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Monthly Archives: marzo 2016

Ipertensione art.

Video 1

Ipertensione Arteriosa

Prolasso della Mitrale
E’ presente nel 2-6% della popolazione
caratteristiche ascoltazione: click mesosistolico e soffio meso-telesistolico. Spesso il reperto ascoltatorio costituisce l’unica manifestazione clinica e molti pazienti sono asintomatici.

L’insufficienza aortica negli ipertesi viene riscontrata quasi esclusivamente nei pazienti con ipertensione sistolica isolata e più facilmente riconosciuta per la presenza di un soffio

Principali Azioni

–         Elaborazione automatica dei dati relativi ai fattori di rischio della patologia (età, sex, familiarità, dislipidemia, fumo, attività fisica,

terapia farmacologica, danno d’organo  e   patologie concomitanti previste dalle Linee Guida WHO 1999.) ed indicazione della

–         Stratificazione del Rischio e della opportunità di avviare un trattamento farmacologico

–         elaborazione automatica della terapia farmacologica personalizzata in considerazione della comorbilità, delle complicanze, delle

interazioni  farmacologiche, secondo le   raccomandazioni delle Linee Guida WHO/JNC . (vengono processati 100 item e 10

classi farmacologiche di antiipertensivi)

–         elaborazione automatica dei farmaci controindicati

–         elaborazione automatica dei farmaci indicati

–         Elaborazione automatica dell’efficacia terapeutica con indicazione delle possibili alternative terapeutiche e/o dei dosaggi

massimali consentiti

–         Elaborazione automatiche delle interazioni farmacologiche pericolose e/o inappropriate

–         Periodicità degli accertamenti clinici (ad es. analisi emato – chimiche e strumentali).

–         Il modulo oltre ai parametri necessari per la gestione della patologia include anche un pratico schema sintetico delle classe

farmacologiche con tutte le notizie utili al suo utilizzo (razionale della terapia, dosaggi, effetti collaterali, posologie e interazioni

farmacologiche, etc)

 

1° scelta sconsigliata nell’intolleranza al glucosio Alfa-Agonisti ad azione centrale Angina P. angioedema Ansia Anziano Arteriopatia periferica Asma Astinenza alcolica  Atleta Blocco A-V Blocco A-V 2-3° BPCO Cardiomiopatia ipertrofica Cardiopalmo Cefalea CHD Ciclosporina Cirrosi epatica Concomitante terapia con BB =  indrome da sospensione   Depressione Diabete tipo I°   Diabete tipo II

 Dabete+ bb dieta ipersodica   Digitale   Dilatazione Vsx   Disfunzione diastolica Disfunzione sistolica Dislipidemia Doxazosin non è indicato nell’età avanzata Emicrania Epatopatia Età   Fibrillazione Atriale Frequenza cardiaca elevata  frequenza cardiaca<100 con ter digitalica Gastroparesi diabetica grave claudicatio   Gravidanza       Gravidanza possibile HDL Basso ImmunosoppressioneIncontinenza urinaria Infarto INS RENALE Insonnia  Insuff.Mitralica Insufficienza Aortica Insulina Intolleranza glucosio Iperattività nervosa simpatica in pazienti con cirrosi alcolica Iperkaliemia ipertensione da cortisone Ipertensione non complicata , età Ipertensione refrattaria Ipertiroidismo Ipertrigliceridemia IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA iperuricemia   Ipotensione Ortostatica   IVS Malattia cerebrovascolare   Malattia renale   Menopausa   Microalbuminuria   monoterapia Nefropatia diabetica   Nei giovani il CA non è di 1° scelta nel Diabete dare prima un ACE         nel IVSx dare prima un ACE Nell’anziano sconsigliata in assenza cardiopatie importanti Neutropenia   Obesità Osteoporosi   psoriasi Razza nera Reninemia Rischio blocco cardiaco per  concomitante terapia con BB   scompenso cardiaco Sessualmente attivo Sindrome metabolica Sistolica isolata   Sovrappeso e Obesità stenosi art. renale   stenosi carotidea Tachiaritmia   Terapia con BRAT II   Tosse tosse da ACE Tremore   Uricemia   Uricemia + Dislipidemia   Uso di FANS Vampate di calore

Qui sotto due immagini del supporto decisionale con la visualizzazione dei parametri processati e i suggerimenti proposti, che medico può prendere in considerazione

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SCHEDA TECNICA

In una videata sono sintetizzati la maggior parte dei parametri necessari per una corretta gestione della Ipertensione arteriosa essenziale e secondaria . Il medico deve soltanto “processare” le celle con sfondo bianco in cui può digitare una “X” o un valore numerico se si tratta di esami di laboratorio ,di valori pressori e antropometrici.
Nella 1° colonna il software fornisce automaticamnete
1) il calcolo del rischio coronarico rielaborato dal Framingham dalla CMA che offre oltre alla quantizzazione anche la Visualizzazione grafica del rischio .
2) La Stratificazione , la stadi azione e la graduazione del rischio Ipertensione
3) Il calcolo delle LDL
4) Il rischio di ammalarsi di Diabete
5) L’elenco delle principali sostante ipertensiogene
6) L’anamnesi Familiare delle principali patologie che possono essere utili per una gestione più mirata

La 2° colonna

1) Calcola l’IMC e l’obesità viscerale
2) Sotto ci sono i principali esami ematochimici (tra gli altri anche la claerence della creatinina secondo la formula COCKCROFT

Nella 7° e 8° colonna sono elencate le principali comorbilità che possono influenzare la scelta appropriata della classe farmacologica

Nella quattro colonne centrali non occorre inserire alcun dato , ci sono alcune tabelle

1) La 1° riassume le caratteristiche fisiche chimiche ed antropometriche e l’anammesi familiare e le comorbilità eventualmente presenti nel paziente
2) La 2° fornisce il Support decision system, cioè i suggerimenti che il software, dopo aver elaborato secondo i principi della matematica booleana le “informazioni” che il medico ha spuntato con una crocetta o con un dato numerico.
3) In un’altra tabella sono rappresentati i farmaci disponibili per la terapia : si tratta di 14** principi attivi ricavati dalle classi e sottoclassi . A seconda dello stato di gravità o della tipologia della comorbilità sono evidenziati i potenziali farmaci utilizzabili, quelli non utilizzabili sono nascosti. Questi diventano disponibili se le condizioni patologiche variano (per esempio se coesiste IRC, SCC, Dismetabolismo, Epatopatia cronica etc etc.
4) Nella tabella sottostante il software fornisce l’elenco dei farmaci indicati per il caso clinico in ordine di scelta, desumibile dal numero accanto al principio attivo indicato
5) Nella tabella sottostante compaiono, una volta scelto il (o i) farmaci suggeriti da DSS i motivi per cui devono o possono essere scelti dal libero arbitrio del medico .
6) Nelle tabelle sottostanti sono indicati i farmaci controindicati e le motivazioni della loro controindicazioni.
7) Un’altra tabella ci fornisce i possibili effetti collaterali dei farmaci scelti
8) Un’ altra tabella fornisce in alcuni riquadri
a) la data di inizio di una terapia, il regime terapeutico, cioè se mono, duplice o triplice terapia,
b) un altro riquadro ci fornisce, in base ai giorni di terapia del nuovo regime terapeutico, se la strategia terapeutica adottata è più o meno efficace e gli eventuali aggiustamenti terapeutici sia dal punto di vista del dosaggio sia dal punto di vista delle associazioni
un altro riquadro fornisce la congruità delle associazioni con dei +++ o — , che servono a stabilire se un’ipertensione refrattaria possa dipendere da associazioni non sinergiche.

Nella parte inferiore a completare la base delle colonne laterali sono elencati alcuni parametri relativi a es obiettivo, ad esami ematochimici, strumentali e a particolari sintomi patognomonici che delle più frequenti cause di ipertensione secondaria, che seppur non frequenti vanno sempre prese in considerazione nella gestione dell’Ipertensione arteriosa..

