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Strategia Diagnostica

IL MMG prima di inviare allo specialista può fare una valutazione della limitazione del flusso in modo empirico:facendo soffiare da una distanza di 10 cm su un fiammifero acceso = se non riesce a spegnerlo vi è una grave broncostruzione.

IL paziente si rivolge al medico in genere per la presenza di dispnea e tosse che possono essere accompagnate da respiro sibilante e produzione di espettorato :
La dispnea insorge in modo graduale e può divenire estremamente limitante nelle fasi avanzate della malattia;
La tosse ,invece, è generalmente cronica e produttiva e l’emisione di espettorato ha un andamento subdolo: mattutino all’esordio, fino ad assumere caratteristiche muco-purulento nelle riacutizzazioni infettive.

All’esame obiettivo l’ostruzione al flusso aereo viene evidenziata dal respiro sibilante all’ascoltazione del torace e dall’allungamento della fase espiratoria

ESAMI DI 1° LIVELLO:

RX DEL TORACE per valutare l’iperdistensione polmonare ed escludere una neoplasia
SPIROMETRIA  E LA RISPOSTA AI BRONCODILATATORI

ESAMI DI 2° LIVELLO:
MISURA DEL VOLUME RESIDUO
ECG
EMOGASANALISI ARTERIOSA
DOSAGGIO DELL’EMOGLOBINA

ESAMI DI 3° LIVELLO:

ESAME COLTURALE DELL’ESCREATO
TAC DEL TORACE
il MONITORAGGIO DI FLUSSO ESPIRATORIO nel sospetto di asma ed
il dosaggio dell’ ANTITRIPSINA nei pazienti enfisematosi ( il suo deficit induce un enfisema  precoce, di tipo panlobulare)
.

IN TUTTI I CASI, LA GRAVITA’ VIENE VALUTATA IN BASE AL VALORE DI FEV
BPCO LIEVE = FEV >= 70%
BPCO MODERATO = FEV tra 50 e 70
BPCO GRAVE  = FEV < 50%

Diagnosi

Diagnosi e Monitoraggio

Al fine di identificare precocemente i pazienti che soffrono di BPCO, dovrebbero essere sottoposti a spirometria i pazienti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione ai fattori di rischio, anche se non lamentano dispnea.
La Spirometria rappresenta il golden standard anche perchè l’esame obiettivo, anche se importante, può essere negativo, nonostante la tosse e l’escreato, le migliori indicazioni le fornisce nelle fasi avanzate della BPCO.
La spirometria dovrebbe misurare il massimo volume di aria mobilizzabile a partire da un’ispirazione massima (capacità vitale forzata, CVF) ed il volume di aria espirato durante il primo secondo di questa manovra (volume espiratorio massimo in un secondo, VEMS), dovrebbe poi essere calcolato il rapporto fra queste due misure (VEMS/CVF).
I pazienti con BPCO presentano tipicamente una riduzione del VEMS e della CVF.
Un rapporto VEMS/CVF < 70 % ed un VEMS dopo test di broncodilatazione < 80 % del valore predetto confermano la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio che non è completamente reversibile.
Valutazione di gravit
La valutazione di gravità della malattia si basa sull’entità dei sintomi, sulla gravità delle alterazioni spirometriche e sulla presenza di complicanze, quali l’insufficienza respiratoria e lo scompenso cardiaco destro.( vedi stadiazione)
Ulteriori Indagini: Per soggetti con BPCO al II stadio (moderato) o con una malattia più grave possono essere utili:
Test di reversibilità con broncodilatatori: Questo dovrebbe essere eseguito solo al momento della diagnosi ed è utile per ecludere la diagnosi di asma, per stabilire la migliore funzionalità respiratoria ottenibile, per misurare la prognosi del paziente, per indirizzare le decisioni terapeutiche.
Test di reversibilità con corticosteroidi
Radiografia del torace: raramente è diagnostica nella BPCO a meno che non sia presente una patologia bollosa, serve per la diagnosi differenziale con altre patologie.
Determinazione dei gas ematici: La determinazione  dei gas ematici è particolarmente importante nelle forme avanzate. Essa dovrebbe essere eseguita in pazienti con valori di VEMS < 40 % del predetto o con segni clinici sugestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro.     I segni clinici di insufficienza respiratoria comprendono la cianosi centrale, gli edemi declivi ed un aumento della pressione venosa giugulare. Un’insufficienza respiratoria è indicata da una PO2 arteriosa < 60 mmHg con o senza una PCO2 arteriosa > 45 mm Hg. La misurazione dei gas ematici dovrebbe essere ottenuta mediante puntura arteriosa; la misurazione della saturazione dell’ossigeno al dito od all’orecchio rappresenta una metodica meo attendibile rispetto alla puntura arteriosa.
Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina: In pazienti che manifestano la BPCO prima dei 45 anni o che presentano una pesante storia familiare per questa malattia può essere utile valutare la presenza di un deficit di alfa-1 antitripsina

