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DSS

Il Decision Support System  prevede: l‘introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno  (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete,  dell’ipertensione o dello Scompenso cardiaco,
della T.A.O., della BPCO, dell’Asma, etc.).

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati  consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli,fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame (Specialista).   

Un esempio di DSS lo potete vedere cliccando sulla scritta  Ipertensione art. e su questa pagina la parola  VIDEO1 .

In questo video, per la verità artigianale,  si descrivono le operazioni mentali che uno specialista deve fare per prescrivere la terapia appropriata per l’ipertensione arteriosa. Sono da “processare” più di 100 parametri clinici, antropometrici, ed ematochimici ed è praticamente impossibile per la mente umana correlarli tra loro con la precisione di un algoritmo sviluppato in condizioni ottimali dal  medico esperto sulla Ipertensione arteriosa e sulla programmazione informatica.

Ipertensione art.

 

Terapia

                                              TERAPIA FARMACOLOGICA

Per la terapia dell’ipertensione si dispone di sei classi di farmaci principali : diuretici, betabloccanti, calcioantagonisti, alfabloccanti, sartani e ace-inibitori e qualche altro farmaco che si usa in particolari condizioni cliniche come l’urapidil e l’alfaagonista centrale.
La scelta di un farmaco si basa spesso sull’impressione di differenze di efficacia e sulla probabilità degli effetti collaterali. In effetti, l’efficacia terapeutica dei vari farmaci a disposizione è pressochè sovrapponibile: tutti i farmaci riducono la pressione nella maggior parte dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa da lieve a moderata. Nonostante l’efficacia dei vari farmaci antipertensivi sia molto simile, i singoli pazienti possono avere risposte notevolmente differenti ai vari farmaci. Parte di questa variabilità può essere attribuita a caratteristiche del paziente quali età e razza: per esempio nei soggetti neri è stato dimostrato che i calcioantagonisti sono più efficaci, mentre gli aceinibitori sono più efficaci nei soggetti bianchi di età più giovane e i Betabloccanti in quelli di età più avanzata.
Evitare il sovradosaggio
I pazienti che rispondono di più  ricevono un dosaggio eccessivo e sono quindi esposti a un maggior numero di effetti indesiderati.
Ridurre gradualmente i valori pressori
La riduzione della pressione dovrebbe essere relativamente modesta e graduale, per consentire il mantenimento di un flusso ematico agli organi vitali: una riduzione improvvisa della PA da 160/110 (media =127) a 140/85 (media =102) può indurre ipoperfusione cerebrale.
Questo spiega perchè molti pazienti presentano stanchezza , facile affaticabilità e vertigini nei cambi di postura all’inizio della terapia ipotensiva.
I meccanismi di autoregolamentazione del flusso cerebrale e coronarico negli anziani, con una maggiore aterosclerosi cerebrale, possono risultare vulnerabili all’ischemia cerebrale , i pazienti con coronaropatia preesistente possono essere suscettibili all’ischemia subendocardica  non appena i valori di PA si riducono.
Necessità di una copertura per 24 ore
L’impiego di farmaci a monosomministrazione giornaliera, spesso non garantiscono un’efficacia per 24 ore: il paziente è quindi esposto in pieno al brusco aumento di pressione tipico del primo mattino, quasi certamente responsabile della maggiore incidenza di vari eventi cardiovascolari subito dopo il risveglio.
Tutti i preparati hanno un effetto massimale entro 3-4 ore e la PA di solito scende notevolmente nelle prime 5-6 ore di sonno, è necessario, quindi, evitare che il paziente assuma farmaci nella tarda serata o prima di andare a letto. Potrebbero manifestarsi ipotensione e ischemia tesutale.
Utilità di un’efficacia superiore alle 24 ore.
I farmaci che mantengono l’efficacia anche oltre le 24 ore sono molto utili per prevenire rialzi pressori in quei pazienti che omettono una somministrazione almeno una volta alla settimana. Tra i farmaci che mantengono una buona efficacia vi sono il calcioantagonista amlodipina e l’ACE-inibitore trandolapril (Meredith 1996)
Aderenza Terapeutica
Molti pazienti assumono la terapia in maniera intermittente, rischiando tre inconvenienti: periodi senza copertura antipertensiva, fenomeni di rimbalzo quando i farmaci sono interrotti bruscamente ed eccessiva azione farmacologica nel momento in cui si riprende la terapia.
Essendo asintomatici, i pazienti hanno scarse motivazioni a chiedere un trattamento o a continuarlo. In molti di loro elevati valori di PA sono riscontrati a un’età (40-50 anni) in cui comincia ad avvertirsi un’iniziale  insidiosa perdita d’efficienza e di vitalità.
Per migliorare l’aderenza terapeutica si deve educare il paziente informandolo della malattia e del suo trattamento, coinvolgerlo nel processo decisionale e favorire il supporto da parte della famiglia oltre che mantenere il contatto con il paziente.

