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«Medicina, la formazione fa acqua»

Cos’è la E.C.M.  (Educazione continua in medicina)

La professionalità di un operatore della Sanità può venire definita da tre caratteristiche fondamentali:

  • Il possesso di conoscenze teoriche aggiornate ( il sapere);
  • Il possesso di abilità tecniche o manuali (il fare);
  • ll possesso di capacità comunicative e relazionali (l’essere).

Il rapido e continuo sviluppo della medicina ed, in generale, delle conoscenze biomediche, nonché l’accrescersi continuo delle innovazioni sia tecnologiche che organizzative, rendono sempre più difficile per il singolo operatore della sanità mantenere queste tre caratteristiche al massimo livello: in altre parole, mantenersi “aggiornato e competente”.

E’ per questo scopo che, in tutti i Paesi del mondo, sono nati i programmi di Educazione Continua in Medicina – E.C.M.; essa comprende l’insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia teoriche che pratiche, promosse da chiunque lo desideri (si tratti di una Società Scientifica o di una Società professionale, di una Azienda Ospedaliera, o di una Struttura specificamente dedicata alla Formazione in campo sanitario, etc.), con lo scopo di mantenere elevata ed al passo con i tempi la professionalità degli operatori della Sanità.

In Italia per accelerare il raggiungimento degli obiettivi della E.C.M. è nato MAINEX (Medical Application Information Experts).

L’utilizzo su larga scala negli studi dei MMG di questo modello di informatizzazione “esperta” favorirebbe l’erogazione di livelli essenziali di assistenza in modo uniforme ed omogeneo nel territorio ( “Capillarizzazione”)

Considerando le finalità che si propone di realizzare l’E.C.M.  non sarebbe azzardato affermare che MAINEX rappresenta sia
A)  la Formazione  sia
B)  l’accreditamento.
La  Formazione in quanto sono state informatizzate gran parte delle conoscenze scientifiche, che potrebbero essere utilizzate nel Setting del MMG.
L’Accreditamento in quanto l’applicazione delle conoscenze mediche esperte nell’attività ambulatoriale potrebbero essere facilmente verificabili e quantizzabili.

Sin dall’inizio della Istituzionalizzazione della ECM Mainex ha occupato un posto di primo piano con l’accreditamento e la realizzazione di 2 corsi  ECM con il massimo di crediti concedibili ad un provider , non Direttore di clinica Universitaria, o Primario di una medicina interna, ed ha surclassato in crediti i corsi organizzati dal CEFORMED gestita da una Società Scientifica :

Costi complessivi : poche decine di euro  Crediti  ECM  23  Totalità di ore 23 ore.

Libertà dei medici di partecipare a corso .

Titolo Ore Crediti Luogo dell’Evento Data Inizio
Supporto Decisionale Clinico ‘Intelligente’ dell’ Evidence Based Medicine nell’ambulatorio del MMG  

20

 

20 UDINE- Casa di Cura “Città di Udine” 21/04/16/6
Decision Support System per la Clinica della Medicina Generale:  Esercitazioni Pratiche 3 3 UDINE- Hotel la di Moret 8/5/2001

Crediti 22 in 53 ore i corsi organizzati dal CEFORMED  con costi  di parecchie decine

di migliaia di euro  se non di più ! ( Costi per guardia medica, per le sale convegni, per i relatori, per cartoleria, per lunch, etc etc. ),

Medici Obbligati a pertecipare ai corsi  

LA TALASSOTERAPIA SCIENTIFICA 6 0 LIGNANO 21/04/01
L’educazione Continua in Medicina Generale: le nuove regole 4 0 Monfalcone (GO) 27/01/2001
LE TERAPIE COMPLEMENTARI IN MEDICINA GENERALE 7 4

 

MONFALCONE (GO) 19/05/2001
LE DEMENZE,UN PROBLEMA EMERGENTE 4 2 Trieste -Aula Magna della Biblioteca di Medicina V 17/03/2001
LA GESTIONE DELLE LISTE DI ATTESA IN MEDICINA GENERALE 4 3 Trieste -Aula Magna della Biblioteca di Medicina 12/05/2001
L’ASSOCIAZIONISMO IN MEDICINA GENERALE 4 3 Trieste -Aula Magna della Biblioteca di Medicina 09/06/2001
ASSISTENZA ALL’ANZIANO 4 3

TRIESTE

07/04/2001
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E IL PROBLEMA DEMENZA 4 0 TOLMEZZO 17/03/2001
LA CORRETTA ALIMENTAZIONE E LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL PAZIENTE CON DIABETE DI TIPO 2° 4 0 TOLMEZZO 07/04/2001
GLI ANTIBIOTICI NELLE INFEZIONI DELLE VIE AEREE INFERIORI 4 2 TOLMEZZO 12/05/2001
ANGINA PECTORIS:DIAGNOSI STRUMENTALE, TERAPIA, FOLLOW-UP 4 3 TOLMEZZO 09/06/2001
PROGETTO PER LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE AFFETTO DA SCOMPENSO CARDIACO CRONICO: P.D.T. 4 2 CERVIGNANO DEL FRIULI (UD) 17/03/2001

La giustificazione ufficiale del Ceformed per non inserire nel programma formativo il supporto decisionale  MAINEX è questa :

“MAINEX non è inerente ai percorsi formativi ed istituzionali

del medico di medicina generale”

Se consideriamo che la delibera della Giunta Regionale n° 25 del 15 gennaio 2001  sottolinea la necessità di individuare modelli organizzativi e culturali necessari a valorizzare la professionalità del medico di medicina generale…. Che contribuiscano a migliorare la qualità dell’Assistenza e a sviluppare modelli culturali diretti ad adeguare per tutto l’arco della vita professionale  le conoscenze ed a migliorare le competenze ed abilità cliniche, tecniche e manageriali degli operatori sanitari al progresso scientifico e tecnologico con l’obiettivo di garantire efficacia, appropriatezza ed efficienza all’assistenza prestata dal Servizio Sanitario Nazionale”.