** Principi attivi:
1) Idroclorotiazide o clortalidone
2) Furosemide o torasemide
3) Indapamide
4) Metolazone
5) Spironolattone
6) Ace inibitori
7) Betabloccanti non ASI
8) Betabloccanti con ASI
9) Calcioantagonisti diidropiridinici
10) Calcioantagonisti non diidropiridinici
11) Bloccanti AT II
12) Aliskiren
13) Doxazosin
14) Alfa metil dopa
15) Clonidina

http://www.mainex.it/ipertensione/frame_completo_ipertensione.htm

Gestione dello SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Principali Azioni di Mainex

–          elaborazione automatica dei parametri vitali con un test per calcolare la stadiazione della Classe NYHA

–          elaborazione automatica dell’Heath Failure score (dispnea a riposo, dispnea notturna e dopo sforzo lieve, medio, maggiore,    

           edemi, qualità del sonno, epatomegalia, turgore giugulari, crepitii polmonari, epatomegalia, ritmo di galoppo, Attività diurna )

          che calcola un punteggio dei sintomi, che potrebbe essere utile per monitorare il decorso della patologia e per rimodulare la

          terapia, eventualmente con una consultazione telefonica con lo specialista.

–          elaborazione automatica della terapia farmacologia personalizzata in considerazione della comorbilità, delle complicanze, delle interazioni farmacologiche, secondo le raccomandazioni delle Linee Guida

–          elaborazione automatica dei farmaci controindicati

–          elaborazione automatica delle classe di farmaci indicati in base alla classe NYHA e allo score sintomi.

–          elaborazione automatica a seconda dello stato di compenso del dosaggio ottimale dei farmaci, della loro gradualità di progressione del dosaggio, e segnali di all’erta che possono suggerire eventuale necessità di riduzione di altri farmaci per evitare problemi di sovradosaggio (vedi creatininemia, digossinemia, elettroliti, funzionalità epatica etc)

–          elaborazione automatica dell’efficacia terapeutica con indicazione delle possibili alternative terapeutiche e/o dei dosaggi massimali consentiti

–          Elaborazione automatiche delle interazioni farmacologiche pericolose e/o inappropriate

–          elaborazione automatica della periodicità dei controlli successivi e dei parametri da monitorare.

–          Il software dispone di file sonori inerenti la semeiologia ascoltatoria delle principali anomalie  del ritmo e dei soffi cardiaci e dei rumori polmonari

–          Il modulo oltre ai parametri necessari per la gestione della patologia include anche un pratico schema sintetico delle classe farmacologiche con tutte le notizie utili al suo utilizzo (razionale della terapia, dosaggi, effetti collaterali, posologie e interazioni farmacologiche, etc)

scc

Piano di Salute

La cartella clinica elettronica ,MAINEX, restituisce automaticamente un riepilogo della situazione clinica del paziente.

come questo mostrata nell’allegato in Excel

PIANO DI SALUTE personalizzato

 

 

 

Cefalea e dolore facciale. (l’algoritmo in preparazione)

Concetti chiave
La cefalea è causata da disturbi a carico delle strutture sensibili al dolore localizzate nella testa e nel collo, quali meningi, vasi sanguigni e muscoli.
Le cefalee di nuova insorgenza o diverse dalle precedenti sono quelle a più alta probabilità di essere causate da patologie gravi, mentre quelle di più lunga durata hanno solitamente una causa benigna
Nei pz con cefalea acuta vanno ricercati i segni di irritazione meningea, quali rigidità del collo alla flessione passiva in direzione antero-posteriore o flessione dell’anca o del ginocchio in risposta alla flessione passiva del collo. Il riconoscimento di tali sintomi è fondamentale per la diagnosi di meningite e indirizza al ricorso urgente alla puntua lombare anzichè alla diagnostica per immagini
L’emorragia subaracnoidea dovuta alla rottura di un aneurisma intracranico può spesso essere diagnosticata per la presenza di sangue subaracnoideo alla TAC o alla RM encefalo senza m.d. c.. In caso di negatività di tali esami, va effettuata la puntura lombare finalizzata alla ricerca di sangue nel liquor.
L’ipertensione di per sé on è causa di cefalea cronica
Per ottenere la massima efficacia, i farmaci contro l’emicrania devono essere assunti immediatamente al manifestarsi dei sintomi.
Cause di cefalea e dolore facciale
A esordio acuto
Cause Comuni
Emorragia subaracnoidea (insorgenza improvvisa , .peggior mal di testa..)

I sintomi possono iniziare a qualsiasi ora del giorno, sia riposo che durante esercizio. La cartteristica più significativa della cefaela è che è Nuova . Cefalee simili, ma più lievi, possono essersi manifestate nelle settimane prima dell’esordio (probabilmente determinate da piccole emorragie prodromiche). Possoo esserci improvvisi rialzi pressori e segni di irritazione menigea con febbre sino a 39°.La diagnosi si fa con TAC o RMN encefalica che evidenzierà sangue nello spazio subaracnoideo

Altri disturbi cerebrovascolari (sindromi virali o altri stati febbrili)

Meningite o encefalite (mal di testa diffuso e rigidità nucale e febbre)

La cefalea è principale caratteristica dell’infiammazione cerebrale o delle sue strutture meningee dovuta a infezioni batterche o virali o di altra natura.
La cefalea è pulsante, bilaterale, a sede occipitale o nucale, è esacerbata dalla posizione seduta, dai movimenti della testa, dalla compressione della vena giugulare o dallo starnutire o tossire. La fotofobia può essere un segno predominante. La cefalea raramente si presenta all’improvviso; più comunemente si sviluppa nell’arco di ore o giorni, specialmente durante infezioni subacute (per esempio meningite tubercolare). Ricercare segni meningei. La diagnosi è supportata dallesame del liquor che evidenzi un aumentato numero di globuli bianchi..
Glaucoma, iridociclite acuta (dolore alla testa con epicentro in un occhio)
Cause meno comuni
Crisi epilettiche     La cefalea, in rari casi può essere l’unica manifestazione clinica di una crisi epilettica in pazienti con epilessia sia sintomatica sia       idiopatica. Gli attacchi di emicrania e di epilessia sono simili nella sequenza in 4 fasi 1) Fase prodromica (precede di ore o giorni l’esordio sin in quequlli con aura (ESA, sia in quelli con aura (ECA) e èuò essere caratterizzata da un ‘alterazione dello stato mentale( depressione , euforia, irritabilità)  o da un’alterazione dello stato neurologico (foto e/o fonofobia necessità di sbadigliare), da una alterazione dello stato genrale ( anorressia, desiderio di cibo, diarrea, stipsi, torcicollo). 2) FASE dell’aura Nell’emicrania l’aurea di maggiore durata > 5 min rispetto all’aurea dell’epilessia, 3) Cefalea e fase critica: la cefalea è il sintomo predominante nell’emicrania. Nell’epilessia la cefalea non è un sintomo frequente e di solito compare nella fase post-critica. 4) RISOLUZIONE. In questa fase nel paziente emicranico, il dolore si interrompe e possono essere presenti euforia o depressione e astenia. Nel paziente con epilessia, la fase post-critica è spesso  caratterizzata da sonnolenza e disforia.  http://www.ilgazzettino.it/cultura/harrison_ford_figlia_epilessia_devastante-1601996.html
Punture lombari
Encefalopatia ipertensiva
La cefalea può essere dovuta a un improvviso aumento della pressione arteriosa causato da feocromitoma, dal rapporto sessuale, da una combinazione di inibitori della monoaminossidasi e cibi contenenti tiramina come alcuni formaggi o da una ipertensioen maligna. Valori pressori di 250/150 mmHg o più elevati provocano edema cerebralee compressione delle strutture sensibili al dolore. Il dolore viene descritto come intenso e pulsante.Sono presenti altri segni di disfunzione del SNC come letargia, emiparesi o crisi epilettiche.
Il trattamento precede farmaci antipertensivi ma deve essere evitata l’ipotensione che può causare ischemia cerebrale e ictus

Coito 

 La cefalea insorta durante il rapporto sessuale è stata descritta come un segno di presentazione dell’emorragia subaracnoidea. Gli uomini sono colpiti più delle donne. Il dolore può essere sia profondo e bilaterale, a insorgenza durante l’eccitazione sessuale, sia al momento dell’orgasmo (per l’aumento della PA), sia dopo l’orgasmo che peggiora con la stazioen eretta . I pazienti che lamentano cefalea durante l’orgasmo dovrebbero essere valutati per escludere una possibile emorragia subaracnoidea. Se non viene riscontrata emorragia, può essere utile un trattamento profilattico con indometacina, 50 mg assunti prima del rapporto.