Diagnosi Differenziale

Diagnosi Differenziale della BPCO

Per trattare l’asma in modo adeguato, è necessario escludere altre patologie respiratorie, valutare accuratamente la sua gravità ed identificare i meccanismi scatenanti

1) Diagnosi differenziale: i sintomi principali sono dispnea, costrizione toracica, broncospasmo e tosse.

Rx torace per escludere neoplasie o patologie cardiache

Spirometria che documenti la gravità e la reversibilità dell’ostruzione delle vie aeree

Nel caso che i sintomi non rispondono ai broncodilatatori considerare la possibilità di una disfunzione laringea quale causa del broncospasmo.

Diagnosi Elementi distintivi*

BPCO: Insorgenza nella mezza età   I sintomi sono lentamente progressivi Associata a una lunga storia di fumo

Dispnea durante l’esercizio     Riduzione del flusso aereo espiratorio ampiamente irreversibile

ASMA   Inizio precoce (spesso da bambini)   Sintomatologia variabile a seconda dei giorni

Sintomatologia più spesso notturna od alle prime ore del mattino

Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema   Storia familiare di asma

Riduzione del flusso aereo ampiamente reversibile

SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO : Fini rantoli bibasali all’auscultazione del torace

La radiografia del torace può presentare dilatazione cardiaca, edema polmonare.

Le prove di funzionalità ventilatoria indicano una sindrome restrittiva e non la riduzione

del flusso aereo respiratorio

BRONCHIECTASIE:  Grandi volumi di espettorato purulento

Comunemente associato ad infezioni batteriche

Rantoli/clubbing grossolani all’auscultazione.

La radiografia del torace e la TC mostrano la presenza di dilatazioni

bronhiali ed un ispessimento della parete bronchiale

TUBERCOLOSI   Può insorgere a qualsiasi età. La radiografia del torace presenta infiltrati

polmonari o lesioni nodulari Conferma microbiologica.

Elevata prevalenza locale della malattia

BRONCHIOLITE OBLITERANTE Insorgenza in soggetti giovani, non fumatori

Può essere presente una storia di artrite reumatoide o di esposizione a fumi

La TC in espirio mostra aree ipodense

PANBRONCHIOLITE DIFFUSA La maggior parte dei pazienti sono maschi e non fumatori

Quasi tutti presentano sinusite cronica. La radiografia del torace

e la TC ad alta risoluzione mostrano piccole opacità nodulari

centrolobulari ed iperinsufflazione polmonare

*Tali reperti sono caratteristici delle rispettive malattie, ma sono sempre presenti.

Per esempio una persona che non ha mai fumato può sviluppare la BPCO (specialmente nei paesi

in via di sviluppo, dove altri fattori di rischio possono avere un peso maggiore del fumo di

sigaretta); l’asma può insorgere negli adulti ed anche nei pazienti anziani.

 

Anamnesi e Diagnosi

La diagnosi di BPCO si basa su una storia di fumo di sigarette o di inalazione cronica di polveri, gas o vapori tossici e viene confermata da specifici indici di funzionalità respiratoria.:

Considerare la possibilità di BPCO in tutti i fumatori ed ex-fumatori di età superiore ai 40 anni

Considerare la possibilità di BPCO in pazienti con malattie extrapolmonari legate al fumo

.