Possiamo affermare che la Formazione della Regione FVG è un OSSIMORO.

«Medicina, la formazione fa acqua»

 

 

Medicina Generale Privatizzata

Era stato previsto in questo articolo:

Medicina Generale i perché di una rivoluzione solo annunciata

 Presto avremo i voucher per l’assistenza territoriale .

Il disegno è sempre lo stesso : precarizzare anche i malati cronici e i medici.

 

Smi su rivoluzione cronici, in Lombardia prove di privatizzazione

  • ADNKronos Salute
  • 31 Gen 2017

 

Milano, 31 gen. (AdnKronos Salute) – In Lombardia “prove di privatizzazione”. E’ il timore espresso dal Sindacato dei medici italiani (Smi) in merito alla delibera con cui la Regione Lombardia rivoluziona la presa in carico dei malati cronici introducendo un nuovo modello in cui entrano in gioco i cosiddetti ‘gestori’ e tariffe ad hoc.

“La pubblica amministrazione, la Regione, individua strutture socio sanitarie pubbliche o private che diventeranno gestori del trattamento e strumento unico dell’assistenza al paziente cronico o portatore di una qualunque fragilità – osserva il segretario generale dello Smi Pina Onotri – Si cambia, così, il centro di spesa e nello stesso tempo si mantiene fisso il costo dell’assistenza, passandolo su operatori per lo più privati. Al paziente viene riconosciuto un livello minimo di assistenza, al di là del quale dovrà integrare personalmente con le proprie risorse”.

“Un gioco di prestigio – attacca Onotri in una nota – si riesce così in un sol colpo, senza toccare l’art.32 della carta costituzionale, ad eludere i Lea ‘scaricando’ il peso dell’assistenza al cronico e al fragile, a filtrare gli accessi in ospedale, controllare definitivamente, a quote certe, la spesa e, dulcis in fundo, convertire, surrettiziamente, l’attuale modello di medicina generale, pubblica e universale, a un sistema privatizzato”. Da qui un invito a fare fronte comune: “Ancora una volta facciamo appello a tutti i sindacati. Nessun unanimismo di facciata. Però su questioni come questa, dove esistono punti in comune, è necessario fare fronte unitario. Oggi contro questa delibera in Lombardia, ma anche contro certi esperimenti fallimentari di Case della Salute come in Emilia Romagna”.

Progetto diabete ?

DIABE                                

Sentire un funzionario regionale che afferma che in FVG si sta cercando , primi in Italia !, di fare un censimento sul diabete, che rappresenta la maggiore patologia cronica, concausa di gran parte delle altre, mi induce a pensare che i termini altisonanti con cui si sono intitolate le tematiche congressuali degli ultimi 20 anni (Governance, management, efficienza, Efficacia, appropriatezza) non sono stati altro che degli artifizi lessicali propedeutici per una Riforma Sanitaria che millanta migliorie e provoca sempre più danni.
La Riforma, infatti, somiglia al progetto di quel geometra “alticcio”, che prevedeva la costruzione del tetto prima delle fondamenta nella nuova casa.
Del paradigma meno ospedale più territorio si sta realizzando soltanto la prima parte (il tetto = meno ospedale) lo testimoniano le quotidiane notizie infauste di decessi avvenuti subito dopo le dimissioni frettolose per carenza di posti letto. Il territorio che doveva rappresentare le fondamenta della Riforma allo stato attuale è ancora un fantasma: se il Fvg è primo in Italia a cercare di mettere ordine in questa materia, figuriamoci cosa succede nelle altre regioni.
I tabulati informatici contengono clamorose inesattezze sul numero effettivo dei diabetici, sono inclusi molti pazienti non diabetici, sono esclusi molti pazienti diabetici. Ma qualora si riesca ad avere un entità globale dei diabetici, come si fa ad avere un quadro prognostico reale? Siamo ancora ai primi anni del nuovo secolo, quando mi sono dimesso dal partecipare ad un progetto Diabete Regionale perchè il target del progetto era, esclusivamente, quello di stabilire la diagnosi. Allo stato attuale dopo quel progetto regionale siamo al punto che non si conoscano quanti diabetici ci siano in regione. Di questo passo per avere una gestione appropriata della patologie e delle sue complicanze occorreranno altri 20 anni , se adesso il target del progetto attuale è quello di conoscere il numero dei diabetici che hanno effettuato l’emoglobina glicata piuttosto di conoscere
il numero dei pazienti che sono scompensati,
quali complicazioni ha provocato,
quali sono i diabetici con il maggiore rischio Cardiovascolare
Senza queste informazioni non potrà mai essere attuata una seria programmazione per poter organizzare la gestione clinica dei pazienti scompensati e a maggiore rischio di complicanze invalidanti o fatali.
Tutte queste informazioni cliniche dovrebbero essere patrimonio della Medicina Primaria, se si sta facendo adesso il censimento di queste patologie vuol dire che i sistemi informatici in uso ai medici di base sono inadeguati a fornire una fotografia della epidemiologia e, ancor più, per una più qualificata gestione. Se non si dispone della mappa dei parametri clinici sensibili, se non si dispone delle possibili alternative terapeutiche risulta difficile se non impossibile attuare una corretta gestione delle patologie croniche. Per migliorare i servizi sanitari “non basta” ridurre i posti letto in ospedale e creare le AFT e/o i CAP occorre riformare l’attuale informatizzazione sanitaria dei medici di base adottando i veri supporti decisionali che farebbero diventare Esperti tutti i medici di base. E’ patetico sentire dagli attuali responsabili dell’informatizzazione Sanitaria definire supporti decisionali gli attuali gestionali dei medici di base. Attualmente l’unico strumento informatico sanitario per la medicina generale è MAINEX (medical Application Information Experts) in grado di fornire automaticamente la mappa delle patologie croniche, dei pazienti a maggiore rischio Cardiovascolare, dei pazienti scompensati, l’appropriatezza delle terapie farmacologiche e degli esami diagnostici di laboratorio e strumentali. Tutto ciò è all’ordine del giorno del Ministero della Sanità da sempre ma da circa 20 anni questo progetto è stato ostacolato. Bisognerebbe chiedersi perchè ? L’immagine postata è la fotografia di ciò che un sistema esperto è in grado di fornire automaticamente senza la necessità di avviare altisonanti progetti.

