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Monthly Archives: febbraio 2016

Computer non solo burocrazia

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Ma in considerazione del fatto che gli attuali gestionali sono inadeguati alla gestione della salute come mai la Regione FVG non promuove il  suo gestionale elaborato dall’INSIEL?  

Gestionali per la Mg insufficienti secondo una ricerca veneta

di Alessandro Santoro

Ai medici di famiglia manca una cartella clinica informatizzata che possa aiutarli a migliorare la pratica prescrittiva e assistenziale. Così almeno sentenzia uno studio condotto nei mesi scorsi da un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da medici di famiglia, farmacologi e farmacisti. Finanziata dalla Regione Veneto con i fondi messi a disposizione dall’Aifa per la farmacovigilanza, l’indagine ha preso gli otto gestionali più usati dai medici di famiglia e ne ha valutato le performance in base a dieci indicatori elaborati dal gruppo di ricerca. Risultato, nessuno dei software analizzati ha ottenuto un punteggio superiore a 54 su 100; tre su otto hanno meritato una valutazione attorno a 50 su 100 e altri quattro hanno preso un voto tra 32 e 39. «Il progetto» è la riflessione con cui si conclude la ricerca, pubblicata sul numero 3/2009 di Dialogo sui farmaci «ha rilevato una scarsa qualità dei contenuti informativi e delle relative funzioni di supporto alla prescrizione»………….

 

 

Allergie al Nichel e al cobalto

Allergia al nichel e al cobalto cloruro

 Il Nichel è un metallo a diffusione pressoché ubiquitaria ed è difficile evitarne il contatto nella vita quotidiana in quanto presente in molti oggetti di uso comune quali: oggetti metallici comunemente presenti nell’abbigliamento, oggetti di bigiotteria, bracciali e casse di orologio, chiavi, accendini, parti metalliche di occhiali, monete, targhette di identificazione, manici degli ombrelli, utensili da cucina, lavelli metallici, aghi, forbici e ditali, fermacarte, sedie di metallo, maniglie delle porte, ecc.

Tutti questi utensili andrebbero sostituiti con analoghi in plastica o velcro o metalli nobili, (anche l’oro bianco, l’argento, l’oro giallo a 14 carati ed il platino possono contenere nichel in percentuale variabile a seconda della purezza della lega); il nichel inoltre può essere contenuto in molti oggetti sottoposti a cromatura. L’acciaio inox invece non crea problemi.

Il nichel è presente nei coloranti per oggetti di vetro, stoviglie di terracotta, porcellana; è utilizzato come mordente nei processi di tintura e stampa di tessuti e carta da parati, nei liquidi e nelle matrici per fotocopiatrici. Anche le tinture per capelli contengono nichel, come pure i liquidi utilizzati per permanenti: tutti possono provocare, inoltre, il rilascio di nichel da oggetti metallici, quali i fermagli.

E’ possibile una sensibilizzazione al nichel dovuta alla lavorazione di batterie alcaline, oggetti di ottone e zinco lucidati in nero, ceramiche, materiale elettrico, smalto (verde: ossido di nichel), additivi per carburanti, insetticidi, reagenti e catalizzatori per materiale plastico, leghe e rivestimenti al nichel, nuclei magnetici, indurente dei grassi come catalizzatore, placcature mediante bagno galvanico o con ottone. Va sottolineato che le soluzioni industriali contenenti nichel penetrano i comuni guanti di gomma ed è quindi consigliato l’utilizzo di guanti da lavoro pesanti in vinile.

Il nichel è infine presente in molto oggetti utilizzati in campo medico-chirurgico: aghi per elettrodepilazione, agopuntura, mesoterapia, protesi ortopediche, valvole cardiache, oro bianco utilizzato per lavori odontoiatrici ecc.

Dal punto di vista clinico la sintomatologia dovuta all’allergia al nichel si accentua durante la stagione estiva e nei climi caldo umidi. In seguito all’aumentata sudorazione il nichel viene infatti liberato più facilmente dagli oggetti che lo contengono, anche in presenza di una barriera costituita da stoffa o smalto per unghie (l’applicazione di quest’ultimo alla bigiotteria, per esempio, consente di tollerare il contatto con tali oggetti per qualche ora)

Alimenti che contengono nichel

Tutti i cibi in scatola (latta)

Cacao                         10 mg/kg

Cioccolato                   10 mg/kg

Liquirizia                   4.4 mg/kg

Noccioline                 2.9 mg/kg

Lenticchie                 10 mg/kg

Nocciole                  1.5 mg/kg

Fagioli                       10 mg/kg

Ostriche                     0.6 mg/kg

Farina di mais         0.40 mg/kg

Asparagi                   0.40 mg/kg

Lattuga                     0.30 mg/kg

Piselli                       0.30 mg/kg

Margarina           0.20-40 mg/kg

Farina di grano         0.20 mg/kg

Spinaci                     0.20 mg/kg

Pere (fresche o cotte)       0.10 mg/kg

Carote                      0.10 mg/kg

Uva                           0.10 mg/kg

Pomodori                 0.09mg/kg

Thè                 0.03-7.30 mg/kg

Cavoli             0.03-1.00 mg/kg

Broccoli                 0.03 mg/kg

Funghi                     0.02 mg/kg

Vino                       0.01 mg/kg

Rabarbaro

Fra gli alimenti di origine animale il maggior contenente di nichel è l’Uovo di gallina     0.3 mg/kg

