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Corso ECM su TAO

03 TAO – Rischio emorragico

 

MdS + SIMG = MMG Esperto ?

Bene bene adesso, dopo quasi 20 anni, anche la SIMG e ll Ministero della Salute cominciano a parlare di “Medico Esperto” e di Decision Support System. Possiamo affermare tranquillamente che sia il MdS e la SIMG, maggiore Società scientifica della medicina del territorio hanno RITARDATO lo sviluppo delle cure Primarie perchè questo progetto era stato presentato al Ministero della Salute e alla Regione nel 1999.

Adesso che hanno capito che la strada giusta per tentare di risolvere i problemi della Sanità è il medico Esperto e i supporti decisionali continueranno a RITARDARE lo sviluppo per almeno altri 20 anni perchè ci troviamo di fronte al classico Gattopardismo che cambia tutto per non cambiare nulla. Infatti finchè la Medicina Generale non si convince che deve CURARE PIUTTOSTO CHE PRENDERSI CURA DEI MALATI continuerà a svilire una categoria professionale che si è ridotta a prescrivere impegnative affinchè i medici inviino i malati a visita infermieristica. Se queste sono le potenzialità del cruscotto, impropriamente definito Decision support System, possiamo stare tranquilli che ci vorranno altri 20 anni per risolvere i problemi. Con il vero Decision Support System tutti i medici possono e devono diventare Medici Esperti perchè possono acquisire ambiti di conoscenze specialistiche.

Il problema più che medico è politico: sono i politici che decidono se la gente deve pagare la salute o meno e ciò avviene perché dei medici politicizzati, per esclusivi interessi personali, fanno da sponda ai politici a discapito degli interessi della collettività. Politici e medici politicizzati si autoreferenziano a vicenda e la frittata è fatta. Cosi basta cambiare nome all’attuale Organizzazione sanitaria fatta da Associazioni semplice, miste, di gruppo, UTAP in AFT, medicina integrata, CAP , UCCP e il miracolo è fatto.  Ma “Cambiando gli addendi il risultato non cambia” .

Cosa ha determinato questo stato di cose? La Burocrazia, i gestionali per governarla.

il MILLEWIN, probabilmente è più evoluto di altri ma di fatto è utilizzato dalla stragrande maggioranza dei medici né più né meno di altri gestionali come quello della Continuità della Cura con il quale siamo tutti in rete, con il quale si gestiscono le certificazioni , e la ricetta dematerializzata.

Quindi per un vero cambiamento occorre modificare la Burocrazia, i gestionali  che hanno ridotto le Capacità cognitive dei medici italiani .

** Il pamphlet  è stato scritto il giorno successivo al convegno citato all’inizio nei primi anni del 2000,  periodo che la SIMG  con il MdS compiacente considerava l’apice della Qualità della Medicina Generale e si autocelebrava come l’Eccellenza della Sanità.

La  SIMG che da sempre si pone come referente del MdS  per lo sviluppo della Medicina Generale ha giudicato non inerente la Formazione del MMG il progetto   che auspicava la Formazione di una nuova figura professionale  più qualificata , “il Medico Esperto”, con l’ausilio di un supporto decisionale , Decision support System. Addirittura in un dibattito su una rivista scientifica M.D. sono stato definito “disfattista che anzichè rimboccarsi le maniche ostacolava il lento progresso della professione”. Adesso la SIMG, giustamente dopo il “molto lento progresso” si è convinta che per accelerare il progresso è necessario il Medico Esperto e il supporto decisionale . In evidenza  sotto  un breve  estratto dell’articolo di Dottnet e dell’abstract che ha presenato Cricelli all’ultimo congresso della SID a RIMINI sul Diabete.

Autore: Redazione DottNet
Data: 18/05/2016 19:01:57 Categoria: Sanità  pubblica

………….A coordinare l’equipe incaricata di gestirli, un medico di famiglia formato in modo specifico: lo prevede il primo Piano Nazionale delle Cronicità messo a punto dal ministero della Salute…………….Al centro della rete da costruire intorno al malato un medico di famiglia ‘esperto’ che dovrà coordinare gli interventi.

 

……………………………………………………………….“Viene anche proposta ed introdotta la figura del Medico con speciale interesse in diabetologia, attivata pure per altre aree di interesse per la MG, come il Dolore, le cure palliative e le malattie cardiovascolari.”……………………………………..

.……………………………..”Tutti i MMG italiani devono (o dovranno) essere perciò dotati di sistemi elettronici (cruscotti di governance) per valutare l’appropriatezza e il raggiungimento dei risultati di cura per singolo paziente e per singole patologie o per gruppi di pa- zienti, onde innescare un circolo di miglioramento continuo.

Attualmente i MMG sono già in gran parte dotati di strumenti di supporto (DSS=Decision Support System (Figura 3), MilleGPG (8) (Figura 4), GPG-network) per favorire la reale presa in carico, il follow-up, la sicurezza, l’appropriatezza prescrittiva e l’audit personale o di gruppo. Il MilleGPG è equipaggiato ad oggi di oltre 400 indicatori di processo, esito, criticità gestionale ed appropriatezza terapeutica.”……………………………………….

 

E’ evidente che la SIMG sta ammettendo clamorosamente che in questi ultimi 20 anni ha fallito clamorosamente la sua missione di riqualificare la Medicina Generale e l’eccellenza più che  declamata  è stata solamente millantata.

Ma anche adesso che hanno capito continuano con la demagogia verbale, parlano di nuova organizzazione della Sanità con le AFT in cui i medici aggregati saranno coordinati da un Medico esperto, ( con retribuzione extra) creando un’altro gradino nella gerarchia professionale a discapito di tutti gli altri medici, evidentemente Inesperti. Sorge il sospetto che si vogliano creare delle poltrone per quegli attivisti della SIMG che non sono riusciti a diventare direttori generali o direttori di Distretto o di strutture intermedie.

 

 

Il diabete nell’ambulatorio del medico di Medicina Generale

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie, Firenze

IL BURDEN OF DISEASE DEL DIABETE MELLITO IN MEDICINA   GENERALE

Pur con un’ampia variabilità Regionale, ogni Medico di Medicina Generale (MMG) in Italia ha in carico mediamente   circa 1.200 assistiti di età superiore a 14 anni (fino ad un massimo comunque di 1.500). In questa fascia di popolazione i dati del VIII Report dell’Istituto di Ricerca Health Search, al 31/12/2014, (1) riferiscono una prevalenza del Diabete Tipo 2 (DM2) del 8,8%, con un minimo del 5,2% al Nord (tranne Lombardia e Veneto che hanno prevalenze leggermente più alte) e un massimo del 10,4% in alcune Regioni del Sud (Calabria, Sicilia, Puglia). Ne deriva che, mediamente, un MMG con

1.000 assistiti avrà in carico circa 80 persone con DM2 (e 130 per 1.500 assistiti). Le persone con DM2 generano nell’ambu- latorio del MMG una media di 21,8 accessi/anno (per qualsiasi motivo e\o problema: dalle visite mediche, alle semplici prescrizioni di farmaci o piani terapeutici), contro una media generale di 8,1 accessi\paziente\anno (ma per entrambe le situazioni in lenta e graduale crescita negli ultimi anni)   (1).

Il DM2 è il 3° motivo di contatto in Medicina Generale (MG), dopo le malattie ischemiche del cuore e il morbo di Parkin-         son, con 7,65 contatti/paziente/anno (contatti per lo specifico problema diabete) (Tabella 1) e il 2° in percentuale (5,4%) rispetto a tutti gli altri possibili motivi, dopo l’ipertensione che però ha una prevalenza ben più alta (25-30%). (Tabella 2).     Da questi dati si può concludere che il DM2 è la malattia cronica che più impatta sui carichi di lavoro della MG sia perché genera il maggior numero assoluto di contatti/anno e sia perché studi osservazionali evidenziano che il tempo medio di       una visita per una persona con diabete è mediamente più lungo rispetto a quello dedicato ad altri problemi.

C’è, tuttavia, da sottolineare che in MG il DM fa parte del più ampio e complesso mondo della cronicità, che oramai rappresenta ben il 70% dell’intero carico di lavoro di un MMG.