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Mainex in TV

https://www.facebook.com/francesco.piruzza/videos/vb.1321789057/10206338280918847/?type=2&theater

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trovo estremamente interessante il tuo “Mainex” (del quale ho visualizato la demo), che rappresenta, a mio avviso, una vera e propria rivoluzione nell’ambito della generale staticità che caratterizza la nostra professione.

Cordiali Saluti

 

Protetto: scheda paziente

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Premessa e basi teoriche

PREMESSA E BASI TEORICHE

L’eccessivo specialismo, l’accesso diretto dalle cure primarie alle strutture ospedaliere, la burocratizzazione dei servizi sanitari, hanno fortemente indebolito la figura del MMG e creato un modello sanitario criticabile sul piano della qualità e dei costi sanitari

Si rende quanto mai  necessario ridurre la scissione professionale operativa tra medicina primaria e medicina secondaria (servizio di base – servizio specialistico di 2° livello) attraverso l’accrescimento del livello formativo professionale del mmg in linea con l’evoluzione scientifica.

L’utilizzo di strumenti informatici “esperti”, in grado di eseguire valutazioni clinico-diagnostiche, di fornire degli indici di gravità patologica           delle più diffuse patologie croniche, e delle valutazioni prognostiche dei fattori di rischio per le patologie maggiori,   potrebbe ampliare           il campo d’azione clinico del MMG           con i benefici sia della qualità assistenziale che della comunicazione con gli specialisti .

Metodologia:

Uno strumento informatico innovativo in grado di fornire funzionalità clinico specialistiche è MAINEX (Medical Application Information Experts). Si tratta di           una cartella clinica elettronica on-line semplice e complessa allo stesso tempo, in quanto compie innumerevoli elaborazioni matematiche, logiche e statistiche sulla base dei dati clinici ed antropometrici del singolo paziente; elabora le risposte di diversi questionari e test , per la gran parte di autosomministrazione, (Framingham Study ,IPSS, Cage test, Geriatric Depression scale, SPMSQ, MMSE, IMC, ecc. ecc.).

MAINEX           si può definire un DSS (Decision support system) cioè un sistema di trattamento automatico delle informazioni, rivolto a migliorare i processi decisionali. Esso prevede, infatti,           l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati del Framingham Study relativo al rischio cardio e cerebrovascolare oppure le linee guida del diabete, dell’ipertensione o della TAO , IEI (ind. energetico integrato), LAF (livelli d’attività fisica), M.B, F.Energetico, i LARN livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti ecc).

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati           consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).

Risultati:

il MMG, acquisendo ambiti specialistici, (cardiologo, neurologo, diabetologo, ipertensiologo, lipidologo, dietologo, urologo, psichiatra) potrebbe condizionare, ottimizzandoli, gli interventi sanitari della medicina ospedaliera e specialistica.

Conclusioni:

Questo modello di informatizzazione “esperta” supera il vecchio modello di software per la gestione della cartella clinica concepita con finalità di tipo archivistico e burocratico (MMG Impiegato). e prepara il Professionista, che, ampliando i confini delle proprie competenze e delle conoscenze, potrà integrarsi a pieno titolo e condividere attivamente con le altre figure professionali la gestione clinica del paziente nel territorio; in un contesto in cui la priorità degli obiettivi è mirata al miglioramento della qualità degli interventi sanitari e al contenimento della spesa sanitaria

Caso clinico

premiazione

Questo caso clinico è stato il lavoro presentato e premiato  al VI Meeting di Cardiologia di San Marino, parecchi anni fa, quando Mainex era agli inizi della programmazione.

foto

APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE MEDICHE ESPERTE NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL MMG         CON MAINEX

Consideriamo un paziente che presenta queste caratteristiche:

Età 58 anni, altezza 174, peso corporeo 104 Kg, circonferenza vita 111 cm, circonferenza fianchi 105, fumatore,
Diabetico, P.A.S. 175, P.A.D. 105, sedentario, dedito all’alcol, con pregressa storia di emorragia digestiva.
Il suo quadro ematochimico presenta un Colesterolo tot. di 287 mg/dl, HDL Col. 27 mg/dl, Trigliceridi 245, Uricemia 8,4 mg/dl, una PCR > 5, Fibrinogeno 472 mg/dl, una glicemia di 188 mg/dl, una creatininemia di 2,1 mg/dl, AST 112,
ALT 91, gGT 342, F.A. elevata.
L’apparato cardiovascolare presenta una Fibrillazione Atriale cronica con frequenza ventricolare compensata, senza segni di Ipertrofia Ventricolare sx.

Le problematiche di questo paziente sono molteplici e di vario tipo, ( obesità con grasso viscerale, iperteso, diabetico,
fibrillazione atriale, diabetico, dislipidemico, lieve insufficienza renale e con un quadro trombofilico marcato , un’anemia megaloblastica e una probabile steatosi epatica ad impronta colestatica.

Il suo rischio cardiovascolare relativo è a 5 anni del 13,7 %, a 10 anni è del 23,5 % (Visualizzabili graficamente !)
Il suo rischio cerebrovascolare relativo a 10 anni del 21,75 %
Lo Scoring-System per l’Ictus è 1151 (quando supera il punteggio di 1000 espone all’accidente vascolare)

MAINEX automaticamente elabora tutte queste informazioni cliniche ed antropometriche e calcola automaticamente:
il rischio cardio e cerebrovascolare,
la terapia dell’ipertensione arteriosa  ( in questo caso in considerazione del diabete, dell’iperuricemia e della dislipidemia
suggerisce come terapia in ordine di scelta il Sartano, l’Alfabloccante e il Calcioantagonista e consiglia di escludere i
Betabloccanti, i diuretici e l’aceinibitore (per la tosse da aceinibitore) ,
del diabete suggerendo, oltre alla dieta ipocalorica e ipolipidica, la terapia farmacologica con l’associazione sulfanilurea e metformina
suggerisce di prescrivere un trattamento anticoagulante orale, che in questo paziente però è controindicata, essendoci
un’anamnesi positiva per emorragia digestiva, e fornisce la terapia alternativa al warfarin con la prescrizione
dell’Indobufene.
Elabora il Metabolismo basale , il Fabbisogno energetico, le calorie per una dieta appropriata e la durata delle
settimane di dieta ipocalorica per raggiungere il peso desiderabile.