A esordio subacuto
Arterite a cellule giganti (temporale)    Questa malattia, chiamata anche arterite temporale, è caratterizzata da un’infiammazione granulomatosa subacuta che interessa l’arteria carotide esterna e in particolar modo l’arteria temporale superficiale e l’arteria vertebrale
In queste arterie si può verificare una trombosi.
Questa sindrome colpisce le donne più frequentemente che negli uomini, raramente prima dei 50 anni ed è frequentemente  associata a segni e sintomi non specifici, quali malessere genralizzato, mialgia, perdita di peso, artralgia e febbre. La cefalea può essere unilaterale, bilaterale, molto intensa e fastidiosa. E’ localizzata allo scalpo, in particolare a livello delle arterie temporali. Il turgore della regione temporale si rende più manifesto quando il capo viene appoggiato sul cuscino o si spazzolano i capeli.
Il dolore e la rigidità a livello della mandibola durante la masticazione (claudicatio della mandibola) sono altamente indicativi di arterite a cellule giganti e sono dovuti ad un’ischemia arteriosa nei muscoli della masticazione. L’interessamento dell’arteria oftalmica porta ad una cecità permanente nel 50%. La perdita visiva è più spesso improvvisa. La cecità comunque compare spesso nel primo mese.
La diagnosi si basa sulla biopsia dell’arteria temporale colpita che caratteristicamente è ispessita, non pulsante, dilatata e dolente.
La terapia: prednisone 50 60 mg akl d e deve essere continuata per mesi

Lesioni intracraniche con effetto massa (tumori, ematoma subdurale, ascesso)
Pseudotumor cerebri (ipertensione endocranica benigna)
Nevralgia del trigemino (tic douloreux) La nevralgia del trigemino è una sindrome caratterizzato da dolore alla faccia, di tipo idiopatico, e che si manifesta nell’età matura o nelle persone più anziane. Le radici del nervo trigemino sono localizzate vicno a strutture vascolari e quindi si pensa che nella maggior parte dei casi la causa di tale disturbo sia una compressione della microvascolarizzazione. Il dolore di solito è limitto alle aree inervate dalla II e III branca del nervo trigemino. Nel 5% dei casi è interessata l’area del I branca.
Si caraterizza con parossismi di dolore intenso e lancinante che si risolvono spontaneamente. La loro comparsa durante il sonno è rara. La stimolazione delle zone trigger della guancia, del naso o della bocca attraverso il tatto, il freddo, il vento, il parlare o il masticare può precipitare il dolore.
L’angiorisonanza in combinazione con la RM o la TAC encefalo può contribuire a rivelare la presenza di un conflitto vascolare.
La remissione dei sintomi con carbamazepina (400-1200 mg/die assunta per os in 3 somministrazioni) si verifica entro 24 ore in una percentuale cosi alta di casi che alcuni la ritengono diagnostica. Se la carbaazepina no è efficace si passa alla Lamotrigina alla dose di 400 mg die oppure al baclofene (10 x 3/die o 20 mg 4 volte al di nei casi refrattari.

Nevralgia glossofaringea

Nevralgia posterpetica L’herpes zooster, una eruzione cutanea con vescicole a distribuzione metamerica, accompagnata e seguita da dolore locale e allodinia, è dovuto alla riattivazione del virus della varicella zoster in pz con pregressa infezione da varicella. Non si verifica prima dei 50 anni e diventa prgressivamente più comune con l’età avanzata, in pz immnocompromessi e in pz con alcuni tumori maligni (per es. leucemia o linfoma)
La nevralgia posterpetica è caratterizzata da un dolore disestesico, intenso e costante, lancinante o simile a un bruciore, che in alcuni pazienti, specialmente in quelli più anziani, può persistere per mesi o anni. Quando è interessato il capo, è normalmente colpita la I branca del nervo trigemino e pertanto il dolore è usualmete localizzato a lvello della fronte da un lato. Un attento esame rivela una ridotta sensibilità dolorifica (puntura di spillo). Le altre complicanze del’herpes trigeminale sono una ridotta sensibilità corneale con alterato blinx reflex che può portare ad abrasioni corneali e cicatrici, fino alla cecità.
L’intensità e la durata dell’eruzione cutanea e del dolore acuto dell’herpes zooster sono ridotte dalla terapia con aciclovir (800 mg assunti per os 5 volte al di) gamciclovir o velaciclovir, della durata di 7 10 gg. I corticosteroidi (prednisone alla dose di 60 mg/die x 2 sett, e a seguire una rapida progressiva riduzione del dosaggio) assunti durante l’eruzione acuta erpetica possono anch’essi ridurre l’incidenza del dolore acuto, ma non hanno un effetto dimostarto sul dolore postherpetico.
Quando si manifesta la nevralgia posterpetica, il trattamento più utile è con antidepressivi triciclici come l’amitriptilina, 25 – 150 mg/die, assunta per os.Si pensa che tali farmaci agiscano direttamente sulle vie di integrazione del dolore a livello del sistema nervoso centrale (piuttosto che con un effetto antidepressivo). Sono anche usati carbamazepina o gabapentina alle dosi antiepilettiche. In molt pz la nevralgia posterpetica scompare dopo 6-12 mesi , ma nel 50% dei soggetti di oltre 70 anni di età il dolore persiste. Come terapia topica è efficace la crema al 2% di lidocaina -prilocaina o il gel di sola lidocaina al 5% (EMLA crema)

Ipertensione (compresi feocromocitoma e l’uso di inibitori monoaminossidasi associati a tiramina)

Dolore facciale atipico

A esordio cronico
Emicrania Unilaterale, e frequentemente Pulsante, di solito associata a nausea, vomito, fotofobia e stanchezza.
Nel 10% si presenta con aura.
Insorge in giovane età tra i 10 e i 20 anni di età, maggiormente nelle donne.
Nella magior parte c’è familiarit
L’aura si presenta come difetti del campo visivo: scotomi e lampi di luce , emianopsia.
in seguito compare cefalea pulsante unilaterale, in genere 1 attacco alla settimana
Durata : tra 2 ore e un’intera giornata
Una localizzazione bilaterale od occipitale non escludono l’emicrania:
Sono frequenti sintomi vasomotori: sensazione di testa leggera,vertigini, tassia o laterazioni dello stato di coscienza
Un utile test condotto al letto del pz consiste nel ridurre la gravità della cefalea attraverso la compressione della carotide esterna omolaterale o dell’arteria temporale superficiale.
Fattori precipitanti: formaggi contenenti tiramina, carne come hot dog, cibi con consrvanti a base di nitriti, cioccolata contenente feniletilamina, glutammati, stres emozioni, ciclo mestruale, contraccettivi e luci intense.

Cefalea a grappolo Inizia in media intorno ai 25 anni. Raramente c’è familiarità-
La sindrome si presenta con una serie di attacchi di cefalea (grappolo) brevi, molto intensi, unilaterali, costanti e non pulsanti, che possono durare da qualche minuto fino a 2 ore.
A differenza dell’emicrania, la cefalea a grappolo è sempre unilaterale e solitamente si presnta sempre dallo stesso lato. Le ceflee si manifesatno solitamente la notte, svegliando i pz dal sonno, e ricorrono quotidianamente, spesso alla stessa ora, per un periodo copreso ra qualche settimana e qualche mese.
La cefalea può avere inizio come una sensazione di brucioe a un lato del naso o come una pressione dietro l’occhio; sono comunemente associati all’attacco iniezione congiuntivale omolaterale, lacrimazione,naso chiuso e sndrome di Horner (ptosi durante una cefalea a grappolo).e crisi sono spesso precipitate dall’assunzione di alcol e di farmaci vasodilatatori.
Misure per bloccare l’attacco acuto :
Il dolore acuto può essere bloccato in qualche minuto dal sumatriptan , soministrando ossigeno al 100% (8-10 litri/min per 10/15 minuti) o con la diidroergotamina
Misure per prevenire gli attacchi susseguenti:

Cefalea a tipo tensivo Cefalee di tipo tensivo sono descritte nelle quali non presentano le caratteristiche della’emicrania e della cefalea a grappolo. L’ansia non è probabilmente la causa prmaria. La contrazione dei muscoli del collo e del ranio è probabilmente un fenomeo secondario.
In genere esordisce dopo i 20 anni di età.
E’ caratterizzata da attacchi frequenti (spesso giornalieri) di cefalea non pulsante, a sede occipitale bilaterale, non associata a nausea, vomito o a disturbi visivi.
Il dolore è spesso descritto come se ci fosse “una benda stretta intorno alla testa”
Gli attacchi acuti possono ripondere all’ASA , al paracetamolo, d altri antiinfiammatori non steroidei, all’ergotamina.
Come terapia profilattica l’amitriptilina o gli nibitori selettivi del re-uptake della serotonina sono spesso efficaci.
Sebbene alcuni pz rispondono alla terapia con benzodiazepine, questi farmaci andrebbero evitati per evitare il rischio di dipendenza .
Psicoterapia e tecniche di rilassamento possono dare ulteriori effetti benefici.