Per cucinare si consiglia l’uso di pentole smaltate , in teflon, alluminio al 100%, acciaio inox

 

Intolleranza alimentare:

Tossiche : intossicazione da funghi

Non Tossiche: gastroenterite da tossine batteriche di cibi avariati

 

Non esistono test cutanei per la diagnosi delle intolleranze alimentari. Queste reazioni sono, infatti, sostenute da deficit enzimatici, pertanto la conferma diagnostica può essere effettuata soltanto con il test di provocazione orale basato sulla somministrazione di una quantità adeguata dell’alimento sospetto.

 

Reazioni allergiche da alimenti:

Possono essere diagnosticate con test allergometrici cutanei od esami sierologici..

Fondamentale distinguere tra le forme IgE mediate e forme cellule-mediate.

Reazioni IgE mediate: si studiano con i prick test o con la ricerca delle IgE specifiche.

Reazioni cellule-mediate: si studiano con i test epicutanei a lettura ritardata ossia i patch test

 

Classificazione delle reazioni avverse non tossiche da alimenti

  1. Reazioni da intolleranza alimentare:
    1. Intolleranze enzimatiche:
    2.      Deficit di lattasi intestinale, deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenesi eritrocitaria
    3. Intolleranze farmacologiche:      altre amine vasoattive (cioccolata, cacao, crostacei, formaggi piccanti e fermentati , glutammato      Reazione allergica IgE mediata : basta una fragola
    4.      Reazione pseudoallergica:           occorre l’intero cestino
    5.                                                              monosodico, le fragole, le pesche, alcuni tipi di vino)
    6.      eccesso in alcuni alimenti di sostanza istamino-simili o istamino liberatrici o di
  2. Reazioni da allergia alimentare:
      1. Allergie IgE mediate:        ad un alimento come il sesamo o la sindrome orale allergica da ingestione da mela cruda che si manifesta con      Sindrome orale allergica da cross-reazione inalanti-alimenti, (la sindrome orale allergica da        presenza di epitomi cross-reattivi)Le allergie IgE mediate (immediate) sono facilmente diagnosticabili con la ricerca delle IgE specifiche sieriche o con i test di ipersensibilità cutanea . ( Prick test con estratti antigenici o Prick by prick con l’alimento fresco) a lettura dopo 20 minut 
      2.      ingestione da mela cruda che si manifesta con oculorinite preprimaverile da ipersensibilità alla betulla per la
      3.        oculorinite preprimaverile da ipersensibilità alla betulla per la presenza di epitomi cross-reattivi)
      4.      Allergie aspecifiche nei confronti dei singoli alimenti. (es. orticaria da ipersensibilità

     

