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Sindrome Premestruale

Sindrome premestruale:

Nell’adolescenza l’attesa della mestruazione può estrinsecarsi con sintomi tipicamente psicologici (quali ansia, tensione, depressione, irritabilità, aggressività), o psicosomatici (quali insonnia, nausea, diarrea, palpitazioni, sudorazione). Ma altre alterazioni apparentemente più organiche (edemi, cefalea ed emicrania, parestesie, mastalgie, stipsi, tensione addominale) fanno pensare ad una maggiore complessità della sindrome, che sembra richiedere un approccio multidisciplinare. E’ noto un facile aggravamento, nella settimana precedente la mestruazione, di preesistenti patologie allergiche, neurologiche o psichiatriche.

Patogenesi: numerosi dati hanno evidenziato alterazioni tipiche a livello ormonale: soprattutto alti livelli di estrogeni e bassi livelli di progesterone, sia a livello centrale (sistema limbico) che periferico, associati ad un aumento dell’aldosterone della vasopressina, con effetti di ritenzione idrica, tensione mammaria, alterazioni del metabolismo glucidico.

Linee Guida:

1)Valutazione dei sintomi ed esclusione di patologie psicologiche/psichiatriche;

2) Iter diagnostico per individuazione del problema prevalente e per escludere patologie organiche (ecografia addominale e pelvica; dosaggi ormonali (Prolattinemia, FSH LH 17-B-Estradiolo, 17-OH-Progesterone TSH, FT4, Testosterone, cortisolemia)

Terapia:

Progestinici:Sulla base di questi dati, si sono proposte terapie con progesterone (100-200 mg/die im) o i suoi derivati progestinici (medrossiprogesterone acetato (Farlutal 10 ). diidrogesterone (Dufaston 10 cpr 10 mg), noretisterone acetato (Primolut nor 10 dal 16° al 25° giorno), nomegestrolo acetato (Lutenyl 30 cpr 5 mg), utilizzati nel periodo di presenza dei sintomi (in genere dal 16° giorno al 25 gg del ciclo).

Gli estroprogestinici, largamente impiegati nella pratica comune , non fanno altro che azzerare solo temporaneamente il problema, creando un quadro ormonale fittizio e quindi un beneficio solo transitorio. Il loro impiego può essere preso in considerazione quando tra i sintomi prevale l’ansia per il timore della gravidanza.

Antiestrogeni:Interessante il Danazolo (Danatrol 200-600 mg/die) che agisce in senso antiestrogenico, alleviando sopratutto la tensione mammaria.

Diuretici: Utile anche il diuretico spironolattone (100/mg/die) antialdosteronico efficace sia sulla ritenzione idrica che sui sintomi psichici.

Sono stati proposti l’alprazolam, la fluexetina (attivi sull’ansia e la tensione). E’ stata rilevata una diminuzione anche del tono dopaminergico in presenza di sintomi premestruali, specie mastodinia e depressione, che risentono beneficamente della somministrazione di dopaminoagonisti, quali la bromocriptina o la più recente cabergolina Cabaser Dostinex Actualene (pur in assenza di iperprolattinemia).

L’impiego di antagonisti delle prostaglandine (acido mefenamico Lysalgo, naprossene sodico Naprosyn ) migliora nettamente ansia, irritabilità, depressione e cefalea. Tenendo presente poi il ruolo dell’alimentazione: è stata trovata una correlazione tra la sintomatologia premestruale e la carenza di vit B6 (piridossina) e di magnesio, che interferirebbero con i sistemi neurotrasmettitoriali dopaminergico e serotoninergico, spiegando vari sintomi comportamentali. E in effetti la somministrazione premestruale di Vitamina B6 ( Benadon 300 cpr) e/o di magnesio pidolato (MAG 2 flac x os) riduce nettamente depressione, irritabilità, cefalea , difficoltà di concentrazione. Anche la fototerapia (esposizione la sera a lampade) per sopprimere la produzione e il rilascio della melatonina migliora il tono dell’umore.

Accanto a questa nutrita serie di possibilità terapeutiche va infine ricordata la grande efficacia del Placebo, almeno nei primi mesi di trattamento.