Il medico cliccando sull’apposita icona stampa automaticamente la dieta standard appropriata per questo paziente, e se questi lo richiede, può elaborare una dieta personalizzata bilanciata ( In regime libero-professionale)
Calcola automaticamente la stratificazione del rischio ipertesivo e ricorda che il paziente presenta un iniziale danno d’organo
(Lieve Insufficienza Renale)
ricorda che le LDL sono elevate e che il target da raggiungere è di almeno 130 mg/dl.
ricorda che è necessaria una terapia per ridurre l’uricemia, perchè è dimostrato l’iperuricemia rappresenta uno stress ossidativo                   per LDL, che favorirebbero, pertanto, la destabilizzazione perossidativa dell’endotelio vascolare con conseguente
attivazione dei macrofagi, (proteolisi dell’endotelio–>liberazione di radicali liberi—-> PCR elevato—–>destrutturazione
della placca ateromatosa —> possibile distacco del trombo—-> Necrosi.
Potrebbero sembrare ovvie altre indicazioni sullo stile di vita e sulla necessità di correggere determinati parametri alterati, ma nella pratica quotidiana non è improbabile che al medico, oberato da una miriade di cavilli burocratici, sfugga talvolta di riflettere su determinati aspetti della patologia e sulle correlazioni negative di diverse problematiche cliniche e perda di vista la visione globale del paziente. QUI SOTTO C’E’ LA VIDEATA DI MAINEX

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Consideriamo lo stesso paziente dopo un anno di terapia farmacologica e di dietoterapia bilanciata e di modifica dello stile di vita:

Età 59 anni, altezza 174, peso corporeo 79 Kg, circonferenza vita 102 cm, circonferenza fianchi 100, non fumatore,
Diabetico, P.A.S. 140, P.A.D. 90, non sedentario, abolizione dell’alcol.
Il suo quadro ematochimico presenta un Colesterolo tot. di 187 mg/dl, HDL Col. 45 mg/dl, Trigliceridi 115, Uricemia 5,4 mg/dl, una PCR < 3, Fibrinogeno 354 mg/dl, una glicemia di 151 mg/dl, una creatininemia di 1,8 mg/dl, AST 42,
ALT 35, gGT 52, Fosfatasi A. normalizzata.

Il suo rischio cardiovascolare relativo a 5 anni si è ridotto al 4,9 %, e quello a 10 anni al 9,8 %
( I grafici visualizzano, inequivocabilmente, i benefici ottenuti !)
Il suo rischio cerebrovascolare relativo a 10 anni si è ridotto a 8,25 %
Lo Scoring-System per l’Ictus si è ridotto a 921

terapia dell’ipertensione arteriosa ( dopo un anno Mainex ha preso atto che la dislipidemia e l’iperuricemia sono state corrette e
suggerisce che adesso è possibile includere tra i farmaci anche i diuretici ( a basso dosaggio però).
Il rischio ipertensivo si è ridotto dallo stadio II allo stadio I e cosi pure dal grado II al grado I.

terapia del diabete (adesso la terapia farmacologica può essere praticata utilizzando la sola sulfanilurea anzichè l’associazione con
la metformina )

La dietoterapia e la pratica di esercizio fisico hanno ridotto il peso corporeo a parametri più accettabili e non c’è più
l’importante fattore di rischio rappresentato dal grasso viscerale (WHR)

Il precedente quadro dislipidemico si è normalizzato ( l’HDL da 31 è passato a 45 e le LDL da 204 hanno raggiunto il target
terapeutico)

Il paziente, grazie alla elaborazione grafica del rischio, si è responsabilizzato dapprima sulla necessità di modificare il suo stile di vita nocivo e successivamente si è motivato a mantenere i risultati raggiunti.
Tanto più che ha potuto concentrarsi sui provvedimenti terapeutici senza girovagare per mesi tra sale d’attesa di specialisti (come l’ipertensivologo, il lipidologo, il diabetologo, il cardiologo, il nefrologo, il dietologo, il neurologo, l’epatologo).

Questo paziente se avesse dovuto consultare tutti questi specialisti non avrebbe avuto il tempo di raggiungere gli obiettivi terapeutici e molto probabilmente la sua patologia si sarebbe aggravata, perchè le sue problematiche sarebbero state affrontate non tempestivamente e soprattutto non UNITARIAMENTE dal singolo medico di fiducia.

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Contenuti

Il programma è orientato a gestire tutta la patologia più diffusa ed ha dato maggiore spazio ai temi della prevenzione.

Utilizzando MAINEX il Medico può svolgere un ruolo attivo in questi ambiti professionali :

Prevenzione       delle Patologie Cardio e Cerebrovascolari

Monitoraggio e Terapia dell’Ipertensione Arteriosa.

Monitoraggio e Terapia della Scompenso Cardiaco

Monitoraggio e terapia del Diabete

Gestione delle L.G. per le Dislipidemie

Monitoraggio e Terapia Alimentare dell’obesità  

Gestione della TSO nella donna in climaterio

Monitoraggio dell’Epatite Virale tipo B e C

Prevenzione         e Monitoraggio delle Demenze Senili

Prevenzione e Monitoraggio del Deterioramento Mentale       nell’Anziano

Prevenzione e Monitoraggio dei Disturbi dell’Umore nell’anziano

Gestione della Terapia Anticoagulante Orale nella Fibrillazione Atriale nell’anziano

Monitoraggio e stadiazione dell’Ipertrofia Prostatica Benigna

Prevenzione del Glaucoma

Prevenzione dei Disturbi delle Condotte Sociali (Alcoldipendenza, Dipendenza Nicotinica, Gioco d’Azzardo Patologico)

ed altre patologie in preparazione .