  3. Allergie non IgE mediate (cellule-mediate): Allergia a metalli contenuti in traccia negli alimenti: ad esempio nickel e cobalto. (es. dermatite da contatto endogena da ipersensibilità cellulo-mediata nei confronti di nickel/cobalto)   La sintomatologia dell’intolleranxa al lattosio è esclusivamente gastrointestinale e si caratterizza con meteorismo, dolori addominali e diarrea che compaiono entro breve tempo dall’ingestione del latte e dei suoi derivati. L’intolleranza non è “dose dipendente”, nel senso che in alcuni i disturbi possono non comparire con un quantità modesta , un bicchiere per es. e comparire con più bicchieri.Formaggi consentiti:Ben tollerati :Meno tollerati : Le razioni allergiche alimentari possono essere sostenute da alimenti specifici, da metalli che sono contenuti in tracce (nickel e cobalto) e da additivi alimentari (solfiti) usati per la conservazione del vino, della birra e per le verdure preconfezionate e di alcuni alimenti congelati.La diversità dei meccanismi patogenetici e l’incompleta conoscenza degli allergeni alimentari rendono ragione della difficoltà di mettere a punto test diagnostici cutanei e laboratoristici ad elevata sensibilità e specificità. Questo fatto spiega la diffusione “alternativi” spesso fantasiosi e comunque non validati da studi controllati.La diagnosi delle allergie Non IgE mediate si esegue con il Patch test a lettura ritardata, che permettono di identificare l’ipersensibilità nei confronti dei metalli contenuti negli alimenti, quali ad esempio il nickel, il cobalto o il cromo e di additivi alimentari, quali i solfiti o i benzoati) . Nell’allestimento del patch test per il latte e l’uovo esistono difficoltà tecniche e risulta pure difficile standardizzare il test di scatenamento in quanto l’intensità dei disturbi è entro certi limiti dose-dipendente e che pertanto le manifestazioni cliniche si realizzano solo quando viene superata una dose soglia che è diversa da paziente a paziente.
  4. Le Allergie alimentari IgE-mediateAllergie specifiche:
  5. La Sindrome orale allergica si realizza nei pazienti con ipersensibilità ad allergeni inalanti quali pollini ed acari o al lattice a aseguito dell’ingestione di alimenti che avendo epitomi comuni possono dar luogo a cross-reazioni.I pazienti ipersensibili a questi allergeni possono manifestare disturbi a seguito dell’ingestione di mela e frutta secca (noce, nocciola, mandorla, pistacchio, arachide), ma occasionalmente anche di pera, pesca, ciliegia, albicocca, kiwi, prugna, nespola, carota, sedano, prezzemolo e finocchio.I pazienti con ipersensibilità alle composite (artemisia) possono avere disturbi con miele, camomilla, prezzemolo, carota, sedano, lattuga, cicoria, carciofo, tarassaco ed olio di girasole. I pazienti con pollinosi non presentano necessariamente sindrome orale allergica a seguito dell’ingestione di questi alimenti, ciò accade solo al 10 15%, inoltre in questi casi la cottura dell’alimento lo rende tollerato.I pazienti con ipersensibilità al lattice possono avere disturbi con ’ingestione di banana ed altri frutti esotici, castagna, fico, peperone e farina di grano saraceno.
  6. Manifestazioni cliniche delle allergie alimentari IgE mediateAngioedema delle labbra, della lingua e di altri distretti del cavo orofaringeoDolori addominali, diarrea o, più raramente, vomitoOrticaria-angioedemaAsma, riniteEdema della glottide, ipotensione arteriosa fino a shock anafilattico.In genere si tratta di soggetti atopici che all’anamnesi riferiscono rinite perenne, oculorinite stagionale o asma.. Sono indotti dall’ingestione di alimenti di natura vegetale o da crostacei e molluschi e raramente dall’ingestione di alimenti di derivazione animale, latte, carne e uova.
  7.  Le Allergie alimentari NON IgE-mediate
      1. I disturbi compaiono entro pochi minuti dall’ingestione dell’alimento e possono durare qualche ora..
      2. Ad estrinsecazione sistemica:
      3. Ad estrinsecazione respiratoria:
      4. Ad estrinsecazione cutanea:
      5. Ad estrinsecazione gastrointestinale
      6. Ad estrinsecazione orofaringea:
      7. I pazienti con ipersensibilità al dermatophagoide anche quelli con rinite perenne od asma bronchiale possono avere disturbi con ’ingestione di lumache e crostacei.
      8. I pazienti con ipersensibilità alle graminacee possono avere disturbi a seguito dell’ingestione di pomodoro, kiwi, agrumi, melone, anguria, ciliegia, albicocca, pesca, prugna, mandorla ed arachide.
      9. Gli allergeni inalanti maggiormente coinvolti n queste cross-razioni sono le betulle, l’ontano (betulacee), il nocciolo (corilacee).
      10. mela, sedano, oliva, nocciola, pesca, ciliegia, fragola, sedano, oliva e soia, proteine del latte vaccino e dell’uovo.
      11. Comprendono le allergie specifiche di un singolo alimento e la sindrome orale allergica
      12. La diagnosi delle allergie IgE mediate si esegue con il Prick test che utilizzano estratti allergenici del commercio o l’alimento fresco (prick by prick)
      13. I meccanismi patogenetici possono essere IgE mediati o immediati (orticaria e angioedema) e IgE non mediati e quindi ritardate (eczema).
      14. ALLERGIA ALIMENTARE
      15. Emmenthal, quark, feta e grana, yogurt , panna, scamorza, formaggino, bufala, capra e latte vaccino., mozzarella e montasio.
      16. Fontina, groviera e caciotta
      17. Parmigiano, sbrinz, pecorino, camembert, brie, e tomme, burro (non contengono lattosio)
      18. Va sottolineato che i derivati del latte hanno un contenuto di lattosio assai variabile e sorprendentemente molti formaggi ne sono del tutto privi.

     

      1. Intolleranza al lattosio
      2.  Le allergie non IgE mediate (ritardate) la diagnostica si basa sul Patgh test , a lettura ritardata, 48-72 ore)
      3. Allergia ad additivi alimentari: ad esempio solfiti o benzoati. . (es. orticaria-angioedema da ipersensibilità ad additivi alimentari quali i solfiti)
      4. Allergie ad alimenti: ad esempio proteine del latte vaccino o dell’uovo. (es. dermatite atopica nei primi due anni di vita da ipersensibilità alle proteine del latte vaccino)

     