La Spirometria va consigliata a tutti i fumatori o ex fumatori di 40 anni e oltre che hanno

risposto “SI” a una delle seguenti domande:

 

  • Tossisce regolarmente?
  • Ha regolarmente presenza di espettorato? (cough up phlegm)
  • Le attività quotidiane le provocano spesso   affanno?
  • Ha facilmente affanno quando fa attività fisica o durante la notte?
  • Ha frequentemente raffreddori che persistono più a lungo rispetto alle persone che conosce?

 

Indicatori chiave per considerare la diagnosi di BPCO

 

E’ necessario considerare la BPCO ed eseguire la spirometria se sono presenti anche solo alcuni di questi indicatori, i quali non sono di per sè diagnostici, ma la presenza di un certo numero di essi aumenta la probabilità di una diagnosi di BPCO. La spirometria rappresenta un elemento imprenscindibile nel formulare la diagnosi di BPCO

Tosse Cronica

Presente saltuariamente od ogni giorno.

Spesso presente tutto il giorno; raramente solo di notte.

Produzione di escreato

Qualunque “pattern” di espettorazione cronica può essere indicativo di BPCO

Dispnea che è:

Progressiva (peggiora nel tempo).

Persistente (presente ogni giorno)

Descritta dal paziente come “aumentata fatica a respirare”, “pesantezza” “fame d’aria” o “boccheggiamento”

Peggioramento durante l’esercizio.

Peggioramento durante le infezioni respiratorie.

Storia di esposizione ai fattori di rischio, in particolare:

Fumo di tabacco.

Polveri in ambito professionale.

Fumo proveniente dalla cucina e dalle esalazioni dei riscaldamenti

 

Domande importanti da porre ad un paziente con patologia toracica

Riguardo al paziente

Lei fuma?

Possiede animali?

Che lavoro fa?

Lavora nell’industria? Riguardo l’impatto della malattia

I suoi sintomi interferiscono con il suo lavoro? In che modo?

Interferiscono con le sue attività sociali? In che modo?

Interferiscono con la sua vita di tutti i giorni? In che modo?

Riguardo ai sintomi respiratori

Tosse

Quando tossisce?

Quanto dura la tosse?

Espettora qualcosa?

Ha mai tossito e sputato sangue ?

Alla tosse si associa un sibilo?

 

Dispnea

Quanto riesce a camminare in piano?

Quante rampe di scale riesce a fare?

La mancanza di respiro è comparsa improvvisamente, nel giro di secondi od ore, o più gradualmente,

nel giro di settimane, mesi o anni?

La mancanza di respiro va e viene?

Quando è sdraiato le manca il respiro?

Di notte le manca il respiro?

Ha sibili o affanno?

 

Dolore

Dove sente dolore?

Da quanto tempo ce l’ha?

Di che tipo è? Trafittivo? Sordo? Persistente?

Cosa scatena il dolore?

Cosa lo fa diminuire? Riguardo il pattern della malattia?

Esordio e progressione

I suoi sintomi sono stagionali?

Sono comparsi lentamente o rapidamente?

Cominciano bruscamente?

I suoi sintomi vanno e vengono?

 

Caratteristiche associate

Recentemente ha perso peso?

Ha sudorazioni notturne?

Ha notato gonfiore alle caviglie o ai polsi?

Riguardo ai farmaci

Sta assumendo farmaci (ASA, betabloccanti, ACE-inibitori)?

Riguardo all’anamnesi patologica remota

Da bambino ha sofferto d’asma/eczema/febbre da fieno o polmonite?

Ha contratto la TBC?

E’ mai stato sottoposto ad anestesia generale?

E’ mai stato tracheostomizzato?

Riguardo l’anamnesi famigliare

Qualcuno nella sua famiglia ha sofferto di allergia, fibrosi cistica o tubercolosi?

 

Ossigenoterapia

L‘ossigeno-terapia a lungo termine è generalmente introdotta nello Stadio IV:
BPCO Molto Grave per pazienti che presentano:
• PaO2 ≤ 7.3 kPa (55 mm Hg) o SaO2 ≤ 88%,
con o senza ipercapnia (Evidenza B); oppure
• PaO2 compresa fra 7.3 Pa (55 mm Hg) e 8. Pa (60 mm Hg), o una SaO2 = 88%, PaO2 compresa fra 7.3 Pa (55 mm Hg) e 8.0
Pa (60 mm Hg), o una SaO2 = 88%, se vi è  evidenza di ipertensione polmonare, di edemi periferici che suggeriscano la presenza di
scompenso cardiaco congestizio o policitemia    (ematocrito > 55%)

Ematocrito.
La policitemia può insorgere in presenza di ipossiemia arteriosa, specialmente in quei pazienti che continuano a fumare e può essere identificata da un ematocrito > 55%.