Sartani

SARTANI

Ad azione centrale

Antiipertensivi ad azione centrale

Sostanze Antiadrenergiche ad azione centrale

Metildopa  Aldomet 250 e 500 mg cpr

Agonisti dei recettori dell’Imidazolina

Clonidina  Catapresan TTS ,Adesipress 2,5 e 5 mg

Bloccanti dei recettori alfa-adrenergici

Urapidil  Ebrantil 30 e 60 mg cpr
Doxazosin Dedralen ,Cardura 2 e 4 mg cpr
FARMACI JNC VI WHO/ISH
Alfabloccanti   JNC  WHO
Dislipidemie + +
Ipertrofia prostatica + ++
Intolleranza glicidica +
Ipotensione ortostatica =
ISA: attività simpaticomimetica intrinseca; ++: indicazione primaria;
+ : indicazione possibile; ==: controindicazione primaria; =: controind. possibile

Calcioantagonisti

                                     CALCIOANTAGONISTI

 

Principio Attivo Nome commerciale
Pos Min-Max                  mg/24 h
N° Somm./24 h
Effetti Collater.
CALCIOANTAGONISTI Non Diidropirid.
NON Diidropiribinici Bradicardia e
Diltiazem Angizem 120–360 2 disturbi della
Verapamil Isoptin 120–480 1–2 conduzione
DIIDROPIRIDINICI Diidropirid.
Amlodopina Norvasc 2,5–10 1 Edemi declivi
Felodipina Feloday 2,5–10 1 Cefalea
Isradipina Lomir 2,5–5 1 Tachicardia
Lacidipina Lacipil 2–4 1 Flushing
Lercanidipina Stipsi (Isoptin)
Manidipina
Nicardipina Nicardal 60–120 2–3
Nifedipina Adalat 30–90 1–3
Nilsopdipina Syscor 10–60 1
Nitrendipina Baypress 10–40 1

Associazioni

CA e ACE-inibitori
Amlodipina/benazepril
Diltiazem/enalapril
Verapamil/trandolapril
Felodipina/Enalapril Loniten

 

                  Linee Guida             JNC e WHO/ISH
                PER LA SCELTA DEL FARMACO ANTIPERTENSIVO
Calcioantagonisti  JNC  WHO
Ipertensione sistolica isolata ++ diidropiridine ad azione prolungata ++
                    lungata nell’anziano
Gravidanza +
Angina + ++
Tachiaritmie sopraventricolari + (diltiazem e verapamil) ++
Infarto miocardico + (diltiazem e verapamil)
Diabete e proteinuria +
Ipertensione da ciclosporina +
Emicrania + (diltiazem e verapamil)
Vasculopatia +
Scompenso cardiaco = (eccetto felodipina e amlodipina) = (diltiazem e verapamil)
Blocco A-V di 2° e 3° grado == (diltiazem e verapamil) == (diltiazem e verapamil)
Atleti e soggetti molto attivi ==
ISA: attività simpaticomimetica intrinseca; ++: indicazione primaria;
+ : indicazione possibile; ==: controindicazione primaria; =: controind. possibile

 

 

Diuretici

Diuretici ad azione minore (Tiazidi e Sulfonamidi)

Clortalidone  Igroton 25 mg cpr
Idroclorotiazide  Esidrex 25 mg cpr
Indapamide  Natrilix 2.5 e 5 mg cpr
Xipamide  Aquafor 20 mg cpr
Fenquizone  Idrolone cpr

Diuretici dell’ansa (ad azione maggiore)

Furosemide  Lasix 25 mg cpr (e 500 mg)
Bumetanide  Fontego 20 cpr 1 mg
Piretanide  Tauliz cpr 3 e 6 mg
Torasemide  Toradiur Diuresix Diuremid 2.5 e 10 mg
Ac. Etacrinico  Reomax cpr 50 mg
Etozolina  Elkapin 200 e 400 mg cpr
Metolazone  Zaroxolyn 5 e 10 mg