  8. Allergie non IgE mediate (cellule-mediate): Allergia a metalli contenuti in traccia negli alimenti: ad esempio nickel e cobalto. (es. dermatite da contatto endogena da ipersensibilità cellulo-mediata nei confronti di nickel/cobalto) A differenza delle allergie alimentari IgE mediate i disturbi compaiono dopo alcune ore dall’ingestione e talora addirittura il giorno dopo e si protraggono da uno a più giorni, in genere fino ad un massimo di una settimana. Per tale motivo spesso il paziente non è in grado di identificare l’alimento o gli alimenti scatenanti. Inoltre tali reazioni si possono verificare anche in soggetti che non presentano sintomi suggestivi di atopia quali la rinite o l’asma.
  9. Manifestazioni cliniche delle allergie alimentari cellule-mediate
  10. Dermatite atopica. Prurito sine materia Afte ricorrenti del cavo orale Meteorismo, dolori addominali in genere modesti, qualche scarica diarroica .
    1. Ad estrinsecazione gastrointestinale (Dolori addominali, diarrea o, più raramente, vomito)
    2. Ad estrinsecazione orofaringea: (Angioedema delle labbra, della lingua e di altri distretti del cavo orofaringeo)
    3. Dermatite da contatto endogena (orticarioide, eritemato-papulosa, eczematosa)
    4. Ad estrinsecazione cutanea: (Orticaria-angioedema)
    5.  Le allergie non IgE mediate (ritardate) la diagnostica si basa sul Patgh test , a lettura ritardata, 48-72 ore)
    6. Allergia ad additivi alimentari: ad esempio solfiti o benzoati. . (es. orticaria-angioedema da ipersensibilità ad additivi alimentari quali i solfiti)
    7. Allergie ad alimenti: ad esempio proteine del latte vaccino o dell’uovo. (es. dermatite atopica nei primi due anni di vita da ipersensibilità alle proteine del latte vaccino)
    8. Ad estrinsecazione respiratoria:  (Asma, rinite)Ad estrinsecazione sistemica:

      Edema della glottide, ipotensione arteriosa fino a shock anafilattico.

       

      In genere si tratta di soggetti atopici che all’anamnesi riferiscono rinite perenne, oculorinite stagionale o asma.. Sono indotti dall’ingestione di alimenti di natura vegetale o da crostacei e molluschi e raramente dall’ingestione di alimenti di derivazione animale, latte, carne e uova.

      I disturbi compaiono entro pochi minuti dall’ingestione dell’alimento e possono durare qualche ora..

       

       

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Artrite Reumatoide

Artrite Reumatoide

 

La Diagnosi di Laboratorio nuovi approcci:

 

L’artrite reumatoide è una malattia cronica

Ha un’evoluzione progressiva

Compromette la funzione articolare

Presenta un’elevato rischio invalidante:

dopo 15 anni è disabile il 60% dei malati

dopo 30 anni è disabile il 90% dei malati

 

L’insieme di questi fattori comporta

una ridotta qualità della vita ed

una ridotta aspettativa di vita

Diagnosi

E’ facile da formulare nelle fasi avanzate della malattia, quandole alterazioni articolari sono obiettivamente e radiologicamente evolute.

E’ più complessa nelle fasi iniziali quando sarebbe più utile intervenire terapeuticamente.

L’impiego precoce di farmaci aggressivi è in grado di modificare significativamente il decorso clinico dell’AR: Methotrexate e inibitori del TNFa (Etanercept e Infliximab)

 

Criteri ACR per l’artrite reumatoide (1987)

  • Rigidità articolare mattutina di almeno 1 ora, che perduri da almeno 6 settimane
  • Tumefazione (artrite) di 3 o più articolazioni (comprese tra interfalangee prossimali (IFP), metacarpo-falangee (MCF), polsi, gomiti, ginocchia, caviglie e metatarso-falangee), osservata da un medico, di durata superiore a 6 settimane
  • Tumefazione (artrite) delle IFP, MCF e dei polsi di durata superiore a 6 settimane
  • Artrite simmetrica (interessamento bilaterale di almeno una articolazione) di durata superiore a 6 settimane
  • Presenza di noduli reumatoidi
  • Positività del Fattore Reumatoide
  • Erosioni e/o osteoporosi iuxta-articolare alle mani e/o ai polsi rilevate radiologicamente

Per la definizione di AR devono essere presenti 4 o più criteri

 

Newly Proposed Criteria for the diagnosis of RA (2002)

 

  • Durata sei sintomi superiore a 6 mesi
  • Rigidità mattutina superiore a 1 ora
  • Artrite in 3 o più articolazioni
  • Dolore da compressione bilaterale nelle MTF
  • Positività del FR
  • Positività degli anti-CCP
  • Evidenza Rx di erosioni alle mani o ai piedi

 

Marcatori sierologici per AR

Fattore Reumatoide (sensibilità 65-80%, Bassa specificità , presenti in altre malattie infiammatorie e nel 10-15% dei soggetti sani)

Anti RA33

Anti-calpastatina

Anti.BIP

Anticorpi anti-proteine citrullinate

APF                 antifattore perinucleare

AKA               anticorpi anti-cheratina

AFA               anticorpi antifilaggrina

Anti-Sa           anticorpi anti- vicentina citrullinata

Anti-CCP         anti-peptide ciclico citrullinato

 