Un ematocrito basso indica una prognosi peggiore nei pazienti sottoposti a ossigenoterapia a lungo termine.
Funzionalità dei muscoli respiratori. La

Raccomandazioni

** I broncodilatatori a breve durata d’azione, al bisogno sono indicati nelle forme lievi e in aggiunta  ad altri farmaci in tutti gli stadi della malattia.

** Nei pazienti che rimangono sintomatici nonostante l’uso di broncodilatatori a breve durata di azione bisogna aggiungere broncodilatatori a lunga durata di azione, che si sono dimostrati superiori a una combinazione di broncodilatatori a breve durata.

** Nei pazienti che permangono sintomatici nonostante la terapia bisogna intensificare il trattamento inalatori includendo broncodilatatori a lunga durata di azione e/o una terapia di combinazione che li comprenda.

** La teofillina dovrebbe essere usata solo dopo aver effettuato un periodo di trattamento con broncodilatatori per via inalatoria a breve e lunga durata di azione, o in pazienti che non sono capaci di usare la terapia inalatoria.

** Il test di reversibilità con corticosteroidi orali non deve essere usato per predire la risposta agli ICS e selezionare i pazienti cui prescrivere terapia con ICS.

** Non è consigliata normalmente nella BPCO una terapia di mantenimento con corticosteroidi orali, se non a seguito di una riacutizzazione, nel qual caso la terapia orale deve essere sospesa il prima possibile.

** Qualora si debba effettuare una terapia a lungo termine con steroidi orali è necessario iniziare un trattamento profilattico della osteoporosi, specie se il paziente ha un’età superiore ai 65 anni.:

** Gli ICS dovrebbero essere prescritti ai pazienti con FEV1 <50% del predetto che accusino in un anno 2 o più episodi di riacutizzazione con necessità di antibiotici o corticosteroidi per os.

** Se il paziente permane sintomatico mentre è in monoterapia con broncodilatatori a lunga durata d’azione, bisogna iniziare una terapia di combinazione con varie classi farmacologiche secondo le varie disponibilità attuali.

** Gli inalatori dovrebbero essere prescritti solo dopoche il paziente ne ha compreso il funzionamento e si è esercitato al loro uso, dimostrando un soddisfacente utilizzo dell’erogatore.

** Tale capacità deve essere testata progressivamente nel tempo, se necessario anche con nuove sedute di insegnamento.

 

in tutti i pazienti affetti da BPCO.

 

** La vaccinazione antinfluenzale annuale è raccomandata

** La vaccinazione antipneumococcica dovrebbe essere fatta almeno una volta nei pazienti con  BPCO ed eventualmente ripetuta una

volta in quelli a maggior rischio; tale vaccinazione  dovrebbe essere fatta anche nei pazienti giovani ma con   rilevanti alterazioni

funzionali  respiratorie.

** Non vi è al momento sufficiente evidenza per una profilassi antibiotica ciclica nella BPCO stabile.

** La terapia mucolitica dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con cronica   produzione di abbondante muco, e proseguita se vi è un miglioramento sintomatico.

** Non vi sono sufficienti evidenze per raccomandare una terapia con antiossidanti o con    immunostimolanti.

** L’approccio terapeuticio alla BPCO stabile non deve prevedere antitussivi.

Sulla base di quanto sopra è possibile sintetizzare l’approccio terapeutico ai pazienti con BPCO in fase stabile in relazione al livello di gravità della malattia

Nei pazienti con pochi sintomi che si presentano solo durante sforzo fisico, oltre all’abolizione dei fattori di rischio, e in particolare del fumo di sigarette, è accettabile iniziare con broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno, di tipo beta-adrenergico o anticolinergico, associati se necessario.