Obiettivi

Gli obiettivi che si possono raggiungere utilizzando Mainex nell’attività professionale sono principalmente tre:

  • 1) far acquisire ai medici di famiglia le conoscenze attuali relative alla patologia più frequente
  • 2) di applicarle nel territorio alla popolazione assistita
  • 3) Aiutare il medico a gestire la maggior parte dei casi che gli si presentano e a riconoscere le situazioni in cui si deve richiedere l’intervento di altre figure sanitarie.

La metodologia prevede l’utilizzo di protocolli o linee guida , test e questionari che si ispirano ai principi della Medicina Basata sull’Evidenza (EBM).

La Medicina basata sulle evidenze rappresenta un tentativo per superare la difficoltà di trasferire dalla ricerca alla pratica clinica la massa sempre crescente di dati di trial clinici per migliorare le performance professionali attraverso l’adozione di protocolli che sintetizzano i risultati della ricerca.

Esistono ancora diversi problemi irrisolti rispetto la EBM. Alcuni di essi sono culturali, in quanto una parte dei medici pratici è in disaccordo con questa evidente imposizione di controlli nella pratica medica; altri sono tecnici in quanto  la meta-analisi statistica  è ancora uno strumento poco sicuro per la variabilità dello stato del paziente.

Tuttavia l’adozione di un protocollo che rappresenti il migliore approccio condiviso dalla comunità scientifica, di cui i medici sono partecipi attivi, può garantire uno standard terapeutico uniforme.

L’odierna tecnologia, inserita tra medico e paziente, è l’applicazione di una scienza che tende sempre più all’esattezza ed è anacronistico oltre che sospetto arroccarsi su posizioni di difesa di una supposta “Arte” che al giorno d’oggi nel campo medico è, piuttosto, sinonimo di “Non conoscenza”.

L’informatizzazione delle conoscenze realizzata nel software consente di superare le difficoltà a trarre delle conclusioni appropriate  dal cumulo di una letteratura di ricerca spesso contraddittoria e può servire da guida o sostegno mnemonico nelle situazioni in cui è probabile che le procedure possano essere dimenticate , non siano ben note o siano difficili da seguire.

 

MdS + SIMG = MMG Esperto ?

Bene bene adesso, dopo quasi 20 anni, anche la SIMG e ll Ministero della Salute cominciano a parlare di “Medico Esperto” e di Decision Support System. Possiamo affermare tranquillamente che sia il MdS e la SIMG, maggiore Società scientifica della medicina del territorio hanno RITARDATO lo sviluppo delle cure Primarie perchè questo progetto era stato presentato al Ministero della Salute e alla Regione nel 1999.

Adesso che hanno capito che la strada giusta per tentare di risolvere i problemi della Sanità è il medico Esperto e i supporti decisionali continueranno a RITARDARE lo sviluppo per almeno altri 20 anni perchè ci troviamo di fronte al classico Gattopardismo che cambia tutto per non cambiare nulla. Infatti finchè la Medicina Generale non si convince che deve CURARE PIUTTOSTO CHE PRENDERSI CURA DEI MALATI continuerà a svilire una categoria professionale che si è ridotta a prescrivere impegnative affinchè i medici inviino i malati a visita infermieristica. Se queste sono le potenzialità del cruscotto, impropriamente definito Decision support System, possiamo stare tranquilli che ci vorranno altri 20 anni per risolvere i problemi. Con il vero Decision Support System tutti i medici possono e devono diventare Medici Esperti perchè possono acquisire ambiti di conoscenze specialistiche.

Il problema più che medico è politico: sono i politici che decidono se la gente deve pagare la salute o meno e ciò avviene perché dei medici politicizzati, per esclusivi interessi personali, fanno da sponda ai politici a discapito degli interessi della collettività. Politici e medici politicizzati si autoreferenziano a vicenda e la frittata è fatta. Cosi basta cambiare nome all’attuale Organizzazione sanitaria fatta da Associazioni semplice, miste, di gruppo, UTAP in AFT, medicina integrata, CAP , UCCP e il miracolo è fatto.  Ma “Cambiando gli addendi il risultato non cambia” .

Cosa ha determinato questo stato di cose? La Burocrazia, i gestionali per governarla.

il MILLEWIN, probabilmente è più evoluto di altri ma di fatto è utilizzato dalla stragrande maggioranza dei medici né più né meno di altri gestionali come quello della Continuità della Cura con il quale siamo tutti in rete, con il quale si gestiscono le certificazioni , e la ricetta dematerializzata.

Quindi per un vero cambiamento occorre modificare la Burocrazia, i gestionali  che hanno ridotto le Capacità cognitive dei medici italiani .

** Il pamphlet  è stato scritto il giorno successivo al convegno citato all’inizio nei primi anni del 2000,  periodo che la SIMG  con il MdS compiacente considerava l’apice della Qualità della Medicina Generale e si autocelebrava come l’Eccellenza della Sanità.

La  SIMG che da sempre si pone come referente del MdS  per lo sviluppo della Medicina Generale ha giudicato non inerente la Formazione del MMG il progetto   che auspicava la Formazione di una nuova figura professionale  più qualificata , “il Medico Esperto”, con l’ausilio di un supporto decisionale , Decision support System. Addirittura in un dibattito su una rivista scientifica M.D. sono stato definito “disfattista che anzichè rimboccarsi le maniche ostacolava il lento progresso della professione”. Adesso la SIMG, giustamente dopo il “molto lento progresso” si è convinta che per accelerare il progresso è necessario il Medico Esperto e il supporto decisionale . In evidenza  sotto  un breve  estratto dell’articolo di Dottnet e dell’abstract che ha presenato Cricelli all’ultimo congresso della SID a RIMINI sul Diabete.