Regimi Terapeutici

Regimi Terapeutici

Premenopausa

Contraccettivi orali
Progestinici ciclici

In menopausa

sequenziale continuo     Estrogeni tutti i giorni; progestinico per 10-14 giorni indicato nei primi anni della menopausa   Trisequens, trisequens F(os),  Femoston 1/10 L, Femoston 2/10, , Prempak cpr   Premelle 2,5 e 5 mg  Nuvelle cnf e TTSEstracomb TTS,

 

 

Pseudomestruazioni alla sospensione   del progestinico. Se il flusso ematico compare prima della fine del periodo di somministrazione del progestinico si deve pensare ad un’iperlasia dell’endometrio ed effettuare una isteroscopia

 

sequenziale ciclico Estrogeni per 21 giorni; progestinico per 10-14 giorni   (Filena, Climen) os
combinato continuo   Estrogeni tutti i giorni; progestinico tutti i giorni  indicato nella postmenopausa tardiva ( Kliogest, (os) Activelle cpr) Assenza di mestruazioni
combinato ciclico   Estrogeni + progestinico insieme per 25 giorni () Assenza di mestruazioni
estrogenico continuo Estrogeni tutti i giorni   indicato nelle donne isterectomizzare (Extraderm TTS, Armonil 25 50 tts, Climara (sett), Sandrena gel cutaneo
Lo schema continuo, sia sequenziale sia combinato è più efficace di quello ciclico ed è probabile che consenta di ridurre la dose minima efficace dell’estrogeno. L’estrogeno deve essere somministrato continuativamente; non vi sono vantaggi nella somministrazione ciclica ( 3 settimane/mese); è frequente , nei 7 giorni di sospensione, la ricomparsa dei sintomi vasomotori. Lo schema ciclico, inoltre non fornisce una migliore protezione

Ovaio Policistico DD

ovaio6

ovaio5

 

Sindrome dell’ovaio policistico

Sintomi di presentazione: Infertilità (74%), Irregolarità mestruali (70%), Iperandrogenismo (irsutismo-acne) 69%, Obesità (41%)
La sindrome dell’ovaio policistico colpisce il 6% delle donne in età riproduttiva, il suo precoce riconoscimento oltre che per la prevenzione dei tumori ginecologici è importante anche per la definizione del rischio cardiovascolare globale, in quanto essa è anche associata a iperinsulinismo e dislipidemia con aumento del rischio di sviluppare un Diabete di tipo II.
Le irregolarità mestruali devono indurre il sospetto di questa sindrome, la cui diagnosi andrà confermata dall’esame ecografico  (pelvico e transvaginale). Gli esami di laboratorio servono per escludere altre patologie. Patognomonico per la S.dell’Ovaio policistico è l’inversione del rapporto FSH/LH, che normalmente è 1 o 2:1, e nella policistosi  che diventa 1:2 o 3.

Le cause di irregolarità mestruali sulla base dei valori sierici
Causa FSH
F.Follicolare 1-9 mlU/ml
P.ovulatorio 4-30mlU/ml
F.Luteale     <1-7 mlU/ml
LH
F.Follicolare 3-11 mlU/ml
P.ovulatorio 18-70mlU/ml
F.Luteale      2-11 mlU/ml
Prolattina
1.9-25 ng/ml
Testosterone
<
90 μg/dl
Attività fisica intensa
Rapide variazione di peso
Insufficienza ovarica elevato ↑  moderato
Adenoma Ipofisario (secernente.PTH) leggermente leggermente moderato
Agenti Progestativi leggermente leggermente
Ipo-Ipertiroidismo ═ ↑
Disturbi dell’alimentazione moderata moderata
Sindrome dell’ovaio policistico ═ ↓ moderato ═  ↑moderato ═  ↑moderato
Iperplasia surrenalica (irsutismo) leggermente
Altri esami di laboratorio utili
FT3          1.6-4.8 pg/ml
FT4           0.8-1.9 ng/dl
TSH          0.25-5.0 mcUI/ml
TSH
Eutiroidismo 0.25-5.0 mcUI/ml
Ipertiroidismo <0.15  mcUI/ml
Ipotiroidismo >7.0     mcUI/ml
17-β estradiolo
F.Follicolare        <50 pg/dl
P.ovulatorio 250-400 pg/dl
F.Luteale      100-200 pg/dl
Progesterone
F.Follicolare  0.5-1.0 pg/ml
P.ovulatorio 250-400 pg/dl
F.Luteale         10-20 ng/dl