La scelta comunque va individualizzata nel singolo paziente in rapporto ai benefici e agli effetti collaterali

In caso di maggiore intensità e presenza dei sintomi e di ostruzione bronchiale di grado più elevato è opportuno impiegare broncodilatatori a lunga durata di azione di tipo anticolinergico o beta-adrenergico per attenuare la dispnea da sforzo, migliorare la sopportazione degli sforzi fisici e ridurre la frequenza e l’intensità delle riacutizzazioni, utilizzando i SABA al bisogno.

L’associazione LABA/ICS può essere introdotta nei pazienti con BPCO moderata e grave se le riacutizzazioni sono

frequenti e/o persiste importante dispnea nonostante l’uso del solo LABA o LAAC.

Nelle forme più gravi bisogna utilizzare tutte le risorse farmacologiche disponibili per migliorare lo stato di salute del

paziente e la sua qualità della vita

Corticosteroidi

CORTICOSTEROIDI

L’azione dei corticosteroidi nella BPCO stabile è meno evidente he nell’asma e in generale si ritiene che anche dosi elevate di steroidi producano scarso effetto sul processo infiammatorio che caratterizza la BPCO.

Però alcuni studi hanno dimostrato anche con biopsie bronchiali che il corticosteroide inalatorio da solo o associato al LABA nella BPCO riduce la flogosi delle vie aeree84 e attenua i markers di infiammazione sistemica come la proteina C reattiva

 

Corticosteroidi per os

 La somministrazione di glucocorticoidi deve essere presa in considerazione nei pazienti con BPCO grave con frequenti esacerbazioni

Una quota di pazienti identificabile attorno al 10% dimostra un significativo incremento di FEV1 dopo somministrazione di corticosteroidi orali, ma gli effetti collaterali indesiderati degli steroidi sistemici a carico di vari organi e apparati sonotali che essi non sono sufficientemente supportati da questo piccolo beneficio.

In effetti una revisione sistematica pubblicata pochi anni fa ha dimostrato che con la somministrazione di steroidi per os ad alte dosi per 2-3 settimane si ottiene un incremento superiore al 20% del FEV1 nei confronti del placebo.

È stato osservato anche un lieve miglioramento dello stato fisico e dei sintomi, ma nessun vantaggio in termini di miglioramento della qualità di vita o di riduzione della incidenza di riacutizzazioni con la somministrazione prolungata per due anni di steroidi orali a basse dosi.

Di contro vi era un aumentato rischio di effetti avversi, come iperglicemia, ipertensione, inibizione surrenalica, osteoporosi e alterazioni dei muscoli scheletrici (miopatia da steroidi).

Pertanto la somministrazione sistemica di corticosteroidi anche a basse dosi nella BPCO stabile non è consigliata.

Corticosteroidi per via inalatoria (ICS)

Diversi studi hanno valutato gli effetti sia nel breve sia nel lungo termine con corticosteroidi inalatori in pazienti con BPCO .

In particolare, studi nel breve termine non hanno rivelato effetti significativi dei corticosteroidi sulla flogosi delle vie aeree.

Una revisione sistematica degli effetti degli ICS non ha dimostrato significativo beneficio in termini di FEV1, punteggio dei sintomi e qualità di vita nei pazienti con BPCO grave, ma una effettiva riduzione nella frequenza di riacutizzazioni indipendentemente dal fatto che i pazienti fossero precedentemente trattati o meno con steroidi sistemici.

BRONCODILATATORI

Broncodilatori

Pur essendo per definizione la BPCO caratterizzata da una ostruzione del flusso nelle vie aeree scarsamente reversibile o irreversibile, il caposaldo della terapia farmacologica è rappresentato dai broncodilatatori che possono dimostrare molti e specifici benefici su indicatori di risultato diversi dal semplice miglioramento funzionale respiratorio inteso come incremento del valore di volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1).