In linea generale la specificità dei FR per AR è aumentata se:

sono presenti ad alto titolo

sono presenti in più dosaggi consecutivi

vi è un’elevata probabilità pre-test che il paziente sia affetto da AR

 

Autoanticorpi AR associati

 

Anti-RA33 (autoanticorpi diretti contro la proteina hnRP A2 (AR 35%, LES 23%, MCTD 38%)

Anti-calpastatina ( La calpastatina è un inibitore della calpaina, proteasi cisteinica calcio-dipendente, AR 57%, LES 27%,)

Autoanticorpi AR specifici

 

Anti-p68/anti-BIP (autoanticorpi diretti contro la proteina da stress p68 , sensibilità ∞ 68% , specificità >90%

 

La Citrullina

La citrullina è un aminoacido particolare che viene prodotto durante i fisiologici processi apoptotici, per deaminazione di un residuo di arginino nella molecola di alcune proteine, tra cui la filaggrina.

La peculiarità non è la citrullinizzazione dei residui argininici che è presente in tutti i processi flogistici o degenerativi a livello del cavo articolare.

La peculiarità è nella produzione di autoaticorpi anticitrullina nei soggetti geneticamente predisposti

La sensibilità e la specificità degli anticorpi anticitrullina è risultata del 98-100% in 7 centri

 

Utilità e impiego del test CCP

    • L’elevata specificità consente, in caso di risultato positivo e ancor più se ad alto titolo, di confermare il sospetto diagnostico di AR
    • Gli anticorpi anti-CCP sono presenti già nelel fasi precosi di malattia
    • Gli anticorpi anti-CCP sono l’unico parametro (clinico e di laboratorio) predittivo di artrite persistente erosiva.Impiego diagnostico degli anticorpi anti-CCP
    •  
    • L’associazione di FR-IgM e anticorpi anti-CCP ha una specificità diagnostica di circa il 100%
  • Il consistente aumento di sensibilità ottenuto con il test di 2° generazione, ne propone la collocazione come possibile test di primo livello in soggetti con sospetto di AR

 

 

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Cos’è la E.C.M.

La professionalità di un operatore della Sanità può venire definita da tre caratteristiche fondamentali:

Il possesso di conoscenze teoriche aggiornate ( il sapere);

Il possesso di abilità tecniche o manuali (il fare);

ll possesso di capacità comunicative e relazionali (l’essere).

Il rapido e continuo sviluppo della medicina ed, in generale, delle conoscenze biomediche, nonché l’accrescersi continuo delle innovazioni sia tecnologiche che organizzative, rendono sempre più difficile per il singolo operatore della sanità mantenere queste tre caratteristiche al massimo livello: in altre parole, mantenersi “aggiornato e competente”.

E’ per questo scopo che, in tutti i Paesi del mondo, sono nati i programmi di Educazione Continua in Medicina – E.C.M.; essa comprende l’insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia teoriche che pratiche, promosse da chiunque lo desideri (si tratti di una Società Scientifica o di una Società professionale, di una Azienda Ospedaliera, o di una Struttura specificamente dedicata alla Formazione in campo sanitario, etc.), con lo scopo di mantenere elevata ed al passo con i tempi la professionalità degli operatori della Sanità.

In Italia per accelerare il raggiungimento degli obiettivi della E.C.M. è nato MAINEX (Medical Application Information Experts).

L’utilizzo su larga scala negli studi dei MMG di questo modello di informatizzazione “esperta” favorirebbe l’erogazione di livelli essenziali di assistenza in modo uniforme ed omogeneo nel territorio ( “Capillarizzazione”)

 

 

Artrite Reumatoide Diagnosi

Artrite Reumatoide

La Diagnosi di Laboratorio nuovi approcci:

L’artrite reumatoide è una malattia cronica

Ha un’evoluzione progressiva

Compromette la funzione articolare

Presenta un’elevato rischio invalidante:

dopo 15 anni è disabile il 60% dei malati

dopo 30 anni è disabile il 90% dei malati

L’insieme di questi fattori comporta

una ridotta qualità della vita ed

una ridotta aspettativa di vita

Diagnosi

E’ facile da formulare nelle fasi avanzate della malattia, quandole alterazioni articolari sono obiettivamente e radiologicamente evolute.

E’ più complessa nelle fasi iniziali quando sarebbe più utile intervenire terapeuticamente.