Anatomia Patologica: Elevati livelli di LH provocano iperstimolazione delle ovaie, con sviluppo multicistico e luteinizzazione. Gli elevati livelli di estrogeni prodotti dall’aumentato stroma ovarico e non contrapposti da progesterone postovulatorio possono a lungo andare provocare iperplasia endometriale.
Terapia:
per prevenire l’iperplasia endometriale
nelle donne che non desiderano una gravidanza è utile il medrossiprogesterone (Farlutal) da somministare 10-14 giorni al mese.  Se c’è acne o irsutismo e irregolarità mestruali si preferisce la pillola . Per sopprimere anche la produzione di antiandrogeni ovarici (nell’irsutismo) si preferisce il Diane perchè contiene anche il ciproterone.
nelle donne che desiderano una gravidanza l’induzione dell’ovulazione viene provocata con il Clomifene (Clomid, Prolifen).
In generale nelle donne con policistosi ovarica , obesità, diabete la metformina è in grado di ridurre i livelli elevati di LH e di Testosterone libero: il farmaco ripristina un ciclo normale nel 68-95 per cento delle pazienti trattate per  4 e i 6 mesi .
Misure non farmacologiche: la riduzione del peso corporeo riduce i livelli di testosterone, di insulina e di LH.

Menopausa

Gestione della Menopausa

Anche un medico di base può gestire la Terapia Ormonale sostitutiva delle donne in menopausa, non occorrono conoscenze sofisticate, basta osservare le controindicazioni , le indicazioni , far eseguire il pap test e una mammografia ed una ecografia pelvica, per escludere rischi neoplastici, far scegliere il tipo di regime terapeutico preferito dalla donna , se vuole le mestruazioni o no , se preferisce i cerotti o le compresse. Non occorre la visita ginecologica e in assenza di situazioni particolari di rischio il medico può far evitare i costi delle visite ginecologiche. Il compito del medico di base potrebbe sembrare enorme ed impossibile, ma con l’aiuto del supporto decisionale e con la deburocratizzazione della sua attuale attività e con la necessaria assunzione di responsabilità potrebbe essere in grado di rappresentare una figura professionale più qualificata ed utile.

menopausa

Osteoporosi e Terapia ormonale Sostitutiva

Principali Azioni

–    Elaborazione automatica della indicazione alla terapia anti osteoporotica

–    Elaborazione automatica del tipo di terapia se con bifosfonati, SERM, o

Ormonale o terapie alternative

–    Elaborazione automatica del regime terapeutico della TSO: se solo

estrogenica, se per via orale o transdermica; se associazione

estroprogestinica, se orale o transdermica; se regime sequenziale continuo

o ciclico, se combinato continuo o ciclico a seconda della preferenza della

donna e della comorbilità.

–     Elaborazione automatica delle controindicazioni assolute e relative alla TSO

–     Elaborazione automatica delle probabili cause delle problematiche legate alla terapia estroprogestinica, (se il problema è dovuto ad un eccesso e/o difetto di estrogeni o       di progesterone) con indicazione della formulazione terapeutica adeguata

–   Il modulo propone in bella vista i possibili eventi avversi della TSO ed un pratico schema per la valutazione rischio-benefico della terapia stessa

–   Elaborazione automatica delle indagini strumentali e di laboratorio da eseguire in caso di sanguinamento anomalo in corso di terapia estroprogestinica

–   Il modulo oltre ai parametri necessari per la gestione della patologia include anche un pratico schema sintetico delle classe farmacologiche con tutte le notizie utili al suo utilizzo (razionale della terapia, dosaggi, effetti collaterali, posologie e interazioni farmacologiche, etc

Combinata Continua

COMBINATA CONTINUA

Estrogeni tutti i giorni; progestinico tutti i giorni indicato nella postmenopausa tardiva