I dati ISTAT (2), indicano che il 35-40% della popolazione generale ha almeno una patologia cronica (per Health Search (1) il 51% della popolazione >14 anni) e quindi 600 soggetti su 1.500 assistiti, per ogni MMG), e almeno il 20-25% della popola- zione sono i“multi cronici” con 2 o più patologie (in HS (1) il 27% ha almeno 2 patologie e il 13% almeno 3 patologie). Tutti questi numeri sono in costante ed inarrestabile aumento. I cronici complessi, insieme ai soggetti Fragili e terminali,

 

IL DIABETE NELL’AMBULATORIO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

pur rappresentando in termini percentuali “solo” il 35% della popolazione generale sono responsabili del 70% dei costi complessivi del SSN (3).

Questa trasformazione epidemiologica, dovuta all’invecchiamento della popolazione, al miglioramento dei sistemi sa- nitari e alle cure farmacologiche sempre più disponibili ed efficaci, ha comportato e sta costringendo la MG ad un ripen- samento ed una ridefinizione del suo ruolo, dei suoi compiti oltre che del suo assetto organizzativo. Le patologie croni- che, infatti, possono essere in certi casi prevenute o se ne può ritardare l’insorgenza grazie ad interventi di prevenzione primaria; necessitano di una diagnosi precoce per evitare che il mancato trattamento favorisca l’anticipata comparsa di

 

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

  

complicanze gravi e debilitanti (prevenzione secondaria); possono essere curate per ridurre o rallentare morbilità e mor- talità (prevenzione terziaria). In tutti questi interventi il MMG è del tutto o in gran parte coinvolto come primo attore o in condivisione con gli Specialisti di settore. Il MMG nell’ambito delle malattie croniche ha il compito di:

  • Stadiare la malattia in base a comorbilità, complessità e gravità delle patologie associate;
  • Gestire il follow-up;
  • Monitorare l’Appropriatezza prescrittiva e la sicurezza del paziente;
  • Monitorare l’aderenza ai trattamenti e al percorso di cura;
  • Prevenire ed anticipare il rischio di aggravamento e le complicanze;
  • Effettuare percorsi di Audit ai fini di un miglioramento continuo dell’assistenza.

Tutti questi compiti possono essere svolti solo se il MMG è adeguatamente addestrato, organizzato, preparato e dotato di idonei strumenti di governance.

 

LA GESTIONE DEL DM IN MG

I compiti del MMG nella gestione del DM2, definiti dalle Linee Guida IGEA del 2008 e successivo aggiornamento nel 2012 (4), condivisi dalle società scientifiche della MG e della diabetologia e accreditati anche dal recente Piano Nazionale Dia- bete (2014) sono elencati nella Tabella 3.

Più di recente (2015) la Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG) ha approvato un proprio docu- mento di consenso sulla nuova Job description del DM in MG (non ancora pubblicato) e di cui si riporta uno stralcio, a titolo esemplificativo circa i contenuti e le strategie, nella Tabella 4 e che si riferisce all’obiettivo professionale:“Valuta- zione periodica della persona con DM2” ed è destinata ai soggetti con DM2 in carico prevalente al MMG e corrispondenti alla Classe 5* del“Documento di indirizzo politico e strategico per la buona assistenza alle persone con diabete AMD-SID- SIMG” del 2009 (5).

La Job description elenca puntualmente i compiti e le attività del MMG nell’assistenza alle persone con diabete, defi- nendo NON ciò che ciascuno potrebbe fare, ma ciò che la MG deve fare come minimo comun denominatore, alla luce dei nuovi bisogni derivanti dall’evoluzione del SSN e della malattia diabetica.

La filosofia di fondo del documento è quella di favorire la presa in carico delle persone con diabete, definendo con suffi- ciente chiarezza gli ambiti di intervento del MMG evitando sia gli eccessi che le possibili carenze assistenziali. Si punta, inoltre, a intercettare i diabetici che ancora oggi sfuggono ad una gestione ottimale della malattia o non seguono nes- sun tipo di follow-up e che possono essere identificati solo dal MMG.

 

 

 

– Identificazione della popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti.
– Diagnosi precoce di malattia diabetica tra i propri assistiti.
– Identificazione, tra i propri assistiti, delle donne con diabete gestazionale.
– Presa in carico, in collaborazione con i Centri di Diabetologia (CD), dei pazienti e condivisione del Piano di Cura personalizzato.
– Valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, dei propri pazienti secondo il Piano di Cura adottato, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.
– Effettuazione, in collaborazione con il CD, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e delle persone con diabete rivolti, in particolare all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
– Monitoraggio dei comportamenti alimentari secondo il Piano di Cura personalizzato.
– Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale delle persone con diabete.
– Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il CD di riferimento.

 

* Classe 5 del “Documento di indirizzo politico e strategico per la buona assistenza alle persone con diabete AMD-SID-SIMG”, 2009: “Pazienti sta- bili, in buon compenso metabolico (in base ai valori target individuali), a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare, senza complicanze evolutive in atto (gestione integrata   MMG)”.

 

IL DIABETE NELL’AMBULATORIO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

 

 

Compito

 

Azioni

 

Cosa occorre

Carico, soggetti coinvolti  

Note

Valutazione – Valutazione autocontrollo – Cartella clinica orientata per – Solo prescrizione \ – La classe 5 interessa circa il
periodica del glicemie e educazione continua problemi + relativi supporti o controllo degli esami 50% dei pazienti con DM2;
paziente con DM2 all’utilizzo appropriato; addon gestionali delle patologie di laboratorio tri- o – Le azioni con un asterisco
– Eventuale riformulazione del croniche; semestrali: 5 minuti x (*) sono destinate a TUTTI i
programma di autocontrollo – Strumentario diagnostico di paziente x 80 paz per pazienti con DM2 (e non solo
delle glicemie (nelle Regioni in routine; anno= 6 ore per anno; per quelli di classe 5°);
cui è previsto); – Monofilamento, diapason; – Per visita medica – Alcuni dei pazienti diabetici
– *Prescrizione/controllo – Per ABI: Minidoppler o annuale destinata ai effettuano visite periodiche
degli esami di follow-up strumento per la valutazione pazienti del gruppo 5: presso il MMG già per altre
periodico (trimestrali, oscillometrica arto sup-arto inf.; 15 minuti x 40 paz per co-patologie croniche
semestrali, annuali) e relativo – Reflettometro; anno =10 ore per anno; quindi la visita può essere
adeguamento della terapia; – Elettrocardiografo **; – Alcuni esami possono omnicomprensiva;
– *Valutazione dell’aderenza alle – App x fotografia retinica essere eseguiti – È auspicabile che gli esami
terapie, del raggiungimento o oftalmoscopio per fondo dall’infermiere (es: di follow-up di 1° livello (ECG,
dei target terapeutici, e dell’occhio**; monofilamento, fundus) si possano eseguire
dell’aderenza agli stili di vita: – Ecografi** (ecocolordoppler per diapason, ABI-ECG) (10 direttamente nelle UCCP o
– Visita medica semestrale vasi e cuore)**; minuti per paz.). gestiti eventualmente anche in
o annuale (Pressione, – Hand-outs (su autocontrollo, telemedicina;
Circonferenza Addominale, BMI, stili di vita). – Gli esami con doppio
esame piede, Polsi, e.o. cuore, asterisco ** sono gestibili da
test x neuropatia); MMG con speciali interessi
– *Rinforzo stili di vita ed o da specialisti operanti nei
empowerment; gruppi o UCCP.
– *Registrazione dati in cartella
clinica;
– Riformulazione del piano di
cura individuale.

 

 

 

Il tutto nel rispetto delle linee di indirizzo enunciate nel Piano Nazionale del Diabete, licenziato dal Ministero della Salute nel 2014 e recepito da tutte le Regioni (tranne il Friuli e la provincia autonoma di Bolzano).

La Job Description enfatizza il ruolo del MMG nella regia complessiva del paziente diabetico sul territorio (trattan- dosi di un soggetto cronico e\o complesso prima che diabetico) e le fasi della malattia in cui il MMG ha un ruolo prevalente e/o determinante: la prevenzione primaria e secondaria: (screening ed identificazione dei soggetti a ri- schio per DM2, diagnosi precoce), il follow-up del paziente stabilizzato, senza complicanze evolutive in atto, le cure domiciliari e del paziente diabetico “fragile”.