Autore: Redazione DottNet
Data: 18/05/2016 19:01:57 Categoria: Sanità  pubblica

………….A coordinare l’equipe incaricata di gestirli, un medico di famiglia formato in modo specifico: lo prevede il primo Piano Nazionale delle Cronicità messo a punto dal ministero della Salute…………….Al centro della rete da costruire intorno al malato un medico di famiglia ‘esperto’ che dovrà coordinare gli interventi.

 

……………………………………………………………….“Viene anche proposta ed introdotta la figura del Medico con speciale interesse in diabetologia, attivata pure per altre aree di interesse per la MG, come il Dolore, le cure palliative e le malattie cardiovascolari.”……………………………………..

.……………………………..”Tutti i MMG italiani devono (o dovranno) essere perciò dotati di sistemi elettronici (cruscotti di governance) per valutare l’appropriatezza e il raggiungimento dei risultati di cura per singolo paziente e per singole patologie o per gruppi di pa- zienti, onde innescare un circolo di miglioramento continuo.

Attualmente i MMG sono già in gran parte dotati di strumenti di supporto (DSS=Decision Support System (Figura 3), MilleGPG (8) (Figura 4), GPG-network) per favorire la reale presa in carico, il follow-up, la sicurezza, l’appropriatezza prescrittiva e l’audit personale o di gruppo. Il MilleGPG è equipaggiato ad oggi di oltre 400 indicatori di processo, esito, criticità gestionale ed appropriatezza terapeutica.”……………………………………….

 

E’ evidente che la SIMG sta ammettendo clamorosamente che in questi ultimi 20 anni ha fallito clamorosamente la sua missione di riqualificare la Medicina Generale e l’eccellenza più che  declamata  è stata solamente millantata.

Ma anche adesso che hanno capito continuano con la demagogia verbale, parlano di nuova organizzazione della Sanità con le AFT in cui i medici aggregati saranno coordinati da un Medico esperto, ( con retribuzione extra) creando un’altro gradino nella gerarchia professionale a discapito di tutti gli altri medici, evidentemente Inesperti. Sorge il sospetto che si vogliano creare delle poltrone per quegli attivisti della SIMG che non sono riusciti a diventare direttori generali o direttori di Distretto o di strutture intermedie.

 

 

Il diabete nell’ambulatorio del medico di Medicina Generale

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie, Firenze

IL BURDEN OF DISEASE DEL DIABETE MELLITO IN MEDICINA   GENERALE

Pur con un’ampia variabilità Regionale, ogni Medico di Medicina Generale (MMG) in Italia ha in carico mediamente   circa 1.200 assistiti di età superiore a 14 anni (fino ad un massimo comunque di 1.500). In questa fascia di popolazione i dati del VIII Report dell’Istituto di Ricerca Health Search, al 31/12/2014, (1) riferiscono una prevalenza del Diabete Tipo 2 (DM2) del 8,8%, con un minimo del 5,2% al Nord (tranne Lombardia e Veneto che hanno prevalenze leggermente più alte) e un massimo del 10,4% in alcune Regioni del Sud (Calabria, Sicilia, Puglia). Ne deriva che, mediamente, un MMG con

1.000 assistiti avrà in carico circa 80 persone con DM2 (e 130 per 1.500 assistiti). Le persone con DM2 generano nell’ambu- latorio del MMG una media di 21,8 accessi/anno (per qualsiasi motivo e\o problema: dalle visite mediche, alle semplici prescrizioni di farmaci o piani terapeutici), contro una media generale di 8,1 accessi\paziente\anno (ma per entrambe le situazioni in lenta e graduale crescita negli ultimi anni)   (1).

Il DM2 è il 3° motivo di contatto in Medicina Generale (MG), dopo le malattie ischemiche del cuore e il morbo di Parkin-         son, con 7,65 contatti/paziente/anno (contatti per lo specifico problema diabete) (Tabella 1) e il 2° in percentuale (5,4%) rispetto a tutti gli altri possibili motivi, dopo l’ipertensione che però ha una prevalenza ben più alta (25-30%). (Tabella 2).     Da questi dati si può concludere che il DM2 è la malattia cronica che più impatta sui carichi di lavoro della MG sia perché genera il maggior numero assoluto di contatti/anno e sia perché studi osservazionali evidenziano che il tempo medio di       una visita per una persona con diabete è mediamente più lungo rispetto a quello dedicato ad altri problemi.

C’è, tuttavia, da sottolineare che in MG il DM fa parte del più ampio e complesso mondo della cronicità, che oramai rappresenta ben il 70% dell’intero carico di lavoro di un MMG.

I dati ISTAT (2), indicano che il 35-40% della popolazione generale ha almeno una patologia cronica (per Health Search (1) il 51% della popolazione >14 anni) e quindi 600 soggetti su 1.500 assistiti, per ogni MMG), e almeno il 20-25% della popola- zione sono i“multi cronici” con 2 o più patologie (in HS (1) il 27% ha almeno 2 patologie e il 13% almeno 3 patologie). Tutti questi numeri sono in costante ed inarrestabile aumento. I cronici complessi, insieme ai soggetti Fragili e terminali,

 

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pur rappresentando in termini percentuali “solo” il 35% della popolazione generale sono responsabili del 70% dei costi complessivi del SSN (3).