 

Assenza di mestruazioni

Bisogna informare la paziente che nei primi mesi la ricomparsa del sanguinamento uterino è frequente.
Un vantaggio di questo schema terapeutico è che i dosaggi del progestinico sono inferiori che nei regimi sequenziali,
Ciò migliora in genere la compliance perchè espone la donna a minori probabilità di effetti collaterali da peogestinici
Lo schema continuo, sia sequenziale sia combinato è più efficace di quello ciclico ed è probabile che consenta di ridurre
la dose minima efficace dell’estrogeno. L’estrogeno deve essere somministrato continuativamente; non vi sono vantaggi
nella somministrazione ciclica ( 3 settimane/mese); è frequente , nei 7 giorni di sospensione, la ricomparsa dei sintomi
vasomotori. Lo schema ciclico, inoltre non fornisce una migliore protezione all’endometrio

denominazione                                   estrogeno                         progestinico                      mg

PREMELLE C* 28CPR RIV 2,5MG   ECE    (0.625 mg)     Medrossiprogesterone       2.5 mg
PREMELLE C* 28CPR RIV 5MG       ECE   (0.625 mg)      Medrossiprogesterone             5 mg
FEMOSTON 1/5 CONTI*28CPR RIV    estradiolo   (1mg)   Didrogesterone        5 mg
ACTIVELLE*28CPR FILM RIV                         estradiolo     (1mg)     Noretisterone          5 mg
estradiolo     (2mg)   Noretisterone          1
ESTALIS * 50/250 8 CER   50MCG (ogni 3-4 gg) estradiolo emidrato (0.5 mg) Noretisteron 4.8 mg

Ricordare che può provocare il flusso mensile

COMBINATA CONTINUA

Management della Terapia Ormonale Sostitutiva (TSO) in Menopausa

foto moduloTOS e menopausa: è il momento di riparlarne

Rossella Nappi (Università degli Studi di Pavia)

Abstract

I risultati del Women’s Health Initiative, 15 anni fa, hanno rivoluzionato il modo di considerare la terapia ormonale sostitutiva (TOS), facendo insorgere preoccupazioni a medici e pazienti e, di fatto, una riduzione dell’attenzione e quindi del trattamento dei sintomi negativi associati a questa fase della vita. Ridiscutendo negli anni i dati di questo studio è emerso che donne trattate durante la transizione alla menopausa, sintomatiche, hanno in definitiva molti benefici e pochi rischi. È quindi importante tornare a parlare di questa possibilità, che può essere considerata una terapia a 360°, capace di prevenire le grandi patologie dell’invecchiamento, come osteoporosi, diabete, ipercolesterolemia, a condizione di utilizzarla al dosaggio più basso possibile e nel tempo giusto.

La Menopausa è la cessazione delle mestruazioni per più di 12 mesi.

L’effetto ormonale più rilevante è diminuzione degli Estrogeni

Sebbene la cessazione delle mestruazioni sia un evento naturale, le conseguenze del deficit estrogenico sono devastanti per alcune donne. Il deficit degli estrogeni può essere considerato un’endocrinopatia in buona fede al pari dell’insufficienza tiroidea o surrenalica; si tratta di un insufficienza ghiandolare (ovaio) con conseguente deficit ormonale (estrogeni) ed eventi patologici come l’atrofia genito-urinaria e l’osteoporosi.. La TSO previene o migliora i processi patologici associati ad essa, nonostante ciò questa terapia rimane grandemente sottoutilizzata e continua ad esserci una grande percentuale di donne in postmenopausa ad alto rischio per le quali tale terapia sarebbe di beneficio.

Bisognerebbe considerare per ciascuna paziente i propri rischi e benefici e quindi decidere se la terapia estrogenica sostitutiva sia adatta o meno.

Utero: con l’aggiunta di un’appropriata dose di progestinici si elimina il rischio che la terapia sostitutiva estrogenica (TSE) possa indurre il cancro dell’endometrio. Nelle donne isterectomizzate non c’è bisogno di aggiungere il progestinico.