La via inalatoria è quella preferibile perché porta direttamente il farmaco nelle vie aeree a prezzo di minori effetti collaterali. I broncodilatatori attualmente in uso nella pratica clinica sono gli agonisti dei recettori beta-2 (simpaticomimetici), gli anticolinergici e le metilxantine e derivati. Il meccanismo di azione delle varie classi di broncodilatatori è diverso, poiché quelli simpaticomimetici agiscono stimolando i recettori beta-2 adrenergici del muscolo liscio bronchiale, che si rilascia determinando aumento del calibro delle vie aeree, mentre gli anticolinergici bloccano l’azione dell’acetilcolina sui recettori colinergici M3 che ha effetto broncocostrittore; per quanto riguarda l’esatto meccanismo di azione delle metilxantine, esso non è completamente chiarito, ma comunque il loro effetto è quello di rilasciare il muscolo liscio delle vie aeree.

Oltre all’azione broncodilatatrice che – seppure limitata – questi agenti farmacologici esplicano, il loro maggiore effetto nei pazienti con BPCO è quello di ridurre l’iperinflazione polmonare che si verifica in condizioni sia statiche sia dinamiche, il che spiega la loro efficacia pur in presenza di modeste variazioni del valore di FEV1.

La riduzione della iperinflazione polmonare determina diminuzione della dispnea e migliora la tolleranza all’esercizio fisico e lo stato generale di salute dei pazienti.

I broncodilatatori hanno effetti collaterali dose-dipendenti, meno frequenti e piú rapidamente attenuati o regredibili quando i farmaci siano somministrati per via inalatoria.

 

SABA

Broncodilatatori per via inalatoria a breve durata di azione Beta-2 agonisti (SABA)

In questa categoria di broncodilatatori rientrano il salbutamolo, il fenoterolo e la terbutalina.

La relazione dose-risposta per il salbutamolo nei pazienti affetti da BPCO è quasi piatta (bronco-ostruzione scarsamente reversibile o irreversibile) e l’esordio della broncodilatazione è rapido, ma il picco di azione viene raggiunto piú lentamente che nell’asma.

La durata di azione massima di questi broncodilatatori

varia da 4 a 6 ore.

 

Uno degli effetti collaterali maggiori, seppure non molto frequente specie con la terapia inalatoria, è rappresentato da episodi di tremore e dalla tachicardia dose-dipendente, che può innescare

anche turbe del ritmo più severe specie nei soggetti anziani e cardiopatici.

Altre conseguenze della terapia con SABA possono essere l’ipokaliemia, l’aumento del consumo

di ossigeno, che può risultare pericoloso nei cardiopatici, e una moderata ipossiemia da alterazione dei rapporti ventilazione/per fusione, ma comunque non è stata dimostrata alcuna responsabilità di questi farmaci riguardo all’aumento della mortalità nella BPCO.

 

LABA

Broncodilatatori per via inalatoria a lunga durata di azione Beta-2 agonisti (LABA):

I broncodilatatori beta-2 adrenergici a lunga durata di azione attualmente disponibili sono il formoterolo e il salmeterolo.

L’effetto di questi broncodilatatori è simile a quello dei SABA, ma la loro durata è di circa 12 ore.

 

SONO SICURI NON PROVOCANO EFFETTI COLLATERALI

LAAC

Il tono broncomotore è aumentato nei pazienti affetti da BPCO e gli anticolinergici agiscono bloccando questo effetto broncocostrittore.

I broncodilatatori anticolinergici ad azione rapida sono l’ipratropio bromuro e l’ossitropio bromuro.

La durata di azione di questi farmaci è un po’ più lunga di quella dei SABA ed è di circa 8 ore e l’associazione anticolinergico/SABA determina una maggiore variazione positiva dei parametri spirometrici rispetto a ognuno dei ue componenti da solo.

Anche per gli anticolinergici vi è dimostrazione nella BPCO di alcuni effetti positivi , mentre non si sono rilevate differenze rispetto al placebo riguardo all’attenuazione dei sintomi e della dispnea o alla distanza percorsa con il cammino

Gli effetti collaterali degli anticolinergici consistono in secchezza delle fauci e, negli uomini, possibili disturbi prostatici.

Sono stati anche riportati effetti negativi in portatori di glaucoma acuto

Terapia in fase stabile

Terapia in fase stabile

ogni paziente può avere caratteristiche ed esigenze diverse dagli altri e quindi l’approccio terapeutico dovrebbe essere personalizzato su ogni singolo paziente non tralasciando di

considerare la gravità della malattia.:

Abolizione o riduzione dei fattori di rischio

La prevenzione primaria della BPCO, consistente nella abolizione o riduzione dei fattori di rischio, è provvedimento essenziale per prevenire l’insorgenza della malattia.