Diuretici Risparmiatori di potassio

Spironolattone  Aldactone 25 e 100 mg cpr
Canreonato di Potassio  Kanrenol 100 mg cpr
Canrenone  Luvion 50 e 100 mg cpr
Butizide + canreonato di K  Kadiur cpr
Amiloride + idroclorotiazide  Moduretic cpr
Spironolattone + Idroclorotiazide Aldactazide e Spiridazide
Butizide + Metildopa  Saludopin cnf
Idroclorotiazide. + Metildopa Medozide cpr

I Diuretici sono ancora tra i farmaci più frequentemente prescritti nel trattamento dell’ipertensione e rappresentano, in minor misura con i betabloccanti e i calcioantagonisti le sole classi di farmaci che hanno sperimentalmente dimostrato di ridurre globalmente la morbilità e la mortalità Hanno il vantaggio di essere più economici.
I Diuretici si differenziano per la struttura e per il sito d’azione principale a livello del nefrone.
Tali differenze determinano la loro efficacia relativa, espressa come massima percentuale di sodio filtrato che viene escreta.
La terapia viene di solito iniziata con un diuretico tiazidico, se la funzione renale è gravemente compromess (ovvero in presenza di una creatinina serica superiore a 2,5 mg/dl), si rende necessario un diuretico dell’ansa .
Efficacia
Quando utilizzati in monoterapia, i diuretici tiazidici hanno un’efficacia analoga a quella di altri classi di farmaci. I neri e gli anziani rispondono meglio ai diuretici rispetto ai non neri e ai soggetti più giovani.
I diuretici potenziano l’effetto di tutti gli altri ipertensivi( associazioni) per la contrazione del  volume di liquido che inducono e per la prevenzione dell’accumulo di liquidi che spesso si associa all’impiego di altri farmaci antipertensivi
Dosaggio
La dose giornaliera di tiazidici consigliata è andata progressivamente riducendosi: negli ipertesi con buona funzionalità renale la maggior parte dell’effetto antipertensivo si ottiene con dosaggi di 6.25–12,5 mg e con minor incidenza di ipopotassiemia e di altri effetti collaterali.
Dosaggi superiori non aumentano l’efficacia terapeutica, anzi provocano un maggior numero di effetti collaterali e l’ipopotassiemia.
In conclusione la maggior parte degli ipertesi risponde col tempo a piccole dosi di diuretico tiazidico (ossia 12.5–25 mg di ICTZ) e che il modesto effetto aggiuntivo che si ottiene aumentando la dose giornaliera al di sopra di 25 mg si paga a caro prezzo in termini di effetti collaterali.
Nelle associazioni possono essere sufficienti anche dosi di 6.25 mg.
Pazienti resistenti
La resistenza all’azione natriuretica può manifestarsi o per un eccessivo apporto di sodio nella dieta o per una compromissione della funzionalità renale (creatinina >2.5 o con clerance della creatinina <30 ml/min) perchè gli acidi organici endogeni che si sviluppano nell’insufficienza renale competono con i tiazidici per il trasporto nei nel tubulo prossimale.
Altro fattore che riduce l’efficacia dei diuretici è l’utilizzo di FANS.

           Effetti collaterali

Quanto più lunga è la durata d’azione del diuretico, tanto più frequenti sono le complicanze.
Ipopotassiemia
I diuretici inducono perdita di potassio con le urine , l’entità dell’ipopotassiemia è dose-dipendente
Le conseguenze della ipopotassemia sono debolezza muscolare, poliuria e tendenza alle aritmie fino alla tachicardia ventricolare
la Digitale potenzia l’effetto aritmogeno della ipopotassiemia.
L’ipopotassiemia può innescare numerosi processi in grado di aumentare la PA, tra cui un peggioramento dell’insulino-resistenza.
Prevenzione dell’ipopotassiemia
Può essere effettuata riducendo l’apporto alimentare di sodio e aumentando il consumo di alimenti ricchi di potassio e utilizzando la dose minima indispensabile di diuretico
Se la prevenzione non è sufficiente il deficit di potassio può essere compensato con supplementi di K+ :
cloruro di Koppure Citrato di K+ (nei pazienti che assumono il tiazidico per prevenire i calcoli renali).
La somministrazione di supplementi di potassio richiede cautela nei pazienti che assumono ACE-inibitori o Sartani , nei diabetici. e nei pazienti con insufficienza renale.
Iperuricemia
L’iperuricemia indotta dai tiazidici non richiede trattamento fino a quando non compaiono calcoli renali o un attacco di gotta. Se si decide di somministrare una terapia, la scelta logica è il probenecid per aumentare l’escrezione renale di acido urico. L’allopurinolo dovrebbe essere usato solo nei pazienti iperuricemici per un’eccessiva produzione di acido urico, non correlata all’impiego di diuretici.
Iperlipidemia
Tali effetti indesiderati sul colesterolo potrebbero diminuire i vantaggi della terapia antipertensiva sulla malattia coronarica e devono essere, pertanto essere seguiti nel tempo ed evitati.
Intolleranza al glucosio e insulino-resistenza
Nei pazienti che assumono tiazidici sono stati osservati insulino-resistenza, alterata tolleranza al glucosio e comparsa di diabete conclamato.
Un’analisi retrospettiva di 759 diabetici trattati ha evidenziato un tasso di mortalità notevolmente superiore nei soggetti che assumevano tiazidici. I diuretici andrebbero quindi utilizzati con cautela e a basse dosi nei diabetici.
Impotenza
L’impotenza può essere più frequente con i diuretici che con altri farmaci.
In conclusione i diuretici tiazidici possono provocare numerose alterazioni metaboliche.Questi effetti indesiderati sono dose-dipendenti e molto meno preoccupanti a dosi adeguatamente inferiorei, 6.25 mg di ICTZ nelle associazioni e 12,5 mg di ICTZ in monoterapia.