Viene anche proposta ed introdotta la figura del Medico con speciale interesse in diabetologia, attivata pure per altre aree di interesse per la MG, come il Dolore, le cure palliative e le malattie cardiovascolari.

In campo metabolico questa nuova figura professionale è necessaria per l’aumento della complessità delle cure e il progressivo depauperamento culturale ed operativo dei MMG in questo importante settore clinico, verificatosi in questi ultimi anni per molteplici e complesse ragioni. Tra i di esse c’è anche il ricorso sistematico ai piani terapeu- tici per la prescrizione dei farmaci innovativi per il diabete, che di fatto hanno ridotto le conoscenze scientifiche e sottratto alla MG la podestà di prescrivere queste classi terapeutiche.

Il Medico con Speciale interesse in Diabetologia (6-7) deve avere competenze:

  • organizzative (su data mining, audit, outcome, output, organizzazione dello studio );
  • cliniche avanzate nella gestione della terapia anti-diabetica orale e specie   insulinica;
  • nella valutazione e gestione di primo livello per lo screening delle complicanze del diabete di tipo

La sua consulenza, rivolta non ai pazienti, ma ai medici (di una medicina di gruppo o di una aggregazione funzio- nale come le AFT = Aggregazioni Funzionali Territoriali o le UCCP = Unità Complesse di Cure Primarie), è informale ed occasionale e non è sostitutiva a quella dello Specialista di settore.

Nell’ambito dello stesso documento è stata anche elaborata una proposta di Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenzia- le (PDTA) del DM2 (Figure 1-2), che sarà posta all’attenzione, discussione e condivisione della comunità scientifica diabe- tologica affinché possa diventare un punto di riferimento per le Regioni che intendono elaborare un loro PDTA.

In sintesi i criteri in base ai quali si può prevedere e/o programmare l’accesso al CD sono:

– subito dopo la diagnosi o il sospetto diagnostico di diabete se inviato dal MMG per la prima valutazione. In questo

 

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

 

 

 

 

caso il CD appronta, in accordo con il MMG, il piano di cura personalizzato e\o propone al MMG la presa in carico temporanea o continua motivandola

– nel corso del follow-up del paziente. Il MMG si avvale della consulenza del CD per valutazione specialistica globale non urgente e per eventuali accertamenti di 3° livello nei seguenti   casi:

  1. accessi periodici programmati secondo piano di cura personalizzato a cadenza variabile in base alla situazione clinica di ciascun caso;
  1. accessi non programmati tra cui (solo a titolo di esempio e/o casi più frequenti):
    • paziente che non raggiunge/mantiene il target del controllo metabolico definito dal piano di cura;
    • comparsa di complicanze croniche o acute o situazioni che possono indurre instabilità metabolica;
    • ogni caso comunque ritenuto

Il MMG può richiedere in questo caso per l’occorrenza di situazioni cliniche particolari, esplicitamente, l’eventuale pre- sa in carico da parte del CD.

In questi casi il CD effettua la valutazione clinica di 2° livello e, in relazione alle esigenze cliniche espresse dal MMG:

  • procede ad effettuare accertamenti specialistici necessari, anche di 3° livello;
  • attiva gli opportuni trattamenti terapeutici;
  • propone, se necessario, una modifica piano clinico-terapeutico-assistenziale personalizzato;
  • propone in casi particolari, motivandola al MMG, la presa in

Tranne che in questo ultimo caso il CD riaffida il paziente al follow-up del MMG.

 

IL DIABETE NELL’AMBULATORIO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

 

 

 

L’ORGANIZZAZIONE E GLI STRUMENTI GESTIONALI

 

 

Gestire i malati cronici richiede la concatenazione di tre elementi: conoscenze, strumenti professionali ed organizza- zione. Occorre poi che il processo di cura, sul singolo come su gruppi di pazienti, sia sistematicamente monitorato con indicatori di processo e di esito, oltre che economici affinché i Professionisti possano ricevere stimoli al miglioramento continuo e gli Amministratori utili indicazioni programmatorie.

Non è più demandabile, perciò, il potenziamento organizzativo delle cure primarie. Queste ultime devono essere tra- sformate da un sistema a bassa ad uno ad alta intensità di cure. Solo così si potrà far fronte ai nuovi bisogni derivanti dalla riduzione dei posti letto, la de-ospedalizzazione precoce, e il crescente numero di persone con disabilità e fragilità. Deve essere aumentata la disponibilità di infermieri delle cure primarie, rispetto ai quali l’Italia è fanalino di coda in Europa insieme alla Grecia.

Bisogna rimodellare le Cure Primarie favorendo forme organizzative sempre più integrate e multi-professionali e realiz- zare la presa in carico globale del paziente, soprattutto se affetto da patologia cronica, al fine di spostare sul territorio l’assistenza socio-sanitaria e lasciare al polo ospedaliero la gestione delle acuzie.

Ne verrebbe a guadagnare la medicina d’iniziativa, il governo dei malati cronici, delle persone con diabete in primis, le cure domiciliari ai malati fragili e terminali.

Le nuove forme organizzative territoriali (AFT e UCCP), oggi ancora scatole vuote di contenuti e proposte professionali, sono un’opportunità per sperimentare iniziative di integrazione ospedale-territorio sulla scorta di modelli già speri- mentati dalle Agenzie Sanitarie Americane come il Kaiser Permanente. Le AFT e le UCCP dovranno comunque prendere in carico non solo i malati cronici, ma anche gestire la prevenzione secondaria e soprattutto i malati fragili/complessi/

 

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

 

 

 

domiciliari, attraverso il passaggio dalla medicina di “attesa” a quella di “iniziativa”, adottando un sistema di controllo informatizzato che permetta di verificare l’appropriatezza, la qualità e la sostenibilità dei percorsi di cura.

Le Regioni (almeno alcune di esse) stanno progettando propri modelli per la gestione dei cronici e/o per la riorganiz- zazione delle cure territoriali, con variegata, fantasiosa ed ingiustificata disomogeneità, nelle more del Cap. V della Costituzione, e tra esse il Veneto sembra aver imboccato il percorso più interessante e coerente con le aspettative della MG italiana .

La criticità forse più grave è proprio la mancanza di un percorso diagnostico terapeutico condiviso che garantisca un flusso assistenziale omogeneo a livello nazionale e appropriato rispetto ai bisogni del paziente (come propone il Piano Nazionale Diabete).

Tutti i MMG italiani devono (o dovranno) essere perciò dotati di sistemi elettronici (cruscotti di governance) per valutare l’appropriatezza e il raggiungimento dei risultati di cura per singolo paziente e per singole patologie o per gruppi di pa- zienti, onde innescare un circolo di miglioramento continuo.

Attualmente i MMG sono già in gran parte dotati di strumenti di supporto (DSS=Decision Support System (Figura 3), MilleGPG (8) (Figura 4), GPG-network) per favorire la reale presa in carico, il follow-up, la sicurezz, l’appropriatezza prescrittiva e l’audit personale o di gruppo. Il MilleGPG è equipaggiato ad oggi di oltre 400 indicatori di processo, esito, criticità gestionale ed appropriatezza terapeutica.

La MG dovrà essere inserita, come recita e propone lo stesso Piano Nazionale Diabete, in una Rete professionale multi- livello, i cui dati devono essere gestiti con meccanismi botton-up per la ricerca clinica sul campo, l’audit e il governo cli- nico. Gli stessi strumenti devono essere messi a disposizione dei Direttori di Distretto. Quest’ultimo dovrebbe diventare cuore (e mente) del governo della cronicità oltre che della prevenzione primaria e secondaria.

È inaccettabile, infine, che a fronte di una strategia così ampiamente condivisa che enfatizza lo spostamento dell’asse

 

 

IL DIABETE NELL’AMBULATORIO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

 

 

 

dell’assistenza dall’ospedale al territorio, in cui la presa in carico dei cronici è l’obiettivo qualificante, vi sia una politica del farmaco che preclude alla MG la possibilità di prescrivere farmaci innovativi (per es: nuovi anticoagulanti orali, in- cretine, glifozine) destinati proprio alla cura dei malati cronici e di gestione diretta e quotidiana dei MMG.