Malattie della colonna cervicale
Sinusite
Patologie dentali

Sintomi associati

Perdita di peso recente patologia tumorale.              Arterite a cellule giganti, depressione
Febbre o freddo                                                           infezioni sistemiche o meningiti
Dispnea o altri sintomi cardiaci                                    endocarditi infettive subacute, ascessi cerebrali
Disturbi visivi problemi oculari ,                                   glaucoma, nervo ottico , emicrania
Nausea e vomito emicrania,                                        cefalee postraumatiche con effetto massa
Fotofobia emicrania,                                                   meningiti acute ed emorragie subaracnoidee
Mialgia cefalea tensiva,                                               sindromi virali e arterite a cellule giganti
Rinorrea omolaterale e lacrimazione                        cefalea a grappolo
Perdita di coscienza temporanea                               emicrania più nevralgia glossofaringea
Andamento temporale della cefalea
Massima intensita al risveglio                                     patologia dei seni nasali o cefalea con effetto massa
Aumentano di intensità nel tempo                            cefalea con effetto massa
Svegliano il paziente nel sonno                                 cefalea a grappolo
Ricorrono alla stessa ora e tutte le notti                   cefalea a grappolo
Stress o al termine giornata lavorativa                    cefalea muscolotensiva
Attacchi episodici o peggiorano con mestruazioni           emicrania

Condizioni che danno sollievo nelle cefalee
Buio, sonno, vomito e pressione arteria temporale omolaterale                  emicrania
La gravidanza riduce la frequenza                                                                    emicrania
Ortostatismo                                                                               cefalea da lesioni intracranica
Clinostatismo                                                                         cefalea conseguente a rachicentesi
Condizioni che peggiorano la cefalea
Tosse o Starnuto,                               (aumento pressione intracranica) c. con effetto massa (sinusite)
Rapidi cambiamenti della posizione della testa       C.con effetto massa (sinusite)
Chinarsi in avanti o soffiarsi il naso                       sinusite
Arrabiarsi, irritazione, eccitazione               cefalea tensiva o emicrania

Fattori scatenanti
Interventi chirurgici recenti agli occhi o ai denti, esacerbazione acuta di sinusiti croniche , infezioni virali sistemiche, tensione, stress emotivo, o affaticamento, mestruazioni, assunzione di gelato o cibi contenenti nitriti (per esempio, hot dog, salame, prosciutto o vari tipi di salse), feniletilamina (cioccolato) o tiramina (formaggi), stimoli luminosi intensi,

Bevande alcoliche                                              (tipica della cefalea a grappolo)
La deglutizione e la masticazione                ( nevralgia glossofaringea)
La claudicatio d. mandibola                         (Arterite a cellule giganti o Disf.a. temporo-mandibolare)
Contraccettivi , Nitrati
Tosse                                                     ( in pz con lesioni strutturali della fossa cranica posteriore)
Sintomi prodromici
Scotomi scintillanti o altri disturbi del campo visivo (emicrania o cefalea post-critica nell’epilessia)

Caratteristiche del dolore
Dolore pulsante                                                       emicrania
Dolore pulsante e sensazione di costrizione o di compressione        c.muscolotensiva
Dolore profondo e persistente                               (lesioni espansive intracraniche, tumore cerebrali)
Dolore lancinante                                                    (nevralgia del trigemino)
Dolore tipo ice pick                                        (cefalea a grappolo o arterite a cellule giganti)
Localizzazione del dolore
Monolaterale                                                               (cefalea a grappolo, emicrania)
Oculare o retrooculare                              (glaucoma, irite, neurite ottica, infiammazione retroorbitaria)
Paranasale con iperestesia del periostio o della cute          (sinusite cronica riacutizzata)
Dolore focale (“fa male proprio qui”)                           da lesione intracranica che diventa bioccipitale o bifrontale se elevato
Dolore a fascia od occipitale                                          cefalea muscolo-tensiva da cervicoartrosi
Dolore nella I° branca del N. Trigemino (come bruciore)          nevralgia postherpetica
Dolore nella II e III° branca del N. Trigemino (lancinante)        nevralgia trigeminale essenziale
Faringe e meato uditivo esterno                                       nevralgia glossofaringea

Segni vitali ed esame obiettivo generale
Temperatura                                                           malattia sistemica o meningite , encefalita o escesso cerebrale
Tachicardia                                                                                cefalea tensiva
Tachicardia e sudorazione e cefalea parossitica                                   Feocromocitoma
Rapido ed elevato rialzo pressorio                                     Feocromocitoma o emorragia subaracnoidea
Ipercapnia da ins. Respiratoria aumenta pressione intracranica —->                        cefalea
Perdita di peso                                                      Polimialgia eumatica, patologia tumorale o infezione cronica
Cellulite focale della faccia o della nuca                  ascesso intracranico o di trombosi dei seni venosi
Alterazini cutanee tipo vasculiti                                           endocarditi o patologia tumorale
Macchie caffè- latte (neurofibromatosi)                                    Forme tumorali
Angiomi cutanei                                                  possono accompagnare malform. arterovenose intracraniche MAV
Herpes zooster                                                                             Nevralgia postherpetica
Nodularità, eritema dell’art. temporale                                             arterite a cellule giganti
Iperestesia localizzata dell’arteria superficiale temporale                                 emicrania
Percussione dei denti                                                                        ascesso periodontale
Iperestesia dei seni nasali                                                                   sinusite
Presenza di un soffio sopra l’orbita                                        MAV o Aneurisma cerebrale o un meningioma
Lacrimazione e rinorrea omolaterale                                          cefalea a grappolo
Contrattura della muscolatura cervicale                                 cefalea muscolotensiva o emicrania
Disturbi del rachide cervicale limitano i movimenti in tutte le direzioni
Segni meningei limitano i movimenti frl R.C. in senso antero-posteriore
Segno di Brudzinski :                                   fastidio o flessione del ginocchio durante flessione passiva del collo

Emorragia subaracnoidea (insorgenza improvvisa , .peggior mal di testa..)
I sintomi possono iniziare a qualsiasi ora del giorno, sia riposo che durante esercizio. La cartteristica più significativa della cefaela è che è Nuova . Cefalee simili, ma più lievi, possono essersi manifestate nelle settimane prima dell’esordio (probabilmente determinate da piccole emorragie prodromiche). Possoo esserci improvvisi rialzi pressori e segni di irritazione menigea con febbre sino a 39°.
La diagnosi si fa con TAC o RMN encefalica che evidenzierà sangue nello spazio subaracnoideo

Meningite o encefalite (mal di testa diffuso e rigidità nucale e febbre)
La cefalea è principale caratteristica dell’infiammazione cerebrale o delle sue strutture meningee dovuta a infezioni batterche o virali o di altra natura.
La cefalea è pulsante, bilaterale, a sede occipitale o nucale, è esacerbata dalla posizione seduta, dai movimenti della testa, dalla compressione della vena giugulare o dallo starnutire o tossire. La fotofobia può essere un segno predominante. La cefalea raramente si presenta all’improvviso; più comunemente si sviluppa nell’arco di ore o giorni, specialmente durante infezioni subacute (per esempio meningite tubercolare). Ricercare segni meningei. La diagnosi è supportata dallesame del liquor che evidenzi un aumentato numero di globuli bianchi..

