori di rischio possono avere un peso maggiore del fumo di

sigaretta); l’asma può insorgere negli adulti ed anche nei pazienti anziani.

 

Anamnesi e Diagnosi

La diagnosi di BPCO si basa su una storia di fumo di sigarette o di inalazione cronica di polveri, gas o vapori tossici e viene confermata da specifici indici di funzionalità respiratoria.:

Considerare la possibilità di BPCO in tutti i fumatori ed ex-fumatori di età superiore ai 40 anni

Considerare la possibilità di BPCO in pazienti con malattie extrapolmonari legate al fumo

.

La Spirometria va consigliata a tutti i fumatori o ex fumatori di 40 anni e oltre che hanno

risposto “SI” a una delle seguenti domande:

 

  • Tossisce regolarmente?
  • Ha regolarmente presenza di espettorato? (cough up phlegm)
  • Le attività quotidiane le provocano spesso   affanno?
  • Ha facilmente affanno quando fa attività fisica o durante la notte?
  • Ha frequentemente raffreddori che persistono più a lungo rispetto alle persone che conosce?

 

Indicatori chiave per considerare la diagnosi di BPCO

 

E’ necessario considerare la BPCO ed eseguire la spirometria se sono presenti anche solo alcuni di questi indicatori, i quali non sono di per sè diagnostici, ma la presenza di un certo numero di essi aumenta la probabilità di una diagnosi di BPCO. La spirometria rappresenta un elemento imprenscindibile nel formulare la diagnosi di BPCO

Tosse Cronica

Presente saltuariamente od ogni giorno.

Spesso presente tutto il giorno; raramente solo di notte.

Produzione di escreato

Qualunque “pattern” di espettorazione cronica può essere indicativo di BPCO

Dispnea che è:

Progressiva (peggiora nel tempo).

Persistente (presente ogni giorno)

Descritta dal paziente come “aumentata fatica a respirare”, “pesantezza” “fame d’aria” o “boccheggiamento”

Peggioramento durante l’esercizio.

Peggioramento durante le infezioni respiratorie.

Storia di esposizione ai fattori di rischio, in particolare:

Fumo di tabacco.

Polveri in ambito professionale.

Fumo proveniente dalla cucina e dalle esalazioni dei riscaldamenti

 

Domande importanti da porre ad un paziente con patologia toracica

Riguardo al paziente

Lei fuma?

Possiede animali?

Che lavoro fa?

Lavora nell’industria? Riguardo l’impatto della malattia

I suoi sintomi interferiscono con il suo lavoro? In che modo?

Interferiscono con le sue attività sociali? In che modo?

Interferiscono con la sua vita di tutti i giorni? In che modo?

Riguardo ai sintomi respiratori

Tosse

Quando tossisce?

Quanto dura la tosse?

Espettora qualcosa?

Ha mai tossito e sputato sangue ?

Alla tosse si associa un sibilo?

 

Dispnea

Quanto riesce a camminare in piano?

Quante rampe di scale riesce a fare?

La mancanza di respiro è comparsa improvvisamente, nel giro di secondi od ore, o più gradualmente,

nel giro di settimane, mesi o anni?

La mancanza di respiro va e viene?

Quando è sdraiato le manca il respiro?

Di notte le manca il respiro?

Ha sibili o affanno?

 

Dolore

Dove sente dolore?

Da quanto tempo ce l’ha?

Di che tipo è? Trafittivo? Sordo? Persistente?

Cosa scatena il dolore?

Cosa lo fa diminuire? Riguardo il pattern della malattia?

Esordio e progressione

I suoi sintomi sono stagionali?

Sono comparsi lentamente o rapidamente?

Cominciano bruscamente?

I suoi sintomi vanno e vengono?

 

Caratteristiche associate

Recentemente ha perso peso?

Ha sudorazioni notturne?

Ha notato gonfiore alle caviglie o ai polsi?

Riguardo ai farmaci

Sta assumendo farmaci (ASA, betabloccanti, ACE-inibitori)?

Riguardo all’anamnesi patologica remota

Da bambino ha sofferto d’asma/eczema/febbre da fieno o polmonite?

Ha contratto la TBC?

E’ mai stato sottoposto ad anestesia generale?

E’ mai stato tracheostomizzato?

Riguardo l’anamnesi famigliare

Qualcuno nella sua famiglia ha sofferto di allergia, fibrosi cistica o tubercolosi?

 

Volumi Polmonari

Volumi Polmonari

 

Su di un tracciato spirometrico o spirogramma possono essere distinte e misurate le seguenti grandezza:

1) Capacità vitale, che rappresenta la massima quantità d’aria che può essere inspirata a partire dalla

condizione di massimo svuotamento, ovvero la massima quantità che può essere espirata a

partire dal massimo riempimento

2) FEV1 o VEMS: Volume espiratorio massimo al 1 sec. Rappresenta la massima quantità d’aria

che può essere emessa nel corso del primo secondo di espirazione forzata: per misurare questa

grandezza occorre dunque che il soggetto espiri con la massima forza e velocità possibili.

Il FEV può essere valutato come tale o in percentuale della capacità vitale (indice di Tiffenau).

3) Volume Residuo: è il volume d’aria che rimane all’interno dei polmoni anche al termine

dell’espirazione massima

 

Dalla somma della capacità vitale e del volume residuo deriva un parametro che rappresenta la quantità d’aria che si trova nei polmoni al culmine di un’inspirazione massima: questa grandezza viene definita Capacità polmonare totale

I determinanti della volumetria polmonare normale sono rappresentati dai rapporti tra le proprietà elastiche del torace e dei polmoni, dalla forza che i muscoli respiratori sono capaci di generare, nonchè dal grado di pervietà delle vie aeree, con particolare riferimento a quelle periferiche.

Il volume residuo aumenta costantemente con l’età, la capacità polmonare totale non è modificata dall’invecchiamento, pertanto con esso si riduce la capacità vitale. Parallelamente al declino della capacità vitale si realizza anche quello del FEV1, che risulta in genere pari o inferiore a 30 ml per anno. L’evoluzione del FEV1 è stato prescelto come l’indice complessivo meglio descrittivo dell’andamento della funzione normale e delle patologie broncoostruttive

 

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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

www.youtube.com/playlist?list=PLlObiwHmWKrm4Ei-QM6b8cxzw94ZPO5iQ
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