 

LA GESTIONE INTEGRATA COI CENTRI DIABETOLOGICI

 

 

L’elevata prevalenza del diabete determina la presenza di pazienti in tutti i livelli assistenziali con quadri clinici diversi (dalla prevenzione delle complicanze alla cura in terapia intensiva); vi sono, quindi, molteplici punti di erogazione delle prestazioni (ospedale, medici di famiglia, ambulatori specialistici, infermieri) e pazienti con diverso grado di comples- sità, per cui è difficile coordinare ed integrare le diverse figure sanitarie (MMG, Pediatri di Libera Scelta, Diabetologo ed altri Specialisti, Infermieri, Farmacisti).

È certamente dimostrato come le complicanze del diabete, causa gli elevati costi diretti e indiretti, siano ampiamente prevenibili o sia quantomeno possibile ridurne la loro incidenza e soprattutto gravità, attraverso uno stretto controllo del compenso metabolico e, contemporaneamente, dei parametri di rischio cardiovascolare associati.

La strategia terapeutica necessita, dunque, di un approccio non sporadico e non affidabile ad una sola tipologia di ope- ratore della Sanità; il numero complessivo dei pazienti diabetici, poi è talmente elevato e in costante aumento che è impensabile delegare l’assistenza a uno solo degli attori.

Appare evidente che un’organizzazione sanitaria non integrata e legata ad un sistema esclusivamente basato sull’ero- gazione di prestazioni da strutture diverse e scollegate, non può assolutamente essere in grado di realizzare un’ efficace ed efficiente cura del diabete.

È quindi necessario implementare un modello di integrazione plurispecialistico e pluriprofessionale, che possa realizza-

 

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

 

re la gestione globale del singolo paziente (case management) e, contemporaneamente, della popolazione affetta dalla patologia (care manager e disease management), attraverso la formulazione di piani di cura generali e/o personalizzati, muniti di adeguati indicatori di processo e di esito, ricavabili se possibile da archivi comuni dei dati clinici.

È quindi necessario passare da:

  • un Sistema basato sulla singola prestazione a richiesta ad un Sistema basato su un processo di cura predeterminato e condiviso tra i diversi operatori;
  • “compartimenti stagni” al “network per patologia”.

Il percorso assistenziale pone al centro la persona con diabete ed i suoi bisogni sanitari, psicologici e sociali, conside- randola il vero attore del processo di cura: senza il suo coinvolgimento attivo, anche la cura più efficace e costosa non dà risultati. Acquisito un adeguato livello di autonomia (empowerment) attraverso interventi di educazione terapeutica personalizzati, si muove nel percorso assistenziale in funzione del proprio stato di malattia e soddisfa i bisogni di salute nei diversi livelli di cura in funzione della gravità della patologia.

Il“network” tra i diversi erogatori di prestazioni sanitarie è la modalità che meglio risponde allo scopo di centrare l’assi- stenza sui bisogni complessi di salute della persona con diabete, promuovere la continuità assistenziale, favorire l’inte- grazione fra gli operatori, ridurre la variabilità dell’approccio clinico-assistenziale, diffondere la medicina basata sulle prove (EBM), utilizzare in modo congruo le risorse.

L’assistenza alla persona con diabete richiede dunque:

  • una forte integrazione tra i diversi punti di erogazione delle prestazioni sanitarie;
  • una logica di rete;
  • un ruolo centrale dell’assistito lungo tutto il percorso di cura;
  • il riferimento agli standard di cura e al PDTA;
  • facilità d’accesso della persona con diabete alle prestazioni

Siamo oggi di fronte ad una opzione di cambiamento radicale che trasferisca sulle cure territoriali il compito della go- vernance primaria del sistema sanitario. Per raggiungere un almeno iniziale consenso sulle modalità di sviluppo del processo è necessario che gli attori e le funzioni del sistema sanitario inizino un percorso che parta dall’inventario dell’esistente, delle molte capacità, dalle esperienze, dagli esperimenti e dalle opportunità che i professionisti ed i re- sponsabili politici ed organizzatori del sistema hanno creato nel tempo.

La Professione deve oggi fare uno sforzo di unificazione delle risorse interne evitando la competizione e la concorrenza tra Associazioni a favore di una grande coalizione e concorrenza di intenti. Porti ognuna ciò che possiede ed ha costruito con lo scopo di migliorare il destino di   tutti.

Per la gestione del diabete si deve puntare decisamente verso un sistema di gestione integrata o ancor meglio di Rete, realizzando un sistema informativo idoneo per i processi di identificazione della popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per svolgere una funzione proattiva di richiamo dei pazienti all’interno del processo, per aiutare gli operatori sanitari a condividere, efficacemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione dei pa- zienti.

In questo sistema di cure il MMG può svolgere un ruolo del tutto originale ed insostituibile. La modalità singolare del lavoro del MMG nasce dalla relazione nel tempo con i propri assistiti, e non riguarda una malattia ma affronta tutti i problemi di ogni persona. Nel corso di una consultazione il MMG necessariamente cerca di comprendere, contempo- raneamente, il paziente e la malattia del paziente o meglio, non la sua singola malattia con un approccio “verticale” , ma l’insieme dei problemi che stanno compromettendo la salute e il benessere psicofisico del paziente. Il MMG nella definizione di una diagnosi e nella pianificazione dei successivi interventi si trova a dover considerare 4 dimensioni (bio- medica, culturale, psicologica e sociale), e tale valutazione multidimensionale, oltre alla relazione nel tempo, avviene generalmente in contemporanea, aggiungendo un valore originale alla prestazione complessiva del sistema sanitario. Ogni paziente con una diagnosi di diabete può essere allora inserito all’interno di una fascia di complessità crescente secondo una struttura piramidale che prevede livelli diversi e crescenti di coinvolgimento multiprofessionale e multidi- mensionale. Questa valutazione complessiva e“longitudinale” è in carico al MMG, per competenza, setting, e continu- ità di cura, con il supporto di Medici Specialisti nella definizione della dimensione biomedica ed eventualmente di altri professionisti (infermiere, assistente sociale) per le altre dimensioni.

 

IL DIABETE NELL’AMBULATORIO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

 

 

 

Di queste specifiche competenze e capacità, nessun SSN, a prescindere da qualsivoglia orientamento politico o cultura- le, potrà fare a meno.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. www.healthsearch.it,   https://healthsearch.it/documenti/Archivio/Report/VIIIReport_2013-2014/index.html.
  2. http://www3.istat.it/dati/catalogo/20121218_00/PDF/Cap3.pdf.
  3. https://regione.veneto.it/acg/acg-veneto-final-meetings/final-meeting-11-aprile-2013/Report.
  4. http://www.epicentro.iss.it/igea/news/pdf/Doc%20IGEA%20Gestione%20integrata%202012-Full.pdf.
  5. http://www.aemmedi.it/files/Linee-guida_Raccomandazioni/2010/2010-documento_indirizzo.pdf.
  6. Ventriglia G, Cricelli C. La Scuola SIMG di Alta Formazione. SIMG 3, 2015.
  7. Medea G, Cricelli C. Nuove forme organizzative della Medicina Generale e “medici con speciali interessi”. Media 2014; 14: 201-204.

www.milleGPG.it.

Il medico esperto del MdS

Medico di famiglia diventa il fulcro del piano malattie croniche

Ne soffrono 4 italiani su 10. Prevista meno assistenza ospedale. Lorenzin al question time su H16 e sulla Guardia medica

Più attenzione alla qualità di vita del paziente, meno ospedale e più territorio per gestire i malati cronici, da quelli con Alzheimer e Parkinson a quelli con malattie respiratorie, renali o cardiocircolatorie, ovvero un esercito di milioni di persone, soprattutto anziani. A coordinare l’equipe incaricata di gestirli, un medico di famiglia formato in modo specifico: lo prevede il primo Piano Nazionale delle Cronicità messo a punto dal ministero della Salute.