Encefalopatia ipertensiva
La cefalea può essere dovuta a un improvviso aumento della pressione arteriosa causato da feocromitoma, dal rapporto sessuale, da una combinazione di inibitori della monoaminossidasi e cibi contenenti tiramina come alcuni formaggi o da una ipertensioen maligna. Valori pressori di 250/150 mmHg o più elevati provocano edema cerebralee compressione delle strutture sensibili al dolore. Il dolore viene descritto come intenso e pulsante.Sono presenti altri segni di disfunzione del SNC come letargia, emiparesi o crisi epilettiche.
Il trattamento precede farmaci antipertensivi ma deve essere evitata l’ipotensione che può causare ischemia cerebrale e ictus

Cefalea insorta durante il coito
La cefalea insorta durante il rapporto sessuale è stata descritta come un segno di presentazione dell’emorragia subaracnoidea. Gli uomini sono colpiti più delle donne. Il dolore può essere sia profondo e bilaterale, a insorgenza durante l’eccitazione sessuale, sia al momento dell’orgasmo (x l’auemnto della PA), sia dopo l’orgasmo che peggiora con la stazioen eretta . I pazienti che lamentano cefalea durante l’orgasmodovrebbero essere valutati per escludere una possibile emorragia subaracnoidea. Se non viene riscontrata emorragia, può essere utile un trattamento profilattico con indometacina, 50 mg assunti prima del rapporto.

Arterite a cellule giganti (temporale)
Questa malattia, chiamata anche arterite temporale, è caratterizzata da un’infiammazione granulomatosa subacuta che interessa l’arteria carotide esterna e in particolar modo l’arteria temporale superficiale e l’arteria vertebrale
In queste arterie si può verificare una trombosi.
Questa sindrome colpisce le donne più frequentemente che negli uomini, raramente prima dei 50 anni ed è frequentement eassociata a segni e sintomi non specifici, quali malessere genralizzato, mialgia, perdita di peso, artralgia e febbre. La cefalea può essere unilaterale, bilaterale, molto intensa e fastidiosa. E’localizzata allo scalpo, in particolare a livello delle arterie temporali. Il turgore della regione temporale si rende più manifesto quando il capo viene appoggiato sul cuscino o si spazzolano i capeli.
Il dolore e la rigidità a livello della mandibola durante la masticazione (claudicatio della mandibola) sono altamente indicativi di arterite a cellule gigantie sono dovuti ad un’ischemia arteriosa nei muscoli della masticazione. L’interessamento dell’arteria oftalmica porta ad una cecità permanente nel 50%. La perdita visiva è più spesso improvvisa. La cecità comunque compare spesso nel primo mese.
La diagnosi si bsa sulla biopsia dell’arteria temporale colpita che caratteristicamente è ispessita, non pulsante, dilatata e dolente.
La terapia: prednisone 50 60 mg akl d e deve essere continuata per mesi

Nevralgia del trigemino (tic douloreux)
La nevralgia del trigemino è una sindrome caratterizzato da dolore alla faccia, di tipo idiopatico, e che si manifesta nell’età matura o nelle persone più anziane. Le radici del nervo trigemino sono localizzate vicno a strutture vascolari e quindi si pensa che nella maggior parte dei casi la causa di tale disturbo sia una compressione della microvascolarizzazione. Il dolore di solito è limitto alle aree inervate dalla II e III branca del nervo trigemino. Nel 5% dei casi è interessata l’area del I branca.
Si caraterizza con parossismi di dolore intenso e lancinante che si risolvono spontaneamente. La loro comparsa durante il sonno è rara. La stimolazione delle zone trigger della guancia, del naso o della bocca attraverso il tatto, il freddo, il vento, il parlare o il masticare può precipitare il dolore.L’angiorisonanza in combinazione con la RM o la TAC encefalo può contribuire a rivelare la presenza di un conflitto vascolare.
La remissione dei sintomi con carbamazepina (400-1200 mg/die assunta per os in 3 somministrazioni) si verifica entro 24 ore in una percentuale cosi alta di casi che alcuni la ritengono diagnostica. Se la carbamazepina non è efficace si passa alla Lamotrigina alla dose di 400 mg die oppure al baclofene (10 x 3/die o 20 mg 4 volte al di) nei casi refrattari

Nevralgia posterpetica
L’herpes zooster, una eruzione cutanea con vescicole a distribuzione metamerica, accompagnata e seguita da dolore locale e allodinia, è dovuto alla riattivazione del virus della varicella zoster in pz con pregressa infezione da varicella. Non si verifica prima dei 50 anni e diventa progressivamente più comune con l’età avanzata, in pz immnocompromessi e in pz con alcuni tumori maligni (per es. leucemia o linfoma)
La nevralgia posterpetica è caratterizzata da un dolore disestesico, intenso e costante, lancinante o simile a un bruciore, che in alcuni pazienti, specialmente in quelli più anziani, può persistere per mesi o anni. Quando è interessato il capo, è normalmente colpita la I branca del nervo trigemino e pertanto il dolore è usualmete localizzato a lvello della fronte da un lato. Un attento esame rivela una ridotta sensibilità dolorifica (puntura di spillo). Le altre complicanze del’herpes trigeminale sono una ridotta sensibilità corneale con alterato blinx reflex che può portare ad abrasioni corneali e cicatrici, fino alla cecità.
L’intensità e la durata dell’eruzione cutanea e del dolore acuto dell’herpes zooster sono ridotte dalla terapia con aciclovir (800 mg assunti per os 5 volte al di) gamciclovir o velaciclovir, della durata di 7 10 gg. I corticosteroidi (prednisone alla dose di 60 mg/die x 2 sett, e a seguire una rapida progressiva riduzione del dosaggio) assunti durante l’eruzione acuta erpetica possono anch’essi ridurre l’incidenza del dolore acuto, ma non hanno un effetto dimostarto sul dolore postherpetico.
Quando si manifesta la nevralgia posterpetica, il trattamento più utile è con antidepressivi triciclici come l’amitriptilina, 25 – 150 mg/die, assunta per os.Si pensa che tali farmaci agiscano direttamente sulle vie di integrazione del dolore a livello del sistema nervoso centrale (piuttosto che con un effetto antidepressivo). Sono anche usati carbamazepina o gabapentina alle dosi antiepilettiche. In molt pz la nevralgia posterpetica scompare dopo 6-12 mesi , ma nel 50% dei soggetti di oltre 70 anni di età il dolore persiste. Come terapia topica è efficace la crema al 2% di lidocaina -prilocaina o il gel di sola lidocaina al 5% (EMLA crema)

Emicrania
Unilaterale, e frequentemente Pulsante, di solito associata a nausea, vomito, fotofobia e stanchezza.
Nel 10% si presenta con aura.
Insorge in giovane età tra i 10 e i 20 nni di età, maggiormente nelle donne.
Nella magior parte c’è familiarit
L’aura si presenta come difetti del campo visivo: scotomi e lampi di luce , emianopsia.
in seguito compare cefalea pulsante unilaterale, in genere 1 attacco alla settimana
Durata : tra 2 ore e un’intera giornata
Una localizzazione bilaterale od occipitale non escludono l’emicrania:
Sono frequenti sintomi vasomotori: sensazione di testa leggera,vertigini, tassia o laterazioni dello stato di coscienza
Un utile test condotto al letto del pz consiste nel ridurre la gravità della cefalea attraverso la compressione della arotide esterna omolaterale o dell’arteria temporale superficiale.
Fattori precipitanti: formaggi contenenti tiramina, carne come hot dog, cibi con consrvanti a base di nitriti, cioccolata contenente feniletilamina, glutammati, stres emozioni, ciclo mestruale, contraccettivi e luci intense.