Mammella: non è stato osservato un aumento significativo di cancro della mammella in donne che usano la TSO rispetto a quelle che non l’assumono, tuttavia nelle donne ad alto rischio genetico (familiari con K. della mammella) si deve usare cautela.

Malattie cardiovascolari: Grandi benefici

Ipertensione Arteriosa: la TSE può provocare un lieve aumento della pressione arteriosa: si può utilizzare una terapia non orale (transdermica o topica) per evitare l’effetto di primo passaggio epatico degli estrogeni.

Diabete: come le donne con ipertensione, quelle con diabete sono ad alto rischio per malattie cardiovascolari e dimostrano un grande beneficio dalla TSE rispetto alle donne normali.

Tromboembolismo venoso: un piccolo gruppo di pazienti sono a rischio di tromboembolia quando assumono estrogeni esogeni. L’uso di basse dosi di estrogeni non orali minimizzano le potenziali alterazioni delle eptaglobuline indotte dagli estrogeni esogeni.Poichè l’incidenza di tromboembolia è rara, non è utle in termini di costi, selezionare le pazienti con questa predisposizione (per esempio controllando la Proteina C, proteina S, il deficit di antitrombina III. L’anamnesi familiare positiva è un indicazione al controllo.

Malattia coronarica:L’evidenza indica che la TSE è efficace quanto le statine nel trattamento delle dislipidemie. La terapia estrogenica si associa ad una aumentata produzione di Ossido Nitrico e l’effetto antiossidante si esercita impedendo la perossidazione endoteliale delle LDL. Gli affetti antiaterogenici sono maggiori con la terapia per os rispetto a quella transdermica. Le donne che traggono maggiori benefici sono quelle con malattie cardiovascolari e l’uso corrente è associato in maniera importante, ad una maggiore protezione, rispetto ad un uso pregresso.

Osteoporosi:Poichè gli estrogeni offrono molti altri significativi benefici, essi rimangono la scelta ottimale per la prevenzione ed il trattamento dell’osteoporosi : gli estrogeni non solo ostacolano il riassorbimento osseo, ma spesso favoriscono anche l’aumento della massa ossea. Pazienti la cui misurazione della densità ossea si colloca due deviazioni standard al di sotto del picco di massa ossea sono a rischio significativo di fratture e dovrebbero essere considerate per la terapia supplementare.

Atrofia genitourinaria:Un elevata concentrazione di recettori per estrogeni si trova nell’epitelio della mucosa vaginale ed uretrale: il crollo postmenopausale della concentrazione plasmatica di estrogeni è responsabile della gran parte delle disfunzioni sessuali e delle incontinenze urinarie a causa dell’atrofia genitourinaria, pertanto la TSO potrebbe prevenirle.L’integrità dell’epitelio vaginale potrebbe essere ottenuta con piccole quantità di estrogeni applicati localmente.

Sistema Nervoso Centrale: Numerosi studi hanno dimostrato che gli estrogeni promuovono la crescita e la vitalità dei neuroni per la loro capacità di aumentare il flusso ematico cerebrale. E’ stato documentato che nelle donne in postmenopausa il TSO ritarda la comparsa e la progressione della Malattia di Alzheimer.

Alterazioni del ciclo

Alterazioni del ciclo

Polimenorrea è il termine usato allorchè si di fronte a Mestruazioni anticipanti, che compaiono ad intervalli inferiori ai 21-23 giorni

Oligomenorrea indica l’esistenza di mestruazioni ritardanti, la cui ciclicità supera quella media, che è pari a 29 + 3 giorni.