DIURETICI DELL’ANSA
Sono più potenti e hanno una latenza d’azione più breve rispetto ai tiazidici.
Non sono più efficaci nel ridurre i valori pressori e, se somministrati in dosi equivalenti, inducono effetti collaterali con analoga frequenza.
Sono impiegati soprattutto nei pazienti con insufficienza renale
Un’indicazione all’impiego di un diuretico dell’ansa è costituita dai pazienti in trattamento con litio, nei quali il tiazidico può causare un incremento dei livelli serici del litio.
Furosemide
Bumetanide                    la più utilizzata è la furosemide
Torasemide
Acido etacrinico

RISPARMIATORI DI POTASSIO

I risparmiatori di potassio prevengono la perdita di potassio, uno (lo spironolattone) come antagonista delll’aldosterone, gli altri (triamterene e amiloride) come inibitori deiretti della secrezione di potassio.
Tutti e tre sono efficaci nel ridurre la deplezione potassica indotta dai diuretici.
La loro somministrazione in presenza di insufficienza renale, situazione in cui può verificarsi iperpotassiemia richiede cautela a causa della ridotta capacità di eliminare potassio.
Spironolattone :
a dosi moderate è dotato di per sè di un significativo effetto antipertensivo (100 mg in monosomministrazione)
Gli effetti collaterali principali sono l’impotenza e la ginecomastia.
Triamterene
Il suo effetto antipertensivo è inferiore a quello delo spironolattone
L’impiego contemporaneo di triamterene dell’inibitore delle prostaglandine indometacina può causare insufficienza renale acuta reversibile.
Amiloride
Potenzia l’effetto del diuretico tiazidico attenuando la deplezione del potassio
E’ ampiamente utilizzata (5 mg)  in associazione  con L’ICTZ 50 mg MODURETIC . Gli effetti collaterali più frequenti sono la nause, la flatulenza e le eruzioni cutanee, mentre quello più grave è l’iperpotasiemia.
Nei pazienti anziani si verificano numerosi casi di iponatriemia.

 

BB

BB

I Betabloccanti possono essere classificati in base alla loro selettività relativa per i Beta1-recettori (soprattutto a livello cardiaco) e per la presenza di attività simpaticomimetica intrinseca (ASI). Inoltre alcuni farmaci (labetalolo, carvedilolo) hanno effetti sia alfa che beta bloccanti.