Il documento aveva avuto il via libera dagli Uffici Tecnici Regionali già dai primi di aprile ed è pronto, in attesa della firma del ministro, per essere inviato all’esame della Conferenza Stato-Regioni. Previsto dalla Legge Balduzzi del 2012 e atteso in base al Patto per la Salute per dicembre 2014, è incentrato sulla persona e le sue condizioni di vita quotidiana, prima ancora che sulla singola malattia. Nato, si legge in premessa, “dall’esigenza di armonizzare gli interventi in materia”, ha l’obiettivo di “alleggerire il peso sull’individuo e la famiglia”.

Promuove interventi volti ad assicurare la continuità della presa in carico dall’ospedale al territorio, attraverso Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali incentrati sulla persona.

Al centro della rete da costruire intorno al malato un medico di famiglia ‘esperto’ che dovrà coordinare gli interventi.

Una riorganizzazione dettata anche dalla necessità di razionalizzare e indirizzare bene le spese, che in questo campo sono altissime. “Si stima che ben il 70-80% delle risorse sanitarie a livello mondiale – si legge – sia oggi speso per malattie croniche”.

Secondo dati Istat 2015, che riguardano casi autoriferiti da un campione basato sull’intera popolazione, il 38% degli italiani ha almeno una patologia cronica, anche se non sempre corrisponde a un cattivo stato di salute. I dati dell’Istituto Superiore di Sanità parlano invece di un 27% ma si riferiscono a diagnosi mediche effettuate su una popolazione da 35 a 69 anni.

“L’Italia è lunga e stretta e ci sono realtà montane e con piccoli presidi territoriali che hanno necessità di una copertura. E quindi noi ci rendiamo conto che possa essere necessario ampliare la continuità assistenziale anche nella fascia oraria dalle ore 24 alle 8 dove a livello nazionale si registra il più basso numero di chiamate. Al fine di verificare questo aspetto e di verificare questo Atto d’indirizzo non trovi delle discrepanze a livello territoriale ho chiesto ai miei uffici di approfondire i temi della garanzia della continuità assistenziale nelle ore notturne e nei fine settimana, soprattutto in riferimento a quelle zone di territorio che si trovano più lontane dai pronto soccorso”. Così il Ministro della Salute Beatrice Lorenzin durante il Question time oggi alla Camera rispondendo ad un’interrogazione dei deputati del PD in merito al nuovo Atto d’indirizzo per il rinnovo delle convenzioni di medici di famiglia e pediatri in cui c’è una forte polemica sul servizio H16.

“Il tema può destare preoccupazione alla vigilia di un importante rinnovo della convenzione attesa da anni e che sarà importantissima per la riorganizzazione della medicina del territorio – ha detto Lorenzin in Aula – . Questo rinnovo di convenzione non determinerà il venir meno di alcuna prestazione assistenziale ma al contrario il potenziamento della presenza medica e una maggiore fruibilità del servizio nell’arco della giornata che va dalle ore 8.00 alle 24.00”.

“La proposta di Atto d’indirizzo – ha ricordato Lorenzin – è stata formulata con l’accordo della Fimmg ed approvata dal Comitato di settore prevede che i medici di medicina generale con i colleghi della continuità assistenziale (guardia medica) opereranno per tutti i giorni della settimana e per l’intero arco della giornata coordinandosi con le reti ospedaliere e territoriali di emergenza-urgenza che potranno così riorganizzarsi al fine di corrispondere efficacemente all’incremento della domanda di assistenza che si registrerà dalle ore 24 alle ore 8. La riforma si traduce in un’integrale riorganizzazione del modello organizzativo della medicina generale per renderlo più efficiente ed efficace mantenendo il servizio di guardia medica dalle 20 alle 24, orari in cui si registra il maggior numero di chiamate notturne”.

Infine il Ministro ha precisato che “all’esito di questi approfondimenti. E quindi con i dati, mi riservo di esercitare le mie prerogative chiedendo quelle modifiche dell’atto d’indirizzo che si rendessero necessarie affinché siano garantiti a tutti i cittadini i servizi di assistenza dalle 24 alle 8 e durante il weekend”.

fonte: ansa, QS

Evoluzione HBV

Qualche volta può capitare che non ci si ricordi dell’esatta interpretazione dei markers , questo algoritmo può essere utile .

HBV_ALGORITMO

hbv3

INFEZIONE ACUTA
Il soggetto può andare incontro a :
Guarigione scomparsa di HBsAg, comparsa di anti-HBs)
1) Persistenza di replica virale e malattia evolutiva     (HBsAg pos., HBeAg pos. HBV-DNA pos)
Cronicizzazione (HBsAg pos., HBeAg pos. HBV-DNA pos) 2) Perdita di replica virale e malattia non evolutiva     (HBsAg pos., HBeAg neg. Anti-Hbe pos., HBV-DNA neg)
3) Graduale comparsa di mutante pre-core     (HBsAg pos., HBeAg neg. Anti-Hbe pos., HBV-DNA pos)
1) Portatore asintomatico per tutta la vita
Stato di Portatore Asintomatico (HBsAg pos., Anti-HBe pos. HBV-DNA neg.) 2) Guarigione     (Perdita di HBsAg e comparsa di anti-HBs) (‘1,5-2% dei paz/ anno)
3) Graduale comparsa di mutante pre-core      (HBsAg pos., HBeAg neg.,Anti-Hbe pos., HBV-DNA pos)
Exitus

hbv2

Tiroide

Patologia Tiroidea
La patologia tiroidea è difficile nella pratica del medico di famiglia perchè i sintomi iniziali di tireopatie sono molto generici L’Ipertiroidismo nei pazienti anziani può manifestarsi solo con segni cardiovascolari, fibrillazione atriale e tachicardia, o un inspiegabile calo ponderale L’ipotiroidismo può iniziare con segni vaghi quali la stipsi e sonnolenza LINEE GUIDA per la richiesta delle prove di funzionalità tiroidea sono: **per il sospetto di Ipotiroidismo : TSH +  T_4  =  TSH T_4 **per il sospetto di Ipertiroidismo: TSH +  T_3  =  TSH T_3
IPOTIROIDISMO LIEVE O SUBCLINICO La combinazione dell’aumento del TSH ed un valore normale della T4 definisce l’ipotiroidismo subclinico, sempre che siano state escluse altre cause (anticorpi murini, insuff. surrenalica non trattata e convalescenza in seguito a patologia severa). L’incidenza dell’ipotiroidismo subclinico è del 10-20 % nella popolazione di età superiore ai 65 anni. Quando la concentrazione serica di TSH raggiunge valori superiori ai 10 μU/ml si osserva un significativo aumento delle LDL: in queste circostanze la terapia con ormone tiroideo abbassa le LDL mediamente di 14 mg/dl, corrispondente ad una riduzione del rischio cardiovascolare del 28 %. I pazienti che, invece, hanno un TSH compreso tra 5 e 10, asintomatici, anziani, anticorpi negativi e con concomitante patologia cardiaca, vanno semplicemente tenuti sotto osservazione senza alcuna terapia.
IPOTIROIDISMO: Segni e Sintomi:stipsi, ntolleranza al freddo, sonnolenza, rallentamento psichico , raucedine, gonfiore della faccia e alopecia Esame obiettivo: bradicardia sinusale, rallentamento dei riflessi (la contrazione muscolare è normale ma il rilasciamento è lento) pelle fredda e secca, obesità, gozzo
TABELLA DELLE DIFFERENTI MANIFESTAZIONI CLINICHE NELLE TIREOPATIE
  IPOTIROIDISMO  IPERTIROIDISMO
Sintomi generali sonnolenza,cute secca,voce rauca debolezza,mani sudate
Sintomi psichiatrici depressione demenza, psicosi ansia irritabilità ipercinesi,psicosi
Sintomi muscolosche mialgie versamenti articolari debolezza muscolare
Sintomi cutanei pelle secca e fredda pelle calda sudata, soffice
Sintomi cardiovascolari ischemia bradicardia iperlipidemia tachicardia F.A. Ipert.sistolica
Sintomi endocrini galattorrea gozzo sterilità gozzo ginecomastia
Sintomi ginecologici irregolarità mestruali menorragia oligomenorea
Sintomi neurologici neuropatie, s.d.tunnel carpale atassia paralisi periodiche tremori
Sintomi ematologici anemia  
Emergenze coma da mixedema  ipoventilazione dopo(anestesia) crisi tiroidee
altro diminuzione della libido diminuzione della libido, segni oculariincanutimento precoce
     