Amenorrea è la completa assenza del fenomeno mestruale

Ipomenorrea si riferisce ad una mestruazione scarsa per quantità ed anche durata

Ipermenorrea, è la mestruazione abbondante, per quantità e durata (che supera quella normale, stimata pari a 5 giorni)

Menorragia è anch’essa un’anomalia della mestruazione caratterizzata da un notevole aumento della quantità e della durata del flusso mestruale, di entità clinica più grave della semplice ipermenorrea

Menometrorragia è quella perdita ematica che inizia nell’epoca normale di insorgenza del flusso mestruale, si caratterizza in genere anche per la sua abbondanza e continua nel periodo intermestruale (Primolut-nor 10, in genere dal 16° giorno al 25 gg del ciclo)

Spotting intermestruale: sanguinamento uterino di lievissima entità che si presenta tra due mestruazioni regolari

Metrorragia: sanguinamento di entità variabile che si presenta al di fuori del normale ritmo mestruale

  • se vi sono irregolarità mestruali: progestinico non androgenico dal 14° al 28° giorno del ciclo per 6-12 mesi (Dufaston,Lutenyl)
  • se menometrorragie: progestinico androgenico (noretisterone o nomegestrolo Primolut-nor 10,) come sopra

 

 

Iter Diagnostico

 

1) Ecografia per escludere anomalie grossolane

  1. a) Se negativa: dosaggi ormonali, con particolare attenzione alla prolattina ed al

progesterone

  1. b) comportamento differenziato, a seconda del referto

– alterazioni rima endometriale—->VABRA

– evebtuale isteroscopia e/o raschiamento

L’isteroscopia operativa può essere particolarmente utile in presenza di miomi sottomucosi o di polipi endometriali.

Il riscontro di un iperplasia endometriale pone il problema di un successivo trattamento medico (progestinico)

 

Sindrome premestruale:Nell’adolescenza l’attesa della mestruazione può estrinsecarsi con sintomi tipicamente psicologici (quali ansia, tensione, depressione, irritabilità, aggressività), o psicosomatici (quali insonnia, nausea, diarrea, palpitazioni, sudorazione). Ma altre alterazioni apparentemente più organiche (edemi, cefalea ed emicrania, parestesie, mastalgie, stipsi, tensione addominale) fanno pensare ad una maggiore complessità della sindrome, che sembra richiedere un approccio multidisciplinare. E’ noto un facile aggravamento, nella settimana precedente la mestruazione, di preesistenti patologie allergiche, neurologiche o psichiatriche.

Patogenesi: numerosi dati hanno evidenziato alterazioni tipiche a livello ormonale: soprattutto alti livelli di estrogeni e bassi livelli di progesterone, sia a livello centrale (sistema limbico) che periferico, associati ad un aumento dell’aldosterone della vasopressina, con effetti di ritenzione idrica, tensione mammaria, alterazioni del metabolismo glucidico.

Linee Guida:

1)Valutazione dei sintomi ed esclusione di patologie psicologiche/psichiatriche;

2) Iter diagnostico per individuazione del problema prevalente e per escludere patologie organiche (ecografia addominale e pelvica; dosaggi ormonali (FSH LH 17-B-Estradiolo, TSH, FT4, Testosterone)

Terapia: Sulla base di questi dati, si sono proposte terapie con progesterone (100-200 mg/die im) o i suoi derivati progestinici (medrossiprogesterone acetato (Farlutal 10 ). diidrogesterone (Dufaston 10 cpr 10 mg), noretisterone acetato (Primolut nor 10 dal 16° al 25° giorno), nomegestrolo acetato (Lutenyl 30 cpr 5 mg), utilizzati nel periodo di presenza dei sintomi (in genere dal 16° giorno al 25 gg del ciclo).

Gli estroprogestinici, largamente impiegati nella pratica comune , non fanno altro che azzerare solo temporaneamente il problema, creando un quadro ormonale fittizio e quindi un beneficio solo transitorio. Il loro impiego può essere preso in considerazione quando tra i sintomi prevale l’ansia per il timore della gravidanza.

Interessante il Danazolo (Danatrol 200-600 mg/die) che agisce in senso antiestrogenico, alleviando sopratutto la tensione mammaria.

Utile anche il diuretico spironolattone (100/mg/die) antialdosteronico efficace sia sulla ritenzione idrica che sui sintomi psichici.

Sono stati proposti l’alprazolam, la fluexetina (attivi sull’ansia e la tensione). E’ stata rilevata una diminuzione anche del tono dopaminergico in presenza di sintomi premestruali, specie mastodinia e depressione, che risentono beneficamente della somministrazione di dopaminoagonisti, quali la bromocriptina o la più recente cabergolina Cabaser Dostinex Actualene (pur in assenza di iperprolattinemia).