Questa trasformazione epidemiologica, dovuta all’invecchiamento della popolazione, al miglioramento dei sistemi sa- nitari e alle cure farmacologiche sempre più disponibili ed efficaci, ha comportato e sta costringendo la MG ad un ripen- samento ed una ridefinizione del suo ruolo, dei suoi compiti oltre che del suo assetto organizzativo. Le patologie croni- che, infatti, possono essere in certi casi prevenute o se ne può ritardare l’insorgenza grazie ad interventi di prevenzione primaria; necessitano di una diagnosi precoce per evitare che il mancato trattamento favorisca l’anticipata comparsa di

 

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

  

complicanze gravi e debilitanti (prevenzione secondaria); possono essere curate per ridurre o rallentare morbilità e mor- talità (prevenzione terziaria). In tutti questi interventi il MMG è del tutto o in gran parte coinvolto come primo attore o in condivisione con gli Specialisti di settore. Il MMG nell’ambito delle malattie croniche ha il compito di:

  • Stadiare la malattia in base a comorbilità, complessità e gravità delle patologie associate;
  • Gestire il follow-up;
  • Monitorare l’Appropriatezza prescrittiva e la sicurezza del paziente;
  • Monitorare l’aderenza ai trattamenti e al percorso di cura;
  • Prevenire ed anticipare il rischio di aggravamento e le complicanze;
  • Effettuare percorsi di Audit ai fini di un miglioramento continuo dell’assistenza.

Tutti questi compiti possono essere svolti solo se il MMG è adeguatamente addestrato, organizzato, preparato e dotato di idonei strumenti di governance.

 

LA GESTIONE DEL DM IN MG

I compiti del MMG nella gestione del DM2, definiti dalle Linee Guida IGEA del 2008 e successivo aggiornamento nel 2012 (4), condivisi dalle società scientifiche della MG e della diabetologia e accreditati anche dal recente Piano Nazionale Dia- bete (2014) sono elencati nella Tabella 3.

Più di recente (2015) la Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG) ha approvato un proprio docu- mento di consenso sulla nuova Job description del DM in MG (non ancora pubblicato) e di cui si riporta uno stralcio, a titolo esemplificativo circa i contenuti e le strategie, nella Tabella 4 e che si riferisce all’obiettivo professionale:“Valuta- zione periodica della persona con DM2” ed è destinata ai soggetti con DM2 in carico prevalente al MMG e corrispondenti alla Classe 5* del“Documento di indirizzo politico e strategico per la buona assistenza alle persone con diabete AMD-SID- SIMG” del 2009 (5).

La Job description elenca puntualmente i compiti e le attività del MMG nell’assistenza alle persone con diabete, defi- nendo NON ciò che ciascuno potrebbe fare, ma ciò che la MG deve fare come minimo comun denominatore, alla luce dei nuovi bisogni derivanti dall’evoluzione del SSN e della malattia diabetica.

La filosofia di fondo del documento è quella di favorire la presa in carico delle persone con diabete, definendo con suffi- ciente chiarezza gli ambiti di intervento del MMG evitando sia gli eccessi che le possibili carenze assistenziali. Si punta, inoltre, a intercettare i diabetici che ancora oggi sfuggono ad una gestione ottimale della malattia o non seguono nes- sun tipo di follow-up e che possono essere identificati solo dal MMG.

 

 

 

– Identificazione della popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti.
– Diagnosi precoce di malattia diabetica tra i propri assistiti.
– Identificazione, tra i propri assistiti, delle donne con diabete gestazionale.
– Presa in carico, in collaborazione con i Centri di Diabetologia (CD), dei pazienti e condivisione del Piano di Cura personalizzato.
– Valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, dei propri pazienti secondo il Piano di Cura adottato, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.
– Effettuazione, in collaborazione con il CD, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e delle persone con diabete rivolti, in particolare all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
– Monitoraggio dei comportamenti alimentari secondo il Piano di Cura personalizzato.
– Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale delle persone con diabete.
– Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il CD di riferimento.

 

* Classe 5 del “Documento di indirizzo politico e strategico per la buona assistenza alle persone con diabete AMD-SID-SIMG”, 2009: “Pazienti sta- bili, in buon compenso metabolico (in base ai valori target individuali), a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare, senza complicanze evolutive in atto (gestione integrata   MMG)”.

 

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Compito

 

Azioni

 

Cosa occorre

Carico, soggetti coinvolti  

Note

Valutazione – Valutazione autocontrollo – Cartella clinica orientata per – Solo prescrizione \ – La classe 5 interessa circa il
periodica del glicemie e educazione continua problemi + relativi supporti o controllo degli esami 50% dei pazienti con DM2;
paziente con DM2 all’utilizzo appropriato; addon gestionali delle patologie di laboratorio tri- o – Le azioni con un asterisco
– Eventuale riformulazione del croniche; semestrali: 5 minuti x (*) sono destinate a TUTTI i
programma di autocontrollo – Strumentario diagnostico di paziente x 80 paz per pazienti con DM2 (e non solo
delle glicemie (nelle Regioni in routine; anno= 6 ore per anno; per quelli di classe 5°);
cui è previsto); – Monofilamento, diapason; – Per visita medica – Alcuni dei pazienti diabetici
– *Prescrizione/controllo – Per ABI: Minidoppler o annuale destinata ai effettuano visite periodiche
degli esami di follow-up strumento per la valutazione pazienti del gruppo 5: presso il MMG già per altre
periodico (trimestrali, oscillometrica arto sup-arto inf.; 15 minuti x 40 paz per co-patologie croniche
semestrali, annuali) e relativo – Reflettometro; anno =10 ore per anno; quindi la visita può essere
adeguamento della terapia; – Elettrocardiografo **; – Alcuni esami possono omnicomprensiva;
– *Valutazione dell’aderenza alle – App x fotografia retinica essere eseguiti – È auspicabile che gli esami
terapie, del raggiungimento o oftalmoscopio per fondo dall’infermiere (es: di follow-up di 1° livello (ECG,
dei target terapeutici, e dell’occhio**; monofilamento, fundus) si possano eseguire
dell’aderenza agli stili di vita: – Ecografi** (ecocolordoppler per diapason, ABI-ECG) (10 direttamente nelle UCCP o
– Visita medica semestrale vasi e cuore)**; minuti per paz.). gestiti eventualmente anche in
o annuale (Pressione, – Hand-outs (su autocontrollo, telemedicina;
Circonferenza Addominale, BMI, stili di vita). – Gli esami con doppio
esame piede, Polsi, e.o. cuore, asterisco ** sono gestibili da
test x neuropatia); MMG con speciali interessi
– *Rinforzo stili di vita ed o da specialisti operanti nei
empowerment; gruppi o UCCP.
– *Registrazione dati in cartella
clinica;
– Riformulazione del piano di
cura individuale.