L’impiego precoce di farmaci aggressivi è in grado di modificare significativamente il decorso clinico dell’AR: Methotrexate e inibitori del TNFa (Etanercept e Infliximab)

Criteri ACR per l’artrite reumatoide (1987)

  • Rigidità articolare mattutina di almeno 1 ora, che perduri da almeno 6 settimane
  • Tumefazione (artrite) di 3 o più articolazioni (comprese tra interfalangee prossimali (IFP), metacarpo-falangee (MCF), polsi, gomiti, ginocchia, caviglie e metatarso-falangee), osservata da un medico, di durata superiore a 6 settimane
  • Tumefazione (artrite) delle IFP, MCF e dei polsi di durata superiore a 6 settimane
  • Artrite simmetrica (interessamento bilaterale di almeno una articolazione) di durata superiore a 6 settimane
  • Presenza di noduli reumatoidi
  • Positività del Fattore Reumatoide
  • Erosioni e/o osteoporosi iuxta-articolare alle mani e/o ai polsi rilevate radiologicamente

Per la definizione di AR devono essere presenti 4 o più criteri

 

Newly Proposed Criteria for the diagnosis of RA (2002)

Durata sei sintomi superiore a 6 mesi

  • Rigidità mattutina superiore a 1 ora
  • Artrite in 3 o più articolazioni
  • Dolore da compressione bilaterale nelle MTF
  • Positività del FR
  • Positività degli anti-CCP
  • Evidenza Rx di erosioni alle mani o ai piedi

 

Marcatori sierologici per AR

Fattore Reumatoide (sensibilità 65-80%, Bassa specificità , presenti in altre malattie infiammatorie e nel 10-15% dei soggetti sani)

Anti RA33

Anti-calpastatina

Anti.BIP

Anticorpi anti-proteine citrullinate

APF                 antifattore perinucleare

AKA               anticorpi anti-cheratina

AFA               anticorpi antifilaggrina

Anti-Sa           anticorpi anti- vicentina citrullinata

Anti-CCP         anti-peptide ciclico citrullinato

In linea generale la specificità dei FR per AR è aumentata se:

sono presenti ad alto titolo

sono presenti in più dosaggi consecutivi

vi è un’elevata probabilità pre-test che il paziente sia affetto da AR

Autoanticorpi AR associati

Anti-RA33 (autoanticorpi diretti contro la proteina hnRP A2 (AR 35%, LES 23%, MCTD 38%)

Anti-calpastatina ( La calpastatina è un inibitore della calpaina, proteasi cisteinica calcio-dipendente, AR 57%, LES 27%,)

Autoanticorpi AR specifici

Anti-p68/anti-BIP (autoanticorpi diretti contro la proteina da stress p68 , sensibilità ∞ 68% , specificità >90%

La Citrullina

La citrullina è un aminoacido particolare che viene prodotto durante i fisiologici processi apoptotici, per deaminazione di un residuo di arginino nella molecola di alcune proteine, tra cui la filaggrina.

La peculiarità non è la citrullinizzazione dei residui argininici che è presente in tutti i processi flogistici o degenerativi a livello del cavo articolare.

La peculiarità è nella produzione di autoaticorpi anticitrullina nei soggetti geneticamente predisposti

La sensibilità e la specificità degli anticorpi anticitrullina è risultata del 98-100% in 7 centri

 Utilità e impiego del test CCP

    • L’elevata specificità consente, in caso di risultato positivo e ancor più se ad alto titolo, di confermare il sospetto diagnostico di AR
    • Gli anticorpi anti-CCP sono presenti già nelel fasi precosi di malattia
    • Gli anticorpi anti-CCP sono l’unico parametro (clinico e di laboratorio) predittivo di artrite persistente erosiva.Impiego diagnostico degli anticorpi anti-CCP
    •  
    • L’associazione di FR-IgM e anticorpi anti-CCP ha una specificità diagnostica di circa il 100%
  • Il consistente aumento di sensibilità ottenuto con il test di 2° generazione, ne propone la collocazione come possibile test di primo livello in soggetti con sospetto di AR

 

Mainex old

sito old2001

 

 

 

Combinata Continua

COMBINATA CONTINUA

Estrogeni tutti i giorni; progestinico tutti i giorni indicato nella postmenopausa tardiva

 

Assenza di mestruazioni

Bisogna informare la paziente che nei primi mesi la ricomparsa del sanguinamento uterino è frequente.
Un vantaggio di questo schema terapeutico è che i dosaggi del progestinico sono inferiori che nei regimi sequenziali,
Ciò migliora in genere la compliance perchè espone la donna a minori probabilità di effetti collaterali da peogestinici
Lo schema continuo, sia sequenziale sia combinato è più efficace di quello ciclico ed è probabile che consenta di ridurre
la dose minima efficace dell’estrogeno. L’estrogeno deve essere somministrato continuativamente; non vi sono vantaggi
nella somministrazione ciclica ( 3 settimane/mese); è frequente , nei 7 giorni di sospensione, la ricomparsa dei sintomi
vasomotori. Lo schema ciclico, inoltre non fornisce una migliore protezione all’endometrio

denominazione                                   estrogeno                         progestinico                      mg

PREMELLE C* 28CPR RIV 2,5MG   ECE    (0.625 mg)     Medrossiprogesterone       2.5 mg
PREMELLE C* 28CPR RIV 5MG       ECE   (0.625 mg)      Medrossiprogesterone             5 mg
FEMOSTON 1/5 CONTI*28CPR RIV    estradiolo   (1mg)   Didrogesterone        5 mg
ACTIVELLE*28CPR FILM RIV                         estradiolo     (1mg)     Noretisterone          5 mg
estradiolo     (2mg)   Noretisterone          1
ESTALIS * 50/250 8 CER   50MCG (ogni 3-4 gg) estradiolo emidrato (0.5 mg) Noretisteron 4.8 mg

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La Varicella

La varicella

varicellavaricella1

La varicella e’ una malattia molto contagiosa, di cui si conosce la causa virale e il cui decorso puo’ essere lieve e senza problemi. Ma c’e’ sempre il rischio di qualche complicanza anche grave.