L’impiego di antagonisti delle prostaglandine (acido mefenamico Lysalgo, naprossene sodico Naprosyn ) migliora nettamente ansia, irritabilità, depressione e cefalea. Tenendo presente poi il ruolo dell’alimentazione: è stata trovata una correlazione tra la sintomatologia premestruale e la carenza di vit B6 (piridossina) e di magnesio, che interferirebbero con i sistemi neurotrasmettitoriali dopaminergico e serotoninergico, spiegando vari sintomi comportamentali. E in effetti la somministrazione premestruale di Vitamina B6 ( Benadon 300 cpr) e/o di magnesio pidolato (MAG 2 flac x os) riduce nettamente depressione, irritabilità, cefalea , difficoltà di concentrazione. Anche la fototerapia (esposizione la sera a lampade) per sopprimere la produzione e il rilascio della melatonina migliora il tono dell’umore.

Accanto a questa nutrita serie di possibilità terapeutiche va infine ricordata la grande efficacia del Placebo, almeno nei primi mesi di trattamento.

 

 

Metrorragia disfunzionale     DD: bisogna escludere

  1. a) neoplasie genitali benigne (polipi, fibromi) o maligne (adenocarcinoma) —->Ecografia pelvica
  2. b) gravidanza con le sue eventuali complicanze: aborto, parto pretermine ecc. anamnesi o test di gravidanza
  3. c) coagulopatie: alterazioni dell’emostasi piastrinica (porpora trombocitopenica idiopatica, m. Von Willebrand etc. etc: emocromo con piastrine ed eventualmente seguito da uno studio più accurato di tutti i fattori della coagulazione.
  4. d) nella gran parte dei casi si tratta di Cause Disfunzionali: si tratta di una disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio che esita in assenza cronica dell’ovulazione. Manca una normale attività di maturazione follicolare, con la conseguenza di anormale fluttuazioni dei livelli estrogenici e irregolare maturazione dell’endometrio, sottoposto a stimolo proliferativo prolungato e non controbilanciato da adeguata produzione di progesterone. Ne segue una desquamazione di isolate aree di endometrio, che sanguina in modo irregolare e non più prevedibile. Le conseguenze sono ovvie: facile anemizzazione e instaurarsi di uno stato cronico di ansia e tensione.

Forme lievi: si tratta di forme croniche con perdite ematiche modeste e irregolari.

L’emoglobina > 12 g/100 ml.

In questi casi si è in tempo per un corretto approfondimento diagnostico, mirato a documentare la difficoltà ovulatoria e le sue cause: FSH, LH, prolattina, 17b-estradiolo , progesterone, testosterone libero e totale, androstenedione, cortisolo, DHEA-S, fT3, fT4. TSH. Nel frattempo ferro per os: questi episodi di solito si risolvono spontaneamente con la stabilizzazione dei cicli ovulatori

Forme Medie: in questi casi i sanguinamenti sono più importanti.

l’emoglobina è tra i 12 e i 10 g/100 ml.

In questi casi (dopo l’emocromo, piastrine e fattori coaugulazione completa, test di gravidanza, ecografia pelvica) è indicato un primo trattamento con progestinici orali (per esempio :nomegestrolo acetato (Lutenyl 30 cpr 5 mg) 5-20 mg/8 ore per 2 o 3 giorni, seguiti da 5-20 mg/die per tre settimane allo scopo di indurre una trasformazione secretiva dell’endometrio e ottenere cosi l’emostasi. Altra possibilità è quella di impiegare preparati estroprogestinici (etinilestradiolo 0.030 mg + desogestrel 0.150 mg (Practil 21 o Planum , Mercilon, Gracial) o gestodene 0.75 mg Ginoden, Fedra, Milvane, Minulet, Triminulet) alla dose di 3 cps/die fino alla scomparsa della emorragia. Lo scopo di questo trattamento è favorire una regolare crescita dell’endometrio e una produzione di recettori, sia per gli estrogeni sia per il progesterone.