Cefalea a grappolo
Inizia in media intorno ai 25 anni. Raramente c’è familiarità-
La sindrome si presenta con una serie di attacchi di cefalea (grappolo) brevi, molto intensi, unilaterali, costanti e non pulsanti, che possono durare da qualche minuto fino a 2 ore.
A differenza dell’emicrania, la cefalea a grappolo è sempre unilaterale e solitamente si presnta sempre dallo stesso lato. Le ceflee si manifesatno solitamente la notte, svegliando i pz dal sonno, e ricorrono quotidianamente, spesso alla stessa ora, per un periodo copreso ra qualche settimana e qualche mese.
La cefalea può avere inizio come una sensazione di brucioe a un lato del naso o come una pressione dietro l’occhio; sono comunemente associati all’attacco iniezione congiuntivale omolaterale, lacrimazione,naso chiuso e sndrome di Horner (ptosi durante una cefalea a grappolo).
e crisi sono spesso precipitate dall’assunzione di alcol e di farmaci vasodilatatori.
Misure per bloccare l’attacco acuto :
Il dolore acuto può essere bloccato in qualche minuto dal sumatriptan , soministrando ossigeno al 100% (8-10 litri/min per 10/15 minuti) o con la diidroergotamina
Misure per prevenire gli attacchi susseguenti:

Cefalea a tipo tensivo
Cefalee di tipo tensivo sono descritte nelle quali non presentano le caratteristiche della’emicrania e della cefalea a grappolo. L’ansia non è probabilmente la causa prmaria. La contrazione dei muscoli del collo e del ranio è probabilmente un fenomeo secondario.
In genere esordisce dopo i 20 anni di età.
E’ caratterizzata da attacchi frequenti (spesso giornalieri) di cefalea non pulsante, a sede occipitale bilaterale, non associata a nausea, vomito o a disturbi visivi.
Il olore è spesso descritto come se ci fosse “una benda stretta intorno alla testa”

Gli attacchi acuti possono ripondere all’ASA , al paracetamolo, d altri antiinfiammatori non steroidei, all’ergotamina.
Come terapia profilattica l’amitriptilina o gli nibitori selettivi del re-uptake della serotonina sono spesso efficaci.
Sebbene alcuni pz rispondono alla terapia con benzodiazepine, questi farmaci andrebbero evitati per evitare il rischio di dipendenza .
Psicoterapia e tecniche di rilassamento possono dare ulteriori effetti benefici.

P.S.N. & MAINEX

P.S.N. & MAINEX

PIANO SANITARIO NAZIONALE

Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 ha come obiettivo principale la promozione della salute, a cui finalizzare l’organizzazione e l’erogazione di prestazioni e servizi sanitari.Tale scelta, legata al riconoscimento che i determinanti della salute si estendono ben oltre le possibilità di intervento dei servizi sanitari, impone un’ampia assunzione di responsabilità, a livello individuale e collettivo. Impone inoltre modificazioni culturali e strategiche volte alla elaborazione di politiche intersettoriali di promozione della salute.Il Progetto nazionale per la salute

Il Progetto nazionale per la salute si articola nei seguenti obiettivi prioritari:

  1. promuovere comportamenti e stili di vita per la salute;
  2. contrastare le principali patologie;

III. migliorare il contesto ambientale;

  1. rafforzare la tutela dei soggetti deboli;
  2. portare la sanità italiana in Europa.

OBIETTIVO I: PROMUOVERE COMPORTAMENTI E STILI DI VITA PER LA SALUTE

Alimentazione

Fumo

Alcol                                                        

Attività Fisica

OBIETTIVO II: CONTRASTARE LE PRINCIPALI PATOLOGIE

Malattie cardio e cerebrovascolari

Tumori

Malattie infettive

Incidenti e malattie professionali

Altre patologie di particolare rilievo sociale

OBIETTIVO III: MIGLIORARE IL CONTESTO AMBIENTALE

Aria

Acqua

Alimenti

Radiazioni

Rifiuti

OBIETTIVO IV: RAFFORZARE LA TUTELA DEI SOGGETTI DEBOLI

Garanzie di assistenza per i deboli

Stranieri immigrati

Tossicodipendenze

Salute mentale

Fasi della vita e salute

OBIETTIVO V: PORTARE LA SANITÀ ITALIANA IN EUROPA

Trapianti d’organoRiabilitazione

Innovazione tecnologica

Sorveglianza delle patologie rare

Autosufficienza del sangue e degli emoderivati

Sanità pubblica veterinaria

Sistema informativo sanitario

 

Analizzando gli obiettivi del PSN ci si rende conto che per la loro realizzazione è necessario il coinvolgimento di strutture sanitarie più o meno complesse, ma la maggior parte di essi ( vedi quelli in rosso), richiede l’intervento attivo del medico di famiglia per le potenzialità delle sue caratteristiche professionali ( vedi Ruolo del MMG).

Attualmente, però, il MMG viene coinvolto solo marginalmente nella attuazione degli obiettivi e quel che è più singolare è che il suo ruolo, quasi sempre, è passivo:

Spesso i risultati pratici sono condizionati da un modus-operandi Teorico-Istituzionale.

Per passare dalla fase teorico-Istituzionale a quella Operativa i Mmg dovrebbero disporre di strumenti tecnologici idonei a fornire risultati concreti, pratici e obiettivi e soprattutto facilmente verificabili e quantizzabili.

MAINEX è uno strumento operativo efficace perchè in grado realizzare gli obiettivi del P.S.N. di pertinenza del Mmg ( Prevenzione Cardio e cerebrovascolare, dei deficit cognitivi, gestione delle patologie croniche più diffuse nella popolazione, promozione di uno stile di vita sano come la gestione dell’obesità e terapia alimentare e l’ individuazione dei soggetti con problemi correlati alle dipendenze etc. etc ).

I risultati che si ottengono sono inequivocabili e obiettivi perchè MAINEX applica nella pratica le conoscenze , che sono state validate da anni di studi epidemiologici e statistici dalla ricerca scientifica internazionale (vedi Funzionalità) e non dalla discrezionalità di una categoria professionale quanto mai multiforme e variegata che, finora, ha basato la sua opera sulla “abilità” personale, che in ogni caso, non potrà, mai, essere minacciata dal suo utilizzo, potendo essa, invece, essere stimolata ed accresciuta in quanto le soluzioni proposte da MAINEX sono frutto di una analisi razionale e ponderata in condizioni ottimali, cioè non condizionata da fattori fuorvianti contingenti, (fattori ambientali, umorali e comunicazionali).

MAINEX si può definire un DSS (Decision support system) cioè un sistema di trattamento automatico delle informazioni, rivolto a migliorare i processi decisionali. Esso prevede, infatti, l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno( i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed antropometriche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno.( come i risultati del Framingham Study relativo al rischio cardio e cerebrovascolare oppure le linee guida del diabete o dell’ipertensione ecc)

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati ( problematiche del paziente- videata principale) consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).

In MAINEX, oltre alle linee guida succitate contiene le conoscenze relative all’alimentazione, al fabbisogno energetico e al metabolismo basale e pertanto è uno strumento idoneo alla gestione esperta della terapia alimentare dell’obesità. Non meno importanti sono i capitoli relativi alla demenza senile, alla terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale, al monitoraggio dell’ipertrofia prostatica benigna ed altre.

Il trasferimento di conoscenze dall’ambito ristretto della produzione(specialisti) all’ambito più esteso della utilizzazione (MMG), possibile con MAINEX, accelererebbe il raggiungimento dei principali obiettivi del PSN, perchè la prevenzione diventerebbe routine negli studi dei MMG

A beneficiarne sarebbe l’intera popolazione assistita e il PSN passerebbe dalla fase teorica-Istituzionale alla fase operativa nel territorio.

Oltre ad aumentare lo stato di salute della popolazione si produrrebbe un enorme risparmio di risorse dirette e indirette , e cesserebbe uno degli sprechi più scandalosi, per l’attuale epoca di risorse limitate, che è rappresentata dalla sottoutilizzazione di decine di migliaia di laureati, per ciacuno dei quali lo Stato, ricordiamolo, ha speso centinaia di milioni.

I Mmg, che adottano questo modello di informatizzazione esperta, potrebbero organizzare la loro attività ambulatoriale, prevedendo di dedicare alcune ore o giornate al controllo periodico dei pazienti cronici per il monitoraggio delle varie patologie ( un giorno i diabetici, un giorno gli ipertesi, ecc. ecc.). In tal modo si conseguirebbe una razionalizzazione dell’assistenza della Medicina Primaria nel territorio e il Mmg richiederebbe l’intervento dello specialista quando i parametri clinici si destabilizzano.