Meccanismo d’azione
L’inibizione competitiva dei beta-bloccanti sull’attività beta-adrenergica produce numerosi effetti sui meccanismi regolatori della pressione arteriosa, tra cui una
1) riduzione della portata cardiaca
2) una diminuzione della secrezione di renina
3) forse una riduzione dell’attività nervosa simpatica efferente
4) un blocco presinaptico che inibisce la liberazione delle catecolamine e
5) una riduzione delle resistenze vascolari periferiche
Differenze farmacologiche
Tre importanti differenze condizionano l’impiego clinico dei betabloccanti:
la liposolubilit
la cardioselettivit
l’attività simpaticomimetica intrinseca
La prima permette di stabilire la durata e la regolarità dell’effetto,
le ultime due consentono di definire lo spettro degli effetti collaterali.
L’efficacia antipertensiva non mostra differenze significative tra i vari betabloccanti ma nella prevenzione secondaria hanno mostrato maggiori benefici i farmaci lipofilici, cardioselettivi e senza ASI.
Liposolubilità:
I beta bloccanti più liposolubili ( metoprololo, propanololo)sono metabolizzati a livello epatico : la biodisponibilità di questi è minore dopo somministrazione orale rispetto a quella endovenosa.
Quelli meno liposolubili (atenololo, nadololo) sono escreti principalmente dal rene in forma immodificata, ne consegue che la loro emivita e la loro durata d’azione sono molto più prolungate, inoltre penetrano in misura minore nel tessuto cerebrale.
beta1-selettività
Tutti i beta bloccanti antagonizzano in modo competitivo i beta1-recettori cardiaci, ma si differenziano nell’entità del betablocco beta2-recettoriale a livello dei tessuti extracardiaci, ma in termini di efficacia antipertensiva vi è poca fra differenza tra quelli più o meno cardioselettivi . Il punto principale riguarda la protezione da svariati effetti collaterali, che si può postulare sulla base di un minore blocco b2-recettoriale in tessuti quali i bronchi, i vasi periferici e il pancreas. Questa cardioselettività sui beta2-recettori non consente però di preferire automaticamente gli uni dagli altri in condizioni quali il diabete o l’asma perchè in fondo nessun betabloccante è strettamente cardioselettivo.
Attività simpaticomimetica intrinseca
La presenza di ASI può manifestarsi clinicamente con diversi aspetti positivi:
minor bradicardia
minor broncospasmo
minor riduzione della perfusione periferica
minor alterazione dell’assetto lipidico

BB2   BB1

Efficacia
 I beta bloccanti sono stati proposti quale monoterapia nei pazienti ipertesi giovani e di mezza età, soprattutto nei pazienti uomini di razza bianca e nei pazienti con ischemia miocardica sottoposti a elevati gradi di stress.
Dosaggio
La maggior parte dei BB ha una curva dose risposta piatta: la risposta dell’atenololo  a 25 mg al giorno è pari a quella che si ottiene con 50, 75, o 100 mg due volte al giorno. Tuttavia non tutti possono garantire la riduzione della PA nell’arco delle 24 ore ( aspetto di importanza critica per prevenire gli eventi cardiovascolari di primo mattino)
Il metoprololo (SELOKEN) è in grado di attenuare questo rapido aumento della PA del primo mattino, mentre l’atenololo e il pindololo non fanno altrettanto.
L’acebutololo (Sectral, Prent, Acecor, Alol), invece ha un’azione prolungata.
Scelta del beta-bloccante
Nella maggior parte dei pazienti con ipertensione non complicata sia vantaggioso scegliere un farmaco relativamente cardioselettivo, non liposolubile e con ASI (acebutalolo=Sectral, celiprololo= Selectol) , per avere la certezza di un effetto protratto e una minor probabilità di effetti collaterali.
Tuttavia nella prevenzione secondaria in pazienti con infarto miocardico, la maggiore protezione è ottenuta con farmaci cardioselettivi, liposolubili e senza ASI, in particolare con il Metoprololo (SELOKEN).

BB3

Efficacia
I beta bloccanti sono stati proposti quale monoterapia nei pazienti ipertesi giovani e di mezza età, soprattutto nei pazienti uomini di razza bianca e nei pazienti con ischemia miocardica sottoposti a elevati gradi di stress.
Dosaggio
La maggior parte dei BB ha una curva dose risposta piatta: la risposta dell’atenololo  a 25 mg al giorno è pari a quella che si ottiene con 50, 75, o 100 mg due volte al giorno. Tuttavia non tutti possono garantire la riduzione della PA nell’arco delle 24 ore ( aspetto di importanza critica per prevenire gli eventi cardiovascolari di primo mattino)
Il metoprololo (SELOKEN) è in grado di attenuare questo rapido aumento della PA del primo mattino, mentre l’atenololo e il pindololo non fanno altrettanto.
L’acebutololo (Sectral, Prent, Acecor, Alol), invece ha un’azione prolungata.
Scelta del beta-bloccante
Nella maggior parte dei pazienti con ipertensione non complicata sia vantaggioso scegliere un farmaco relativamente cardioselettivo, non liposolubile e con ASI (acebutalolo=Sectral, celiprololo= Selectol) , per avere la certezza di un effetto protratto e una minor probabilità di effetti collaterali.
Tuttavia nella prevenzione secondaria in pazienti con infarto miocardico, la maggiore protezione è ottenuta con farmaci cardioselettivi, liposolubili e senza ASI, in particolare con il Metoprololo (SELOKEN).