PRINCIPI DI TRATTAMENTO: prima di iniziare terapia con tiroxina escludere l’iposurrenalismo e l’ischemia miocardica (rischio infarto se l’ inizio è rapido) terapia sostitutiva: EUTIROX 100 – 150 mg al giorno in unica somministrazione; la terapia deve iniziare con basse dosi nei soggetti anziani e con cardiopatie.evitare il sovradosaggio (Monitorare nel primo periodo T_4 e TSH ogni mese.Una volta raggiunto l’eutiroidismo il monitoraggio può essere meno frequente (2 0 3 mesi). Quando vi è stabilità funzionale il controllo può avvenire ogni 2 o 3 anni
IPERTIROIDISMO
Quadro clinico: scariche di feci liquide, intolleranza al caldo, sudorazione delle mani, debolezza muscolare perdita di peso nonostante l’appetito possa essere normale o aumentato, ansia, palpitazioni Esame obiettivo: il paziente è agitato e irrequieto , le mani sono calde e sudate, vi è presenza di fini tremori vi è gozzo , vi è miopatia prossimale Segni oculari: retrazione delle palpebre(si vede una piccola area di sclera al di sopra dell’iride) Esoftalmo oftalmoplegia Indagini: T_4 AUMENTATO TSH DIMINUITO  Scintigrafia Tiroidea: Quando si riscontra una captazione uniformemente aumentata ———>             malattia di Basedow Quando la captazione è aumentata in modo irregolare —————->              gozzo tossico multinodulare Quando la captazione è scarsa o nessuna —————————–>               tiroidite di de Quervain
Terapia: **Iodio radioattivo **farmaci antitiroidei: metimazolo Tapazole (Propiltiuracile) **Farmaci integrativi:betabloccanti, liquido di Lugol (iodio) utilizzato prima degli interventi chirurgici **Chirurgia:tiroidectomia subtotale,tiroidectomia totale
Linee guida nella terapia dell’ipertiroidismo: **Pazienti giovani con gozzo di piccole dimensioni e csi lievi :terapia della durata di 18 mesi con TAPAZOLE **Pazienti anziani con gozzo di piccole dimensioni ,come sopra,oppure iodio radioattivo(quando eutiroideo) **pazienti con gozzo di grandi dimensioni o casi di media gravità o gravi somministrare farmaci antitiroidei fino a     raggiungere l’eutiroidismo , quindi procedere all’intervento chirurgico
Crisi Tiroidee: ansia grave, debolezza, iperpiressia, tachicardia, (>150 pulsazioni al minuto) insuff.cardiaca e aritmie di solito la crisi viene scatenata da interventi di piccola chirurgia in paziente in cui l’ipertiroidismo non era  mai stato diagnosticato. terapia : soluzione fisiologica e cortisone per fleboclisi e ricovero
 
 
 

 

Ipertrofia Prostatica Benigna

Management dell’Ipertrofia Prostatica

PSA
Valori Normali < 40 anni   <  2.7 > 40 anni   <  4 se superiore a 10 = Carcinoma     Quando il suo valore supera 4 ng richiedere il PSA Libero e controllare che quest’ultimo sia superiore al 10%, altrimenti richiedere ecografia prostatica addominale (non transrettale)
Iter diagnostico
Dopo i 50 anni è opportuno rivolgersi all’urologo per una esplorazione rettale. Passo successivo è la determinazione del PSA Se l’ E.Rettale risulta negativa e i valori del PSA sono < 4 ng/ml il paziente può essere rinviato a un controllo dopo un anno. Se il test per Ipertrofia o l’esplorazione rettale risultano positive in presenza di un PSA normale è opportuno eseguire sia un’ecografia addominale , per analizzare l’apparato urinario sia uno studio urodinamico basale che, attraverso l’Uroflussimetria, permetta di valutare l’eventuale grado di ostruzione provocato dall’ipertrofia prostatica. Se i livelli di PSA sono elevati, compresi tra 4 e 10 ng/ml, è opportuno controllare il rapporto tra il PSA   libero e quello totale: con valori inferiori al 15% è più probabile che l’aumento del parametro sia dovuta a in processo neoplastico, mentre se il rapporto è maggiore del 15% il valore alterato può essere dovuto all’ipertrofia della prostata. Infine, nel caso i valori del PSA siano maggiori di 10 ng/ml non è più necessario controllare il rapporto tra il psa libero e totale, perchè il livello del parametro fa sospettare la presenza di una degenerazione neoplastica. Se il PSA è alterato o l’esplorazione rettale ha rilevato qualche area sospetta, il successivo passo è l’esecuzione dell’ecografia prostatica transrettale, essa permette una valutazione morfologica molto più precisa ed accurata.( recentemente è stata introdotta l’Ecocolordoppler che consente di valutare l’eventuale ipervascolarizzazione delle aree ecograficamente sospette.) L’analisi dei campioni di tessuto prostatico prelevati permette di inquadrare il grado di anaplasia (utilizzando il punteggio (Gleason score) da 2 a 10, con indice di malignità crescente. Qualora invece non venga riscontrato il tumore è possibile comunque ricercare anomalie precancerose nelle cellule intraepiteliali (PIN), le quali se presenti, permettono una previsione sul futuro sviluppo neoplastico.   Il riscontro di un PIN a basso grado è ritenuto indice incerto di futura malignità, mentre un grado elevato viene considerato alla stregua di un esame istologico positivo per malignità.

IPSS

L’urgenza e la frequenza, la difficoltà e l’irregolarità dell’emissione dell’urina sono i sintomi che guidano alla diagnosi di aumento di volume della ghiandola prostatica.La sintomatologia riveste un ruolo essenziale tanto che, per codificarla al meglio, l’American Urological Association ha messo a punto l’ IPSS ( International Prostatic Symptom Score), approvata dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità.

L’utilità è quella di poter disporre di un metodo di valutazione rapido che guida nella diagnodi, che ci permette una stadiazione del soggetto e il riconoscimento delle variazioni nel tempo. Consta di 7 item, valutati ognuno con un punteggio da 0 a 5 a seconda della frequenza.

La somma finale dei singoli punteggi viene classificata in:

0-7     punti: ipertrofia prostatica lieve 8-19   punti: ipertrofia prostatica media 20-35 punti: ipertrofia prostatica severa

Meccanismi etiopatogenetici e Terapia :
L’aumento di volume della prostata ha due componenti , una statica ed una dinamica La prima è provocata dalla compressione esercitata sulle pareti dell’uretra intraprostatica da parte dell’adenoma, che aumenta di volume La seconda è legata invece all’ipertono della muscolatura liscia del collo vescicale, sia dell’uretra intraprostatica e dello stroma prostatico, che viene mediato da recettori alfa adrenergici.

La ricerca farmaceutica ha puntato a ridurre le dimensioni della prostata con la Finasteride (che può arrivare a ridurre le dimensioni fino a circa il 20%. Essa è indicata nei pazienti che al momento della diagnosi presentano già una prostata di volume discretamente aumentato (superiore a 40 cc)

E’ da segnalare che si tratta di un farmaco poco maneggevole per via del tempo di latenza abbastanza lungo ( inizia a produrre i primi risultati dopo almeno di 3 mesi), degli effetti collaterali importanti per i pazienti sessualmente attivi (riduzione della libido e della capacità erettile) e infine del fatto che maschera artificialmente l’innalzamento dei valori del PSA. Pertanto non va impiegata nei casi in cui si sospetti l’associazione di tumore ed ipertrofia.

Per quanto riguarda i farmaci attivi sulla riduzione dell’ipertono muscolare è attualmente proponibile la classe degli alfa-litici che , per il blocco dei recettori alfa-adrenergici, hanno un effetto di rilassamento della muscolatura liscia vescico-cervico-prostatica, con riduzione delle resistenze al flusso urinario e conseguente miglioramento dei sintomi dovuti alla componente statica dell’ostruzione.