Il medico, supportato dalle conoscenze esperte di Mainex, erogherebbe prestazioni sanitarie più qualificate; si attuerebbe una evoluzione professionale che formerebbe una figura professionale innovativa, Mmg “Esperto”, <<in grado di condizionare ottimizzandoli, anche gli interventi della medicina ospedaliera e specialistica >>. .

Le Istituzioni Sanitarie dovrebbero prendere atto :

1)della riduzione dei costi sanitari,   (gestione nel territorio delle patologie croniche stabili)

2)del miglioramento dello stato di salute generale, (sorveglianza organizzata dei soggetti a rischio   cardio e cerebrovascolare o di altre patologie a grande impatto sociale)

3) della riduzione dei disagi dei malati ( lunghe liste d’attesa e trasferimenti).

“D’altronde gli attuali orientamenti sanitari della stessa OMS premono sui Ssn europei per una riqualificazione professionale della Medicina Primaria per le potenzialità e per le caratteristiche insite nella professione dei MMG ;<< figura che, attraverso una rete d’assistenza territoriale di qualità sarebbe in grado di condizionare ottimizzandoli, anche gli interventi della medicina ospedaliera e specialistica.>>

I governi centrali dovrebbero investire in questa direzione “ incoraggiando l’erogazione di tutta la varietà dei possibili servizi all’interno della Mg e promovendo un’ assistenza primaria di alta qualità attraverso l’offerta di incentivi diversificati “

( Fonte: Carta per la Medicina generale in Europa 1999)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Disastro prevenzione

 

«Se fosse messo in pratica ciò che oggi si conosce, in regione il numero di infarti e ictus                            verrebbe dimezzato.>>

Lo diceva qualche tempo fa il Direttore del Centro di Prevenzione delle malattie cardiovascolari.

Se fossero applicate le conoscenze scientifiche!, questo è il problema, l’unico strumento in grado di mettere in pratica ciò che la ricerca scientifica ha prodotto è MAINEX che calcola on line la % di rischio dei pazienti man mano che si registrano i vari fattori di rischio durante la normale attività ambulatoriale , il software restituisce una mappa del rischio di tutta la popolazione assistita, utile per individuare i soggetti a cui dedicare le risorse per la prevenzione, come si può vedere da questo scorcio di immaginemappa_rcv

Nonostante i progetti organizzati dalla Regione in collaborazione con il CEFORMED i risultati sono stati deludenti, come si può dedurre da questo articolo del M.Veneto e dalle parole del direttore del dipartimento di prevenzione. Mainex oltre a creare una mappa del rischio della popolazione mete il medico in condizione di correggere autonomamente i fattori di rischio perché fornisce il supporto decisionale per risolvere i vari fattori di rischio senza l’intervento, molto improbabile, di equipe multidisciplinari impraticabili per questione di tempo e di costi sia per il paziente a rischio sia per il SSR.

IN PROVINCIA Malattie del cuore e tumori le cause principali dei decessi

GORIZIA Nonostante gli innegabili progressi della scienza medica e l’efficienza del sistema sanitario locale, le malattie del sistema circolatorio e le patologie tumorali costituiscono ancora le prime cause di morte nell’Isontino. A confermarlo è l’annuale indagine condotta dall’Istat sulle principali cause di decesso nella Provincia di Gorizia, pubblicata ieri e riferita al 2008. Rispetto alla precedente rilevazione, i decessi risultano più che raddoppiati, attestandosi a quota mille 710 casi: di questi, ben 555 (nel 2007 erano stati appena 303) sono direttamente riconducibili a malattie neoplasiche, con una netta prevalenza di morti sopraggiunte a causa di tumori polmonari o, più in generale, dell’apparato respiratorio (107 casi documentati); diagnosticate a soggetti poi deceduti anche neoplasie al al colon (48), al pancreas (42), al fegato (32) e al seno (29). Quasi settecento sono state le morti causate da disfunzioni al sistema circolatorio, principale causa di decesso nel territorio provinciale isontino. Altissima anche la percentuale di premature dipartite determinate dall’affiorare di episodi di ischemia cardiaca (315 casi), mentre 189 persone sono decedute a causa di un accidente cerebrovascolare, aneurismi e ictus su tutti. Novantuno persone hanno lasciato la vita terrena dopo una crisi determinata da patologie respiratorie: fatale in 22 casi una polmonite, in due circostanze un’influenza non governata e, per 41 soggetti, il peggioramento delle condizioni di una malattia cronica delle basse vie respiratorie.

 

IL GIORNALE DI OGGI, SABATO 28 MAGGIO 2011 › CRONACHE

ASS “medio friuli” e ospedale

Prevenzione cardiovascolare, sede rinnovata Il direttore: «Dimezzare infarti e ictus si può»

«Se fosse messo in pratica ciò che oggi si conosce, in regione il numero di infarti e ictus verrebbe dimezzato. Ridurre la mortalità, però, non basta: per invecchiare in salute, è necessario evitare che infarti e ictus si manifestino. Ma ci sono persone che, pur adottando tutte le misure di sana alimentazione, attività fisica costante, astensione dal fumo, assunzione regolare di farmaci contro ipertensione, ipercolesterolemia e diabete, finiscono per avere lo stesso un infarto. Per questo non si può tralasciare la ricerca». Diego Vanuzzo, responsabile del Centro di prevenzione cardiovascolare dell’Ass n.4 “Medio Friuli”, di casi del genere, nel corso della sua carriera, ne ha visti moltissimi. ……………….

Protetto: Ipotesi di collaborazione

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Gestionali

Gestionali per la Mg insufficienti secondo una ricerca veneta

 

di Alessandro Santoro

Ai medici di famiglia manca una cartella clinica informatizzata che possa aiutarli a migliorare la pratica prescrittiva e assistenziale. Così almeno sentenzia uno studio condotto nei mesi scorsi da un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da medici di famiglia, farmacologi e farmacisti. Finanziata dalla Regione Veneto con i fondi messi a disposizione dall’Aifa per la farmacovigilanza, l’indagine ha preso gli otto gestionali più usati dai medici di famiglia e ne ha valutato le performance in base a dieci indicatori elaborati dal gruppo di ricerca. Risultato, nessuno dei software analizzati ha ottenuto un punteggio superiore a 54 su 100; tre su otto hanno meritato una valutazione attorno a 50 su 100 e altri quattro hanno preso un voto tra 32 e 39. «Il progetto» è la riflessione con cui si conclude la ricerca, pubblicata sul numero 3/2009 di Dialogo sui farmaci «ha rilevato una scarsa qualità dei contenuti informativi e delle relative funzioni di supporto alla prescrizione».

Va peraltro detto che nella sua analisi il gruppo di lavoro ha concentrato la propria attenzione sui requisiti “informativi” dei gestionali. Non a caso, tra gli indicatori selezionati per la valutazione dei software c’erano la presenza della scheda tecnica (Rcp) del farmaco; l’indicazione di eventuali interzioni; un archivio delle Dear doctor letters redatte dall’Aifa; l’opzione della prescrizione per principio attivo; l’indicazione delle Note limitative; la consultabilità delle Carte del rischio cardiovascolare.

Sulla base delle evidenze emerse dalla ricerca, il gruppo di lavoro ha provveduto a elaborare anche un documento contenente alcune proposte dirette al miglioramento dei gestionali per la Mg.