L’agente patogeno della varicella è un virus che fa parte del gruppo dei virus herpes che puo’ essere isolato dal liquido delle vescicole. Nell’uomo provoca due malattie: la varicella che si manifesta in prevalenza nell’infanzia e lo zoster che predilige l’eta’L’agente patogeno della varicella e’ un adulta. Piu’ precisamente la forma dell’infanzia rappresenterebbe la prima infezione, mentre l’herpes zoster sarebbe una riacutizzazione endogena o una reinfezione esogena. La varicella si presenta con manifestazioni cliniche di una infezione virale generalizzata; l’herpes zoster, invece, in soggetti con immunita’ residua da pregressa varicella presenta caratteristiche localizzazioni delimitate a livello cutaneo. A sostegno di questa ipotesi sta l’osservazione che nella varicella l’immunita’ anticorpale si stabilisce dopo una decina di giorni, mentre nell’herpes zoster il titolo anticorpale aumenta rapidamente entro 3 – 6 giorni. La malattia lascia una immunita’ permanente; e’ endemica, occasionalmente epidemica. La contagiosita’ e’ assai elevata; bastano pochi minuti di vicinanza con un malato. Non e’ pienamente accertato quanto duri il periodo di contagio; in ogni caso e’ bene ritenerlo possibile fin quanto dura l’esantema. Il periodo di incubazione e’ in media di due settimane, di rado raggiunge le tre settimane. Il contagio avviene da malato a sano con le goccioline di Flugge emesse con la saliva e con il liquido delle vescicole. La malattia esordisce nella grande maggioranza dei casi senza sintomi prodromici; vi puo’ tuttavia essere malessere, ipostenia, febbre che di rado e’ elevata, a cui segue un esantema costituito inizialmente da piccole macule color rosso pallido, che rapidamente si trasformano in papule e dopo 1 – 2 giorni in parte in vescicole. La vescicola varicellosa e’ a forma rotondeggiante o ovale, a pareti sottili e circondata da un sottile alone rosso. Entro 4 – 5 giorni compaiono a pousse’es nuovi elementi eruttivi di modo che mentre le vescicole comparse per prime, il cui contenuto era inizialmente limpido, si intorbidano e si essiccano divenendo croste, compaiono nuovi elementi, e in pochi giorni dall’inizio della malattia possono coesistere sulla cute tutti gli stadi di sviluppo degli elementi stessi: macule, papule, vescicole e croste (a cielo stellato). L’esantema puo’ manifestarsi in qualsiasi regione cutanea; e’ particolarmente evidente sul tronco, sul cuoio capelluto ma risparmia le mani e i piedi e spesso anche il volto. Il numero degli elementi esantematici varia notevolmente: da pochi elementi a parecchie centinaia. Costante e’ il prurito di intensita’ variabile.Possono comparire delle vescicole isolate anche sulle mucose ed in particolare sul palato, sulla mucosa geniena e sulla lingua; talvolta sono colpite le congiuntive, le mucose della laringe e dei genitali ove a causa della particolarmente sottigliezza spesso si rompono con facilita’ e residuando piccole ulcerazioni. Il decorso e’ variabile; le condizioni generali sono poco compromesse e la febbre dura solo pochi giorni. Le croste cadono dopo due – tre settimane e se l’esantema non si e’ infettato in seguito a grattamento, non residuano cicatrici ma macule rosee che impallidiscono lentamente e testimoniano anche dopo alcuni mesi che il soggetto e’ stato affetto da varicella. Pur trattandosi di una malattia a decorso abitualmente benigno, in rari casi possono verificarsi manifestazioni emorragiche o gangrenose; complicanze piu’ rare possono essere la polmonite virale che provoca microcalcificazioni su entrambi i campi polmonari, la nefrite emorragica, la meningo encefalite. Nei bambini gracili e in quelli immunodepressi affetti da collagenosi o leucemia, l’affezione puo’ assumere severita’ per quanto riguarda la prognosi. I rari casi di decessi sono conseguenti alle complicanze. La diagnosi, a malattia conclamata, non presenta difficolta’; si puo’ pensare all’herpes zoster come diagnosi differenziale data l’affinita’ delle due affezioni, ma quest’ultimo abitualmente e’ monolaterale. Per i rari casi di herpes generalizzato esso e’ ben difficilmente differenziabile dalla varicella. Per concludere sebbene la varicella non sia una malattia grave non bisogna mai sottovalutare l’affezione, specie se si presenta in forma clinica lieve (pochissimi elementi, non febbre, buone condizioni generali) per cui il bambino viene mandato ugualmente all’asilo o alla scuola d’obbligo con l’aumento della contagiosita’ per gli altri bambini. Attenzione pero’ a non cadere nella situazione opposta se compare temperatura elevata, abbondanti elementi eruttivi, compromissione piu’ o meno evidente delle condizioni generali, per cui si chiamano due o piu’ sanitari contemporaneamente con la speranza che uno possa raggiungere il domicilio prima di un altro o si fanno – in preda al panico – affannose corse in ambulanza all’ospedale piu’ vicino storie viste da chi scrive nel corso della propria carriera. La raccomandazione percio’ e’ di non prendere decisioni avventate senza il parere del pediatra. Non esiste infatti per la varicella una terapia specifica. E’ bene mantenere il bambino a letto per tutto il periodo febbrile e somministrare antipiretici e tenerlo isolato da altri bambini, donne incinte o soggetti immunodepressi o che stanno assumendo corticosteroidi. Il prurito puo’ essere attenuato con applicazioni di talco mentolato all’I% o con bagni con sostanze a base d’avena. Se il prurito e’ piuttosto insistente si possono somministrare antistaminici per os. Le gamma – globuline e gli antibiotici sono inefficaci, salvo nei casi di complicanze. In tutti i pazienti immunocompromessi, ai quali abbiamo accennato prima, si raccomanda il trattamento con aciclovir alla dose di 20mg/kg per os o 10 mg se per via endovenosa. Nei casi che gli elementi varicellosi colpiscano le mucose possono tornare utili le toccature con blu di metilene. Sebbene alcuni medici non siano completamente d’accordo, raccomandiamo ai genitori di considerare il bambino completamente guarito solo quando sono cadute spontaneamente tutte le croste. Un’ultima raccomandazione da rivolgere in particolare alle mamme: poiche’ e’ una malattia che insorge prevalentemente nel periodo primaverile e quindi a breve distanza dalle vacanze estive, per quanto possibile evitare al massimo l’esposizione al sole almeno per quell’anno. Nel punto ove sono cadute le croste la cute rimane priva di pigmento (leucodermi) che tanto piu’ si accentuano quanto piu’ la cute circostante assorbe raggi solari. Questo inestetismo e’ molto meno tollerato dalle ragazze, per cui le dovute cautele e una buona protezione possono evitarlo o ridurlo a una entita’ poco significante. Ci auguriamo che, in un prossimo futuro, analogamente a come e’ stato fatto per il morbillo, la pertosse, l’epatite B, si possa realizzare un vaccino per la varicella altrettanto sicuro in modo che si possa pensare a questa malattia e alle pur rare ma temibili complicanze come un lontano ricordo.