Terazosina (Urodie 2 mg e 5 mg ) oppure Tamsulosina (Omnic)

Il limite degli effetti collaterali più fastidiosi ( ipotensione ortostatica) è stato progressivamente ridotto dalla ricerca, che ha individuato molecole selettivamente attive su un sottogruppo di recettori adrenergici (gli 1-alfa) presenti esclusivamente a livello del collo vescicale e prostata e assenti nei grossi vasi.

Pertanto questa classe di farmaci possono essere prescritti con sufficiente tranquillità, specialmente quando si presuppone che la sintomatologia ostruttiva sia legata alla componente di tipo dinamico e se c’e moderato aumento volumetrico della prostata.

 

Tromboembolismo

Fattori di rischio per la trombosi venosa profonda

1. Carenze di inibitori fisiologici della coagulazione (Antitrombina III, Proteina C, Proteina S, Plasminogeno, inibitore 1 dell’attivatore tissutale del plasminogeno 2. Disfibrinogenemia 3. Omocistinuria 4. Neoplasie 5. Anticoagulante circolante “tipo Lupus” 6. Interventi chirurgici 7. Immobilizzazione 8. Cardiopatie (Infarto del miocardio acuto) 9. Vene varicose e storia di tromboflebiti 10. Obesità (nei soggetti obesi è stato dimostrata una alterazione della fibrinolisi) 11. Gravidanza (il periodo a più alto rischi è il postpartum) 12. Contraccettivi orali (inducono un aumento dei livelli plasmatici dei fattori della coagulazione e una diminuzione dei livelli di Antitrombina III e dell’attività fibrinolitica, nonché una stasi da dilatazione venosa) Test di screening per Trombosi venosa In pazienti giovani, se la storia trombotica familiare è positiva e se gli episodi trombotici sono frequenti è opportuno eseguire test specifici di coagulazione per indagare possibili alterazioni congenite dell’emostasi. I test da eseguire sono il dosaggio dell’antitrombina III , della Proteina C, della Proteina S , del Cofatoore eparinico II , dell’attivatore tissutale del plasminogeno e del suo inibitore Principali indicazioni cliniche all’impiego della terapia anticoagulante e Intensità di coagulazione CONDIZIONE CLINICA                                  VALORE RACCOMANDATO DI INR prevenzione trombosi venosa profonda(TVP)                                               2.0–3.0 Trattamento TVP                                                                                         2.0–3.0  Prevenzione dell’ictus ischemico nell’IMA                                                      2.0–3.0 Prevenzione della recidiva di infarto miocardico                                             3.0–4.5 Prevenzione della tromboembolia in corso di fibrillazione atriale                      2.0–3.0 Prevenzione tromboembolia nei pazienti con protesi valvolare cardiache: Biologiche:                                                                                          2.0–3.0 Meccaniche:                                                                                        3.0–4.5

 

Linee guida cancro colon-rettale

Linee guida  American Cancer Society (ACS) per lo screening e la sorveglianza precoce del cancro e della poliposi colon-rettale
Categorie a rischio Raccomandazione Età d’inizio Intervallo
Rischio ordinario
Tutte le persone di 50 anni o più
SOF più sigmoidoscopia o es.completo del colon
50 anni
SOF annuale e sigmoidoscopia ogni 5 anni, Colonscopia ogni 10 anni

Rischio moderato

Persone con un  solo, picolo (<1 cm) polipo adenomatoso
Colonscopia
Al tempo della diagnosi iniziale del polipo adenomatoso
Esame completo del colon entro 3 anni dopo l’asportazione del polipo iniziale; se normale, valgono le raccomandazioni del rischio ordinario
Persone con grande (≥ 1 cm) o multipli polipi adenomatosi di qualsiasi grandezza
Colonscopia
Al tempo della diagnosi iniziale del polipo iniziale
Esame completo del colon entro 3 anni dopo l’asportazione del polipo iniziale;se normale, valgono le raccomandazioni del rischio ordinario
Storia personale di resezione con intento curativo di cancro del colon-retto
Esame completo del colon
Entro 1 anno dalla resezione
Se normale esame completo del colon, ripetere per 3 anni ; se encora normale  ripetere ogni 5 anni
Cancro colon-rettale  o polipo adenomatoso in un parente di 1° grado di età < 60 anni o in due parenti di primo grado di qualsiasi età
Esame completo del colo
A 40 anni, o 10 anni prima del caso più giovane della famiglia, qualunque sia il più giovane
Ogni 5 anni
Cancro colon-rettale in qualsiasi parente (non incluso sopra)
Valgono le raccomandazioni soprariportate a seconda del rischio; deve essere considerato lo screening prima dei 50 anni

Alto Rischio

Storia familiare di poliposi adenomatosa familiare
Precoce sorveglianza con esami endoscopici, counseling per prendere in considerazione il test genetico e riferimento ad un centro specialistico
Pubertà
Se il test genetico risulta positivo o è confermata la poliposi, prendere in considerazione la colectomia; negli altri casi colonscopia ogni 1-2 anni fino a 40 anni e poi ogni anno
Storia familiare di cancro del colon non-poliposi ereditario
Colonscopia e counseling per prendere in considerazione il test genetico
21 anni
Se il test genetico risulta positivo o se il paziente non è sottoposto al test genetico, colonscopia ogni 2 anni fino a 40 anni e poi ogni anno
Malattia infiammatoria cronica dell’intestino
Colonscopie con biopsie per la ricerca della displasia
8 anni dopo la comparsa della pancolite; 12-15 anni dopo la comparsa della colite sinistra
ogni 1-2 anni

S.dell’ovaio policistico

E’ molto frequente che un’ecografia pelvica venga richiesta, in una donna giovane, per valutare se vi sia la condizione di una policistosi (o micropolicistosi) ovarica.

La micropolicistosi ovarica è una disfunzione ormonale cronica caratterizzata da un eccesso di androgeni e dalla riduzione o assenza della capacità ovulatoria dell’ovaio. L’assenza di ovulazione causa le irregolarità mestruali, mentre l’eccesso di androgeni è alla base dei tipici sintomi e segni accessori che fanno sospettare questa sindrome: acne, irsutismo, sovrappeso, ipertensione.

Va precisato che naturalmente solo una piccola percentuale delle irregolarità mestruali della donna sono da ascrivere ad una sindrome dell’ovaio policistico. Anche l’acne, del resto, trova le sue origini prevalenti nei fattori cutanei piuttosto che in un fattore ovarico.

Tuttavia in presenza di più segni di sospetto tra quelli appena enunciati è corretto effettuare una valutazione ecografica delle ovaie che deve essere sempre comunque accompagnata anche da una valutazione clinica e dall’analisi di alcuni dosaggi ormonali che potranno dimostrare l’iperandrogenismo. L’ecografia e i dosaggi ormonali dovranno anche stabilire l’eventuale coesitenza di uno stato di iperestrogenismo, imputabile alle irregolarità mestruali con assenza di ovulazione.

L’ecografia pelvica potrà evidenziare, nei casi tipici, delle ovaie aumentate di volume, contraddistinte da un aumento della componente follicolare corticale. Ciò significa che la porzione corticale dell’ovaio (cioè la sua porzione “perimetrale”) contiene un numero eccessivo di follicoli che normalmente dovrebbero essere rappresentati nel numero massimo di 8-10 per ciascun lato. Come si può osservare nella foto sotto i follicoli sono numerosissimi e disposti anche “a corona di rosario” perifericamente.

ovaio

Si nota inoltre un ovaio di dimensioni aumentate con foggia allungata.

Si confronti questo ovaio con un ovaio normale nel quale sono più contenuti il numero dei follicoli e le dimensioni:

ovaio1

 Note di terapia

Il fondamento terapeutico consiste nella correzione dell’iperandrogenismo. Il principio attivo maggiormente impiegato a questo fine è il ciproterone acetato (ANDROCUR), che, nei casi meno impegnativi, può essere somministrato come progestinico di una specifica pillola contraccettiva (DIANE).

Saranno terapie complementari quella dermatologica per l’acne e quella estetica per l’irsutismo.