Funerale del MMG

IL GIORNALE DI OGGI, SABATO 29 ottobre 2011 › Messaggero veneto

La triste fine della professione del medico di famiglia
di LAURA PASSONI
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Faccio il medico di famiglia da più di 30 anni e mai come ora sono così pentita di aver fatto questa scelta. Ciò non perché non sia un buon lavoro, anzi, penso che sia la professione più bella del mondo, ma non ora! Cercherò di spiegare il perché. Il mio compito principale dovrebbe essere quello di formulare diagnosi. Il dottore è formato a questo attraverso l’uso di alcuni strumenti: la storia, l’esame obiettivo e se ciò non basta gli accertamenti. Questo richiede comunque competenze che non si improvvisano (non bastano anni di studio e di esperienza, ma costante attenzione e aggiornamento). A ciò si deve aggiungere il tempo necessario. A questo punto emerge il primo dei grossi problemi attuali: lasciamo al medico il tempo giusto o pretendiamo spesso di avere questa diagnosi subito, magari al supermercato o per strada o alla comparsa dei primi sintomi non ancora chiari per capire qual è la malattia che stiamo incubando? Direi proprio di no. Quel che è certo che il decorso dei sintomi e dei segni è spesso indispensabile per capire quel che sta succedendo e sicuramente la conoscenza che ha del paziente il proprio medico curante è un grande vantaggio. Oggi però c’è una moda: cambiarlo spesso così ci bruciamo tale enorme vantaggio. Spesso ci si fa fare la diagnosi dalla vicina di casa o da Internet. Anche andare troppo spesso dal medico non è bene perché abbassa il suo livello di attenzione: avete presente la storia di Pierino e il lupo? E c’è chi dopo 3 starnuti è nei nostri ambulatori e ogni occasione è buona per consultarci. La gratuità del servizio lo rende iperconsumato e abusato. Le cifre parlano chiaro: più di 50 contatti al giorno, dove può stare la qualità? Non siamo comunque gli unici, guardiamo infatti i Pronto Soccorsi usati come poliambulatori con la speranza di ottenere una via più breve per visite specialistiche ed esami? Sono posti dove dovrebbero accedere solo le situazioni critiche per la vita e dove quindi si devono applicare protocolli per il ripristino rapido delle condizioni vitali, lasciando poi ad altri il compito di formulare le diagnosi, cioè il motivo per cui sono successi gli eventi potenzialmente mortali. La non conoscenza dei pazienti li rende quindi luoghi poco adatti alla formulazione della diagnosi di malattia. Invece l’andare in Pronto Soccorso è il 2° sport nazionale, essendo il 1° consultare medici di ogni tipo (soprattutto i medici di medicina generale). Il 3° sport è poi parlare male dei dottori. Detto questo, cosa ancora dobbiamo fare per riconquistarci il rispetto per il delicato lavoro che facciamo, sempre immersi nelle tristezze, senza più un grazie che ti ricompensa da fatiche che superano le 50-60 ore alla settimana di lavoro? Tra un po’ mi si chiederà di portare anche la spesa a casa dei pazienti che vado a visitare, magari senza un reale bisogno di avermi a domicilio…perché dal notaio o in banca si accompagnano i vecchietti, ma non nei nostri ambulatori. A questo punto i soldi che ci danno sono veramente pochi, faccio malvolentieri i conti perché mi deprimo ancora di più, sono comunque meno di 2 euro al mese per paziente, al netto delle spese che devo sostenere. La maggior parte dei colleghi sta facendo di tutto per andare rapidamente in pensione e il ricambio non ci sarà perlomeno in pari numero rispetto a quello attuale. Si finirà così di cambiare medico con la facilità attuale, magari solo perché quel giorno non ti ha sorriso come ti aspettavi o non ti ha fatto fare le cose che volevi tu: quel certificato per non andare a lavorare eccetera. Si dimentica però che così facendo si premiano quei medici che fanno così così il loro lavoro, ma accontentano sempre non i veri malati, ma coloro che hanno bisogni saltuari e spesso capricciosi. Le categorie più a rischio di vuoto nei prossimi anni sono proprio quelle meno gratificanti: per primi mancheranno i medici di famiglia, trattati peggio dalla massa dei pazienti, pochi infatti si permetterebbero di dire ai miei colleghi ospedalieri quello che in questi anni mi sono sentita dire io (sto raccogliendo un po’ di queste perle e vi garantisco, che quando le pubblicherò molti rimarranno basiti e ma per fortuna ho chi può testimoniare la loro veridicità, la mia segretaria). Subito dopo mancheranno i chirurghi: lavoro duro, rischioso e non ben compreso: la denuncia facile nei loro confronti li fa lavorare con paura e questo non si può reggere volentieri tutta una vita. Chissà se tutto questo cambierà, intanto io sto avviandomi verso gli ultimi anni della mia vita professionale con l’amaro in bocca: peccato, perché non posso dire mi siano mancate anche le soddisfazioni e i riconoscimenti, ma sono state molte di più le frustrazioni. Auguro a tutti, bravi medici e bravi pazienti, un futuro migliore!

Il Tracollo Europeo della Medicina

Quelli che mi prendevano per DISFATTISTA e che sono la causa del tracollo

adesso si stanno accorgendo che hanno sbagliato ed accusano la politica, dopo,

che sono stati loro a fare i lacche’ dei politici .tracollo

aaaavedi articolo più sotto ” OTTIMIZZIAMO LA DISCUSSIONE”

Uno spettro si aggira per l’Europa: è il fallimento della Medicina Generale che, dalla Gran Bretagna all’Italia, attanaglia le menti di operatori sanitari e pazienti. Uno spettro che però viene vissuto come l’ombra di qualcosa di ancor più grave: il tracollo della Medicina tout court. Noi di M.D. Digital ne abbiamo parlato con Ovidio Brignoli, Vice Presidente della Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (Simg): “Siamo d’accordo sul fatto che la rotta del Sistema Sanitario Nazionale sia da correggere; ma il pilastro scelto per farlo è sbagliato. Il Decreto Appropriatezza non si pone l’obiettivo di razionalizzare il sistema, ma di limitare la spesa sanitaria, perdendo di vista il caposaldo della professione: in medicina ogni caso clinico è diverso dall’altro”.
Disturbi derivanti da condizioni naturali, come dalla gravidanza o dalla menopausa, sono stati trasformati in malattie, ed è quindi importante riportare buon senso e raddrizzare le storture di un sistema malato, ma bisogna farlo nel modo giusto. “Prima di tutto bisogna interpellare i rappresentanti scientifici per capire quali siano i paletti entro i quali un medico possa muoversi in maniera adeguata nel percorso diagnostico-terapeutico”, continua Brignoli. Insomma, a sentir parlare il Vice Presidente Simg pare proprio che solo i criteri della verità scientifica, cioè della medicina basata sulle evidenze, uniti alle esigenze del singolo paziente, possano stabilire l’appropriatezza di una prescrizione e salvare, di conseguenza, la medicina in Italia. Se parliamo di processi di diagnosi e cura, vi sono certamente margini di miglioramento da parte dei medici: ma l’attenzione deve essere rivolta non solo alla quantità delle prescrizioni, ma alla qualità delle stesse: “sono aspetti imprescindibili – commenta Brignoli – ma si tratta di aspetti che appartengono ancora una volta alla cosiddetta “medicina scientifica”, e che non possono essere semplificati in un elenco burocratico. Per capire se un esame o un intervento diagnostico-terapeutico sia appropriato, è necessario osservare i risultati prodotti”.
Le società scientifiche chiedono dunque un posto in prima fila per dare al medico di famiglia, col supporto delle linee guida, la possibilità di seguire un percorso diagnostico libero da condizionamenti burocratici e linee di condotta troppo severe e punitive. Tutto per scongiurare quello che appare non tanto come un attacco alla medicina generale, ma alla medicina tout court: “pensare che davanti ad una serie di sintomi presentati dal paziente il medico sia condizionato e costretto nel percorso diagnostico significa, prima di tutto, fare del male al paziente”.
Un provvedimento quindi che, se non da stracciare, è quantomeno da rivedere sin dall’impostazione generale. Un provvedimento che fa i conti, a detta di Brignoli, anche con la situazione tipica del nostro Paese, dove “spesso i legislatori sono costretti ad agire in questo modo perché chi è deputato ai controlli non fa il suo lavoro, e questo comporta decisione drastiche. Non so se tecnicamente è possibile un ritiro del decreto, ma il minimo che si dovrebbe fare è rivederne l’intera impostazione. La medicina ha certamente alcuni indirizzi che possono essere normati, ma tutte le volte che un medico ha davanti un paziente, ha davanti un caso singolo che non ha eguali: questo deve essere chiaro. Noi, per esempio, sosteniamo il riferimento alle linee guida, ma siamo consapevoli che non si può pensare che un medico approcci ogni paziente sempre nello stesso modo perché le linee guida indicano quella strada”.

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