Una volta risolto il fatto acuto, è poi indispensabile impostare un programma di prevenzione delle recidive:

con estroprogestinici sequenziali, indicate particolarmente nelle forme anovulatorie del periodo immediatamente postmenarcale (estrogeni coniugati 1.25 mg/die o etinilestradolo 005 mg/die per os o TTS, associato a 10-20 mg di progestinico negli ultimi 10 giorni;

con estroprogestinici combinati (qualunque pillola delle ultime generazioni,

con induttori dell’ovulazione (clomifene citrato Clomid, Prolifen, FSH puro.

Forme gravi: con emoglobina < 10 g/100 ml:

-estrogeni coniugati ad alte dosi endovena ( potrebbe sembrare paradossale ma la spiegazione sta nel fatto che l’emorragia è dovuta a caduta dei livelli estrogenici, per cui tale somministrazione riesce a stabilizzare l’endometrio.

– estroprogestinici combinati (2-4 cpr al giorno di qualunque pillola fino a cessazione dell’emorragia, comunque non oltre le 24 ore.

Altre alternative terapeutiche potrebbero essere le seguenti: danazolo, steroide ad azione antigonadotropa, antiestrogenica,e androgenica. Al dosaggio di 200 mg/die per 3-6 mesi induce una progressiva riduzione del flusso mestruale, spesso però provoca acne, ipertricosi, secchezza vaginale)

Antifibrinolitici: acido tranexamico Tranex al dosaggio di 3 g/die

FANS: naprossene sodico 550-1100 /die, ac mefenamico 300/mg/die, diclofenac 150-200 mg/die

 

giugno: 2017
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Un altro modo di lavorare. Meno tempo dedicato alla burocrazia più alla clinica. ...

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Nonostante siano trascorsi quasi 20 anni dallo Studio Framingham , il suo metodo rappresenta il Golden standard tra tutti gli altri metodi in circolazione.
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L'attuale modello sanitario della Medicina Primaria, nonostante tutte le riforme che si sono succedute in questi ultimi 20 anni non hanno prodotto i risultati che ci si attendeva e cioè la riduzione delle liste di attesa per gli accertamenti specialistici e la riduzione deli accessi ai Pronto Soccorso. I medici di base sono stati oberati da una incredibile quantità di cavilli burocratici e sono stati costretti ad adottare sistemi informatici sempre più sofisticati per poter gestire la burocrazia. Addirittura si organizzano corsi di Formazione per imparare a gestirla. Durante una giornata di ambulatorio su circa 50 accessi si contano sulle dita di una mano quelli che accedono all'ambulatorio per problemi di salute, il resto vi accede per certificati di malattia, ripetizione di ricette e o per impegnative di visite specialistiche programmate da altri operatori sanitari.
Soltanto con l'adozione di un supporto decisionale come MAINEX si può recuperare ed eliminare il più grande spreco della Sanità : quello di centinaia di migliaia di euro che lo stato e le famiglie hanno speso per fare laureare gli attuali 60000 medici di base , utilizzati per mansioni impiegatizie anziché professionali.
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L'attuale modello sanitario della Medicina Primaria, nonostante tutte le riforme che si sono succedute in questi ultimi 20 anni non hanno prodotto i risultati che ci si attendeva e cioè la riduzione delle liste di attesa per gli accertamenti specialistici e la riduzione deli accessi ai Pronto Soccorso. I medici di base sono stati oberati da una incredibile quantità di cavilli burocratici e sono stati costretti ad adottare sistemi informatici sempre più sofisticati per poter gestire la burocrazia. Addirittura si organizzano corsi di Formazione per imparare a gestirla. Durante una giornata di ambulatorio su circa 50 accessi si contano sulle dita di una mano quelli che accedono all'ambulatorio per problemi di salute, il resto vi accede per certificati di malattia, ripetizione di ricette e o per impegnative di visite specialistiche programmate da altri operatori sanitari. Soltanto con l'adozione di un supporto decisionale come MAINEX si può recuperare ed eliminare il più grande spreco della Sanità : quello di centinaia di migliaia di euro che lo stato e le famiglie hanno speso per fare laureare gli attuali medici di base , utilizzati per mansioni impiegatizie anziché professionali.

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