Aspetti pratici

I provvedimenti terapeutici appena nominati sono a mio parere indicati soltanto qualora le conseguenze legate all’iperandrogenismo (acne, irsutismo) siano sufficientemente evidenti e disturbanti. Oppure quando si osservi l’esistenza, oltre all’eccesso di androgeni, anche di un eccesso di estrogeni che, stimolando a lungo termine l’endometrio (cioè la mucosa uterina), può portarlo a patologia iperplastica e polipoide.

Vi sono infatti numerosi casi di micropolicistosi ovarica che non sono accompagnati da significative manifestazioni iperandrogeniche, ma che si limitano semplicemente a qualche irregolarità del ciclo (con mestruazioni che a volte “saltano”, fatto che tecnicamente è denominato oligomenorrea, cioè «poche mestruazioni»). In questi casi, una volta esclusa l’esistenza di un eccesso di estrogeni, l’unica conseguenza “rischiosa” è di avere qualche difficoltà a concepire, a causa di un’ovulazione capricciosa. Altre conseguenze per la salute della donna non ce ne sono!

Una mia massima è: nessuna donna è mai morta per aver avuto poche mestruazioni; qualche donna invece è morta per averne avute troppe.

Ovvero, il principio secondo il quale la donna che abbia poche e irregolari mestruazioni sia una donna malata o sia a rischio di peggiorare in qualche modo la sua salute è una falsità che purtroppo ha incontrato molto seguito come dicerìa popolare.

 

Inoltre è importante tenere presente che il trascorrere degli anni tende a “sfumare” la sintomatologia da micropolicistosi ovarica. Si assiste cioè ad un graduale miglioramento spontaneo di questa sindrome con l’avanzare dell’età della donna oltre la fase adolescenziale.

 

In conclusione una ragazza giovane con micropolicistosi ovarica e oligomenorrea, che non stia cercando una gravidanza e non abbia acne o irsutismo a livelli significativi, non necessita obbligatoriamente di trattare il suo lieve iperandrogenismo o di assumere una pillola contraccettiva con il solo scopo di “regolarizzare” le mestruazioni. In questi casi può valere la pena di assumere la pillola solo quando vi sia contemporaneamente anche uno scopo propriamente contraccettivo o in quei pochi casi in cui si sospetti un eccesso di estrogeni.

Chi cerca una gravidanza potrà invece sottoporsi a cicli di trattamento con farmaci induttori dell’ovulazione, monitorando strettamente i dosaggi e i risultati in modo da correggere i dosaggi troppo bassi e in modo da evitare, all’opposto, sindromi da iperstimolazione ovarica con ovulazioni multiple e possibilità di gravidanze plurigemellari.

 

 

Sindrome Premestruale

Sindrome premestruale:

Nell’adolescenza l’attesa della mestruazione può estrinsecarsi con sintomi tipicamente psicologici (quali ansia, tensione, depressione, irritabilità, aggressività), o psicosomatici (quali insonnia, nausea, diarrea, palpitazioni, sudorazione). Ma altre alterazioni apparentemente più organiche (edemi, cefalea ed emicrania, parestesie, mastalgie, stipsi, tensione addominale) fanno pensare ad una maggiore complessità della sindrome, che sembra richiedere un approccio multidisciplinare. E’ noto un facile aggravamento, nella settimana precedente la mestruazione, di preesistenti patologie allergiche, neurologiche o psichiatriche.

Patogenesi: numerosi dati hanno evidenziato alterazioni tipiche a livello ormonale: soprattutto alti livelli di estrogeni e bassi livelli di progesterone, sia a livello centrale (sistema limbico) che periferico, associati ad un aumento dell’aldosterone della vasopressina, con effetti di ritenzione idrica, tensione mammaria, alterazioni del metabolismo glucidico.

Linee Guida:

1)Valutazione dei sintomi ed esclusione di patologie psicologiche/psichiatriche;

2) Iter diagnostico per individuazione del problema prevalente e per escludere patologie organiche (ecografia addominale e pelvica; dosaggi ormonali (Prolattinemia, FSH LH 17-B-Estradiolo, 17-OH-Progesterone TSH, FT4, Testosterone, cortisolemia)

Terapia:

Progestinici:Sulla base di questi dati, si sono proposte terapie con progesterone (100-200 mg/die im) o i suoi derivati progestinici (medrossiprogesterone acetato (Farlutal 10 ). diidrogesterone (Dufaston 10 cpr 10 mg), noretisterone acetato (Primolut nor 10 dal 16° al 25° giorno), nomegestrolo acetato (Lutenyl 30 cpr 5 mg), utilizzati nel periodo di presenza dei sintomi (in genere dal 16° giorno al 25 gg del ciclo).

Gli estroprogestinici, largamente impiegati nella pratica comune , non fanno altro che azzerare solo temporaneamente il problema, creando un quadro ormonale fittizio e quindi un beneficio solo transitorio. Il loro impiego può essere preso in considerazione quando tra i sintomi prevale l’ansia per il timore della gravidanza.

Antiestrogeni:Interessante il Danazolo (Danatrol 200-600 mg/die) che agisce in senso antiestrogenico, alleviando sopratutto la tensione mammaria.

Diuretici: Utile anche il diuretico spironolattone (100/mg/die) antialdosteronico efficace sia sulla ritenzione idrica che sui sintomi psichici.

Sono stati proposti l’alprazolam, la fluexetina (attivi sull’ansia e la tensione). E’ stata rilevata una diminuzione anche del tono dopaminergico in presenza di sintomi premestruali, specie mastodinia e depressione, che risentono beneficamente della somministrazione di dopaminoagonisti, quali la bromocriptina o la più recente cabergolina Cabaser Dostinex Actualene (pur in assenza di iperprolattinemia).

L’impiego di antagonisti delle prostaglandine (acido mefenamico Lysalgo, naprossene sodico Naprosyn ) migliora nettamente ansia, irritabilità, depressione e cefalea. Tenendo presente poi il ruolo dell’alimentazione: è stata trovata una correlazione tra la sintomatologia premestruale e la carenza di vit B6 (piridossina) e di magnesio, che interferirebbero con i sistemi neurotrasmettitoriali dopaminergico e serotoninergico, spiegando vari sintomi comportamentali. E in effetti la somministrazione premestruale di Vitamina B6 ( Benadon 300 cpr) e/o di magnesio pidolato (MAG 2 flac x os) riduce nettamente depressione, irritabilità, cefalea , difficoltà di concentrazione. Anche la fototerapia (esposizione la sera a lampade) per sopprimere la produzione e il rilascio della melatonina migliora il tono dell’umore.

Accanto a questa nutrita serie di possibilità terapeutiche va infine ricordata la grande efficacia del Placebo, almeno nei primi mesi di trattamento.

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Ostacolando MAINEX si fa Carriera, mi aspetto una prossima promozione per chi ha impedito la relazione scientifica di Tolmezzo. ...

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A fronte di una crescente domanda di “benessere” non c’è un adeguamento della medicina inteso come apparato concettuale, come sistema epistemico, come capacità cognitiva, c’è una risposta “sanitaria” pur importante in termini di mezzi terapeutici, diagnostici e di trattamenti i più vari, ma gestita in modo economicistico (culto dell’efficienza, del risparmio, del controllo, della misurazione) e con modalità tradizionali. (Ivan Cavicchi) ...

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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

Il modello sanitario che immagino nel territorio è quella di un medico di base in grado di gestire le patologie croniche e la prevenzione organizzando gli ambulatori in modo che un giorno vengano visti i diabetici, un giorno gli ipertesi, un giorno quelli con Scompenso cardiaco, un giorno gli obesi a cui elaborare una dieta equilibrata e bilanciata secondo le raccomandazioni dell’Istituto nazionale della nutrizione, un giorno quelli con BPCO, un giorno i problemi della donna (menopausa e irregolarità mestruali).

Come per l'ipertensione , anche il modulo delle patologie della pre e post menopausa adotta lo stesso metodo dei Sistemi esperti. Analogamente anche le altre patologie croniche sono state organizzate allo stesso modo e possono essere fruibili dai medici di base per realizzare un nuovo modello di assistenza sanitaria diverso dall'attuale.
Mainex garantisce il raggiungimento degli obiettivi che quasi 20 anni di ECM (educazione continua in medicina) non ha raggiunto.
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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

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