Broncodilatori

Pur essendo per definizione la BPCO caratterizzata da una ostruzione del flusso nelle vie aeree scarsamente reversibile o irreversibile, il caposaldo della terapia farmacologica è rappresentato dai broncodilatatori che possono dimostrare molti e specifici benefici su indicatori di risultato diversi dal semplice miglioramento funzionale respiratorio inteso come incremento del valore di volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1).

La via inalatoria è quella preferibile perché porta direttamente il farmaco nelle vie aeree a prezzo di minori effetti collaterali.

I broncodilatatori attualmente in uso nella pratica clinica sono

gli agonisti dei recettori beta-2 (simpaticomimetici),

gli anticolinergici e

le metilxantine e derivati.

Il meccanismo di azione delle varie classi di broncodilatatori è diverso, poiché quelli simpaticomimetici agiscono stimolando i recettori beta-2 adrenergici del muscolo liscio bronchiale, che si rilascia determinando aumento del calibro delle vie aeree, mentre gli anticolinergici bloccano l’azione dell’acetilcolina sui recettori colinergici M3 che ha effetto broncocostrittore; per quanto riguarda l’esatto meccanismo di azione delle metilxantine, esso non è completamente chiarito, ma comunque il loro effetto è quello di rilasciare il muscolo liscio delle vie aeree.

Oltre all’azione broncodilatatrice che – seppure limitata – questi agenti farmacologici esplicano, il loro maggiore effetto nei pazienti con BPCO è quello di ridurre l’iperinflazione polmonare che si verifica in condizioni sia statiche sia dinamiche, il che spiega la loro efficacia pur in presenza di modeste variazioni del valore di FEV1.

La riduzione della iperinflazione polmonare determina diminuzione della dispnea e migliora la tolleranza all’esercizio fisico e lo stato generale di salute dei pazienti.

I broncodilatatori hanno effetti collaterali dose-dipendenti, meno frequenti e piú rapidamente attenuati o regredibili quando i farmaci siano somministrati per via inalatoria.

Trattamento della BPCO stabilizzata

PUNTI CHIAVE

–Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo

incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia

— L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di

gestire la malattia

— Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato

efficace nel modificare il progresivo peggioramento della funzionalità ventilatoria, La terapia

farmacologica è tuttavia importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le complicanze della

malattia.

— I broncodilatatori sono i farmaci più efficaci e possono essere prescritti al bisogno o

regolarmente per prevenire o migliorare i sintomi

–I principali farmaci broncodilatatori sono i beta2-agonosti, gli anticolinergici, la teofillina, Può

essere utile anche la somministrazione combinata

–Il trattamento regolare con corticosteroidi per via inalatoria dovrebbe essere indicato in

pazienti sintomatici che presentano una risposta spirometrica ai corticosteroidi o in quelli

con un VEMS < 50 % e con ripetute riacutizzazioni che richiedono un trattamento

antibiotico e con corticosteroidi

–E’ da evitare l’uso a lungo termine di corticostroidi per via sistemica a causa di uno

sfavorevole rapporto rischi/ benefici

–Tutti i pazienti affetti da BPCO traggono vantaggi dai programmi di allenamento fisico in

quanto migliorano la tolleranza allo sforzo, la dispnea e la fatica

–L’ossigenoterapia a lungo termine (< 15 ore al giorno) nei pazienti con insufficienza

respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza

Trattamento della BPCO stabilizzata

Correzione della broncoostruzione delle vie aeree,

I farmaci disponibili sono essenzialmente i
simpaticomimetici o β2-agonisti, gli
anticolinergici e i
teofillinici