Impieghi particolari dei betabloccanti negli ipertesi
Coronaropatia coesistente
Scompenso cardiaco congestizio
Cardiopmioptia ipertrofica
Pazienti in terapia con vasoldilatatori
Pazienti con ipertensione ipercinetica
Pazienti con ansia e stress
Emicrania
Tremore intenzionale
Glaucoma
Sanguinamento varici esofagee
Ipertiroidismo
Effetti collaterali
Sistema nervoso centrale
Depressione del tono dell’umore, insonnia, incubi
Metabolismo glucidico
Aumento della Glicemia,
tuttavia se al diabetico ha avuto un infarto si può dare
Metabolismo lipidico
I BB senza ASI aumentano la trigliceridemia e riducono l’HDL, tali effetti non si osservano con quelli dotati di ASI (Pindololo = Visken)
Polmoni
Anche i preparati topici come il timololo utilizzati per glaucoma provocano broncospasmo. Con un farmaco cardioselettivo non dovrebbero esserci problemi; in caso ve ne fossero, la risposta più efficace si ottiene con l’inalazione di b2-agonista
Funzionalità renale
Un peggioramento della funzionalità renale si osserva raramente
Potassio
i BB possono provocare un aumento della potassiemia
Capacità d’esercizio
I betabloccanti possono ridurre la capacità di svolgere attività fisica per una più rapida insorgenza del senso di fatica. Tuttavia si può ottenere un buon allenamento allo sforzo con i betabloccanti cardioselettivi. I farmaci con elevata ASI (Pindololo =Visken) consentono di mantenere una portata cardiaca normale, ma apparentemente non preservano la tolleranza allo sforzo meglio di quelli privi di ASI. Nonostante questi problemi nei confronti della tolleranza allo sforzo, i BB sono considerati i farmaci di elezione nel prevenire eccessivi aumenti della PA durante esercizio isotonico
Impotenza
Come per tutti i farmaci antipertensivi è stata rilevata impotenza
Circolo periferico
Possono provocare crampi muscolari notturni
Sindrome da sospensione
L’interruzione improvvisa  del trattamento con BB può provocare angina, infarto e morte improvvisa: gli ipertesi nei quali è frequente un’aterosclerosi coronarica, possono essere particolarmente vulnerabili questo tipo di sindrome da  sospensione; pertanto, quando si sospendono i farmaci di questo tipo, il loro dosaggio dovrebbe essere dimezzato ogni 2–3 giorni e la sospensione completa dovrebbe avvenire non prima di tre riduzioni consecutive.

BLOCCANTI DEI RECETTORI alfa e beta
Labetalolo (Trandate) e
Carvedilolo (Dilatrend)    Entrambi vanno somministrati 2 volte al giorno .
Il labetalolo è un bloccante recettoriale non beta selettivo e come il prazosin altamente  per i recettori alfa.
Il Carvedilolo ( Dilatrend) a differenza di altri beta bloccanti e del labetalolo esso agisce come smaltitore di radicali liberi, prevenendo l’ossidazione lipidica e la lesione ossidativa delle cellule endoteliali.
Le conseguenze emodinamiche del blocco associato ad alfa e beta blocco sono una riduzione dei valori pressori, legata principalmente a caduta delle resistenze periferiche . La mancanza di tachicardia riflessa è una conseguenza del beta-blocco.
Efficacia e dosaggio
Entrambi i farmaci sono antipertensivi efficaci se somministrati 2 volte al giorno, mantenendo un buon controllo per 24 ore e attenuando gli incrementi pressori del primo mattino.
L e dosi iniziali sono abitualmente di 100 mg per il Labetalolo  e di 6,25 per il carvedilolo.
EFFETTI COLLATERALI
L’effetto più frequente è l’ipotensione ortostatica , osservata più spesso all’inizio della terapia. Altri effeti coll. sono il prurito intenso al cuoi capelluto, deficit dell’eiaculazione e broncospasmo.
Più preoccupante è l’epatotossicità : devono essere eseguiti adeguate indagini di laboratorio al primo sintomo o segno di disfunzione epatica.
In accordo con il loro effetto alfabloccante nè il labetalolo nè il carvedilolo, a differenza dei beta bloccanti, influenzano l’assetto lipidico.

 

Ipertensione art.