VACCINO

La disponibilita’ di un vaccino offrirebbe la possibilità di eliminare una infezione che sebbene netta maggior parte dei casi si riveli benigna costa alla collettivita’ centinaia di miliardi In costi diretti e In giornate di lavoro perse dal genitori.

Andrebbero vaccinati gli adulti che non hanno avuto la malattia, I bambini leucemici, quelli con AIDS o immunocompromessi

Glaucoma

Prevenzione Glaucoma

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Ostacolando MAINEX si fa Carriera, mi aspetto una prossima promozione per chi ha impedito la relazione scientifica di Tolmezzo. ...

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A fronte di una crescente domanda di “benessere” non c’è un adeguamento della medicina inteso come apparato concettuale, come sistema epistemico, come capacità cognitiva, c’è una risposta “sanitaria” pur importante in termini di mezzi terapeutici, diagnostici e di trattamenti i più vari, ma gestita in modo economicistico (culto dell’efficienza, del risparmio, del controllo, della misurazione) e con modalità tradizionali. (Ivan Cavicchi) ...

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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

Il modello sanitario che immagino nel territorio è quella di un medico di base in grado di gestire le patologie croniche e la prevenzione organizzando gli ambulatori in modo che un giorno vengano visti i diabetici, un giorno gli ipertesi, un giorno quelli con Scompenso cardiaco, un giorno gli obesi a cui elaborare una dieta equilibrata e bilanciata secondo le raccomandazioni dell’Istituto nazionale della nutrizione, un giorno quelli con BPCO, un giorno i problemi della donna (menopausa e irregolarità mestruali).

Come per l'ipertensione , anche il modulo delle patologie della pre e post menopausa adotta lo stesso metodo dei Sistemi esperti. Analogamente anche le altre patologie croniche sono state organizzate allo stesso modo e possono essere fruibili dai medici di base per realizzare un nuovo modello di assistenza sanitaria diverso dall'attuale.
Mainex garantisce il raggiungimento degli obiettivi che quasi 20 anni di ECM (educazione continua in medicina) non ha raggiunto.
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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

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