Simpaticomimetici o β2-agonisti: nel caso di sintomi lievi e occasionali vanno bene i preparati a breve durata d’azione, tuttavia, in relazione al carattere cronico che l’ostruzione più spesso assume nella BPCO, può essere anche lecito programmare uno schema terapeutico anche con quelli a più lunga durata d’azione. Per questi ultimi maggiori precauzioni  andrebbero riservate per il trattamento dei pazienti geriatrici : occorre ricordare che nella prospettiva della terapia a lungo termine il rischio di tachifilassi e quello degli effetti collaterali
Anticolinergici : questi rispetto ai simpaticomimetici offrono una serie di vantaggi
1) maggiore efficacia broncodilatatrice, almeno nella fase di stabilit
2) la loro efficacia persiste inalterata nel tempo, anche dopo somministrazione protratta (Bianco e coll., 1995)
3) presenta una più elevata sicurezza di impiego nell’uso continuato e protratto
La ragione della maggiore efficacia degli anticolinergici nella BPCO rispetto all’asma può essere ricercata nel fatto che, in presenza di una cronica riduzione del calibro delle vie aeree dovuta alle alterazioni organiche che caratterizzano la BPCO, il tono muscolare liscio può assumere un ruolo patogenetico più rilevante nel condizionare la disfunzione ostruttiva.
La combinazione di un  β2-agonista a breve durata d’azione e Ipratropio determina un miglioramento maggiore e più prolungato del VEMS nella BPCO stabilizzata rispetto a ciascuno dei 2 farmaci considerati singolarmente.
Teofillinici: Nella BPCO  i teofillinici devono essere considerati esclusivamente come modesti broncodilatatori ed il loro utilizzo è giustificato solo per potenziare gli effetti degli altri broncodilatatori quando si deve evitare di incrementi ulteriori delle dosi di questi ultimi.
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:

Gradi di dispnea

La performance fisica è valutata mediante il test del cammino su 6 minuti (6 MWI ) secondo l’acronimo inglese) ed è espressa in metri percorsi durante tale intervallo di tempo.

La dispnea è valutata come sintomo che compare in seguito d un livello definito di intensità di esercizio e ne limita l’esecuzione.

La scala comunemente utilizzata a tale scopo è quella proposta dal Medical Research Council (MRC) ed identifica 5 livelli nell’intervallo

Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council):

  1. dispnea per esercizio intenso
  2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita
  3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura
  4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura
  5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea

Secondo i parametri del Medical Research Council (MRC),

la dispnea è:

lieve, se presente quando si marcia frettolosamente in piano o si cammina in leggera salita moderata, se non si tiene il passo nella marcia con un coetaneo ovvero se bisogna interrompere la marcia dopo 100 metri o dopo pochi minuti

grave, se impedisce al paziente di uscire di casa o insorge per e. già durante il suo vestirsi o svestirsi14

È stato proposto in tempi recenti un indice che riassume in uno score unico i valori di FEV1, BMI, 6MWD e punteggio MRC (BODE Index indice prognostico di mortalità).

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Ostacolando MAINEX si fa Carriera, mi aspetto una prossima promozione per chi ha impedito la relazione scientifica di Tolmezzo. ...

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A fronte di una crescente domanda di “benessere” non c’è un adeguamento della medicina inteso come apparato concettuale, come sistema epistemico, come capacità cognitiva, c’è una risposta “sanitaria” pur importante in termini di mezzi terapeutici, diagnostici e di trattamenti i più vari, ma gestita in modo economicistico (culto dell’efficienza, del risparmio, del controllo, della misurazione) e con modalità tradizionali. (Ivan Cavicchi) ...

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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

Il modello sanitario che immagino nel territorio è quella di un medico di base in grado di gestire le patologie croniche e la prevenzione organizzando gli ambulatori in modo che un giorno vengano visti i diabetici, un giorno gli ipertesi, un giorno quelli con Scompenso cardiaco, un giorno gli obesi a cui elaborare una dieta equilibrata e bilanciata secondo le raccomandazioni dell’Istituto nazionale della nutrizione, un giorno quelli con BPCO, un giorno i problemi della donna (menopausa e irregolarità mestruali).

Come per l'ipertensione , anche il modulo delle patologie della pre e post menopausa adotta lo stesso metodo dei Sistemi esperti. Analogamente anche le altre patologie croniche sono state organizzate allo stesso modo e possono essere fruibili dai medici di base per realizzare un nuovo modello di assistenza sanitaria diverso dall'attuale.
Mainex garantisce il raggiungimento degli obiettivi che quasi 20 anni di ECM (educazione continua in medicina) non ha raggiunto.
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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

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