VIDEO MEDICINA GENERALE

Video 1

Ipertensione Arteriosa

Prolasso della Mitrale
E’ presente nel 2-6% della popolazione
caratteristiche ascoltazione: click mesosistolico e soffio meso-telesistolico. Spesso il reperto ascoltatorio costituisce l’unica manifestazione clinica e molti pazienti sono asintomatici.

L’insufficienza aortica negli ipertesi viene riscontrata quasi esclusivamente nei pazienti con ipertensione sistolica isolata e più facilmente riconosciuta per la presenza di un soffio

Rinforzo del 2° tono

http://www.mainex.it/ipertensione/ip_linee.htm

Principali Azioni

–         Elaborazione automatica dei dati relativi ai fattori di rischio della patologia (età, sex, familiarità, dislipidemia, fumo, attività fisica,

terapia farmacologica, danno d’organo  e   patologie concomitanti previste dalle Linee Guida WHO 1999.) ed indicazione della

–         Stratificazione del Rischio e della opportunità di avviare un trattamento farmacologico

–         elaborazione automatica della terapia farmacologica personalizzata in considerazione della comorbilità, delle complicanze, delle

interazioni  farmacologiche, secondo le   raccomandazioni delle Linee Guida WHO/JNC . (vengono processati 100 item e 10

classi farmacologiche di antiipertensivi)

–         elaborazione automatica dei farmaci controindicati

–         elaborazione automatica dei farmaci indicati

–         Elaborazione automatica dell’efficacia terapeutica con indicazione delle possibili alternative terapeutiche e/o dei dosaggi

massimali consentiti

–         Elaborazione automatiche delle interazioni farmacologiche pericolose e/o inappropriate

–         Periodicità degli accertamenti clinici (ad es. analisi emato – chimiche e strumentali).

–         Il modulo oltre ai parametri necessari per la gestione della patologia include anche un pratico schema sintetico delle classe

farmacologiche con tutte le notizie utili al suo utilizzo (razionale della terapia, dosaggi, effetti collaterali, posologie e interazioni

farmacologiche, etc)

 

1° scelta sconsigliata nell’intolleranza al glucosio Alfa-Agonisti ad azione centrale Angina P. angioedema Ansia Anziano Arteriopatia periferica Asma Astinenza alcolica  Atleta Blocco A-V Blocco A-V 2-3° BPCO Cardiomiopatia ipertrofica Cardiopalmo Cefalea CHD Ciclosporina Cirrosi epatica Concomitante terapia con BB =  indrome da sospensione   Depressione Diabete tipo I°   Diabete tipo II

 Dabete+ bb dieta ipersodica   Digitale   Dilatazione Vsx   Disfunzione diastolica Disfunzione sistolica Dislipidemia Doxazosin non è indicato nell’età avanzata Emicrania Epatopatia Età   Fibrillazione Atriale Frequenza cardiaca elevata  frequenza cardiaca<100 con ter digitalica Gastroparesi diabetica grave claudicatio   Gravidanza       Gravidanza possibile HDL Basso ImmunosoppressioneIncontinenza urinaria Infarto INS RENALE Insonnia  Insuff.Mitralica Insufficienza Aortica Insulina Intolleranza glucosio Iperattività nervosa simpatica in pazienti con cirrosi alcolica Iperkaliemia ipertensione da cortisone Ipertensione non complicata , età Ipertensione refrattaria Ipertiroidismo Ipertrigliceridemia IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA iperuricemia   Ipotensione Ortostatica   IVS Malattia cerebrovascolare   Malattia renale   Menopausa   Microalbuminuria   monoterapia Nefropatia diabetica   Nei giovani il CA non è di 1° scelta nel Diabete dare prima un ACE         nel IVSx dare prima un ACE Nell’anziano sconsigliata in assenza cardiopatie importanti Neutropenia   Obesità Osteoporosi   psoriasi Razza nera Reninemia Rischio blocco cardiaco per  concomitante terapia con BB   scompenso cardiaco Sessualmente attivo Sindrome metabolica Sistolica isolata   Sovrappeso e Obesità stenosi art. renale   stenosi carotidea Tachiaritmia   Terapia con BRAT II   Tosse tosse da ACE Tremore   Uricemia   Uricemia + Dislipidemia   Uso di FANS Vampate di calore

Qui sotto due immagini del supporto decisionale con la visualizzazione dei parametri processati e i suggerimenti proposti, che medico può prendere in considerazione

ip3

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SCHEDA TECNICA

In una videata sono sintetizzati la maggior parte dei parametri necessari per una corretta gestione della Ipertensione arteriosa essenziale e secondaria . Il medico deve soltanto “processare” le celle con sfondo bianco in cui può digitare una “X” o un valore numerico se si tratta di esami di laboratorio ,di valori pressori e antropometrici.
Nella 1° colonna il software fornisce automaticamnete
1) il calcolo del rischio coronarico rielaborato dal Framingham dalla CMA che offre oltre alla quantizzazione anche la Visualizzazione grafica del rischio .
2) La Stratificazione , la stadi azione e la graduazione del rischio Ipertensione
3) Il calcolo delle LDL
4) Il rischio di ammalarsi di Diabete
5) L’elenco delle principali sostante ipertensiogene
6) L’anamnesi Familiare delle principali patologie che possono essere utili per una gestione più mirata

La 2° colonna

1) Calcola l’IMC e l’obesità viscerale
2) Sotto ci sono i principali esami ematochimici (tra gli altri anche la claerence della creatinina secondo la formula COCKCROFT

Nella 7° e 8° colonna sono elencate le principali comorbilità che possono influenzare la scelta appropriata della classe farmacologica

Nella quattro colonne centrali non occorre inserire alcun dato , ci sono alcune tabelle

1) La 1° riassume le caratteristiche fisiche chimiche ed antropometriche e l’anammesi familiare e le comorbilità eventualmente presenti nel paziente
2) La 2° fornisce il Support decision system, cioè i suggerimenti che il software, dopo aver elaborato secondo i principi della matematica booleana le “informazioni” che il medico ha spuntato con una crocetta o con un dato numerico.
3) In un’altra tabella sono rappresentati i farmaci disponibili per la terapia : si tratta di 14** principi attivi ricavati dalle classi e sottoclassi . A seconda dello stato di gravità o della tipologia della comorbilità sono evidenziati i potenziali farmaci utilizzabili, quelli non utilizzabili sono nascosti. Questi diventano disponibili se le condizioni patologiche variano (per esempio se coesiste IRC, SCC, Dismetabolismo, Epatopatia cronica etc etc.
4) Nella tabella sottostante il software fornisce l’elenco dei farmaci indicati per il caso clinico in ordine di scelta, desumibile dal numero accanto al principio attivo indicato
5) Nella tabella sottostante compaiono, una volta scelto il (o i) farmaci suggeriti da DSS i motivi per cui devono o possono essere scelti dal libero arbitrio del medico .
6) Nelle tabelle sottostanti sono indicati i farmaci controindicati e le motivazioni della loro controindicazioni.
7) Un’altra tabella ci fornisce i possibili effetti collaterali dei farmaci scelti
8) Un’ altra tabella fornisce in alcuni riquadri
a) la data di inizio di una terapia, il regime terapeutico, cioè se mono, duplice o triplice terapia,
b) un altro riquadro ci fornisce, in base ai giorni di terapia del nuovo regime terapeutico, se la strategia terapeutica adottata è più o meno efficace e gli eventuali aggiustamenti terapeutici sia dal punto di vista del dosaggio sia dal punto di vista delle associazioni
un altro riquadro fornisce la congruità delle associazioni con dei +++ o — , che servono a stabilire se un’ipertensione refrattaria possa dipendere da associazioni non sinergiche.

Nella parte inferiore a completare la base delle colonne laterali sono elencati alcuni parametri relativi a es obiettivo, ad esami ematochimici, strumentali e a particolari sintomi patognomonici che delle più frequenti cause di ipertensione secondaria, che seppur non frequenti vanno sempre prese in considerazione nella gestione dell’Ipertensione arteriosa..

** Principi attivi:
1) Idroclorotiazide o clortalidone
2) Furosemide o torasemide
3) Indapamide
4) Metolazone
5) Spironolattone
6) Ace inibitori
7) Betabloccanti non ASI
8) Betabloccanti con ASI
9) Calcioantagonisti diidropiridinici
10) Calcioantagonisti non diidropiridinici
11) Bloccanti AT II
12) Aliskiren
13) Doxazosin
14) Alfa metil dopa
15) Clonidina

http://www.mainex.it/ipertensione/frame_completo_ipertensione.htm

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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

www.youtube.com/playlist?list=PLlObiwHmWKrm4Ei-QM6b8cxzw94ZPO5iQ
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SMART SANITA' ...

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SMART SANITA': L'impresa è ardua, impossibile per chi non desidera il cambiamento , possibile per chi, invece, lo vuole. ...

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