 

 

 

Il tutto nel rispetto delle linee di indirizzo enunciate nel Piano Nazionale del Diabete, licenziato dal Ministero della Salute nel 2014 e recepito da tutte le Regioni (tranne il Friuli e la provincia autonoma di Bolzano).

La Job Description enfatizza il ruolo del MMG nella regia complessiva del paziente diabetico sul territorio (trattan- dosi di un soggetto cronico e\o complesso prima che diabetico) e le fasi della malattia in cui il MMG ha un ruolo prevalente e/o determinante: la prevenzione primaria e secondaria: (screening ed identificazione dei soggetti a ri- schio per DM2, diagnosi precoce), il follow-up del paziente stabilizzato, senza complicanze evolutive in atto, le cure domiciliari e del paziente diabetico “fragile”.

Viene anche proposta ed introdotta la figura del Medico con speciale interesse in diabetologia, attivata pure per altre aree di interesse per la MG, come il Dolore, le cure palliative e le malattie cardiovascolari.

In campo metabolico questa nuova figura professionale è necessaria per l’aumento della complessità delle cure e il progressivo depauperamento culturale ed operativo dei MMG in questo importante settore clinico, verificatosi in questi ultimi anni per molteplici e complesse ragioni. Tra i di esse c’è anche il ricorso sistematico ai piani terapeu- tici per la prescrizione dei farmaci innovativi per il diabete, che di fatto hanno ridotto le conoscenze scientifiche e sottratto alla MG la podestà di prescrivere queste classi terapeutiche.

Il Medico con Speciale interesse in Diabetologia (6-7) deve avere competenze:

  • organizzative (su data mining, audit, outcome, output, organizzazione dello studio );
  • cliniche avanzate nella gestione della terapia anti-diabetica orale e specie   insulinica;
  • nella valutazione e gestione di primo livello per lo screening delle complicanze del diabete di tipo

La sua consulenza, rivolta non ai pazienti, ma ai medici (di una medicina di gruppo o di una aggregazione funzio- nale come le AFT = Aggregazioni Funzionali Territoriali o le UCCP = Unità Complesse di Cure Primarie), è informale ed occasionale e non è sostitutiva a quella dello Specialista di settore.

Nell’ambito dello stesso documento è stata anche elaborata una proposta di Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenzia- le (PDTA) del DM2 (Figure 1-2), che sarà posta all’attenzione, discussione e condivisione della comunità scientifica diabe- tologica affinché possa diventare un punto di riferimento per le Regioni che intendono elaborare un loro PDTA.

In sintesi i criteri in base ai quali si può prevedere e/o programmare l’accesso al CD sono:

– subito dopo la diagnosi o il sospetto diagnostico di diabete se inviato dal MMG per la prima valutazione. In questo

 

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

 

 

 

 

caso il CD appronta, in accordo con il MMG, il piano di cura personalizzato e\o propone al MMG la presa in carico temporanea o continua motivandola

– nel corso del follow-up del paziente. Il MMG si avvale della consulenza del CD per valutazione specialistica globale non urgente e per eventuali accertamenti di 3° livello nei seguenti   casi:

  1. accessi periodici programmati secondo piano di cura personalizzato a cadenza variabile in base alla situazione clinica di ciascun caso;
  1. accessi non programmati tra cui (solo a titolo di esempio e/o casi più frequenti):
    • paziente che non raggiunge/mantiene il target del controllo metabolico definito dal piano di cura;
    • comparsa di complicanze croniche o acute o situazioni che possono indurre instabilità metabolica;
    • ogni caso comunque ritenuto

Il MMG può richiedere in questo caso per l’occorrenza di situazioni cliniche particolari, esplicitamente, l’eventuale pre- sa in carico da parte del CD.

In questi casi il CD effettua la valutazione clinica di 2° livello e, in relazione alle esigenze cliniche espresse dal MMG:

  • procede ad effettuare accertamenti specialistici necessari, anche di 3° livello;
  • attiva gli opportuni trattamenti terapeutici;
  • propone, se necessario, una modifica piano clinico-terapeutico-assistenziale personalizzato;
  • propone in casi particolari, motivandola al MMG, la presa in

Tranne che in questo ultimo caso il CD riaffida il paziente al follow-up del MMG.

 

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L’ORGANIZZAZIONE E GLI STRUMENTI GESTIONALI

 

 

Gestire i malati cronici richiede la concatenazione di tre elementi: conoscenze, strumenti professionali ed organizza- zione. Occorre poi che il processo di cura, sul singolo come su gruppi di pazienti, sia sistematicamente monitorato con indicatori di processo e di esito, oltre che economici affinché i Professionisti possano ricevere stimoli al miglioramento continuo e gli Amministratori utili indicazioni programmatorie.

Non è più demandabile, perciò, il potenziamento organizzativo delle cure primarie. Queste ultime devono essere tra- sformate da un sistema a bassa ad uno ad alta intensità di cure. Solo così si potrà far fronte ai nuovi bisogni derivanti dalla riduzione dei posti letto, la de-ospedalizzazione precoce, e il crescente numero di persone con disabilità e fragilità. Deve essere aumentata la disponibilità di infermieri delle cure primarie, rispetto ai quali l’Italia è fanalino di coda in Europa insieme alla Grecia.

Bisogna rimodellare le Cure Primarie favorendo forme organizzative sempre più integrate e multi-professionali e realiz- zare la presa in carico globale del paziente, soprattutto se affetto da patologia cronica, al fine di spostare sul territorio l’assistenza socio-sanitaria e lasciare al polo ospedaliero la gestione delle acuzie.

Ne verrebbe a guadagnare la medicina d’iniziativa, il governo dei malati cronici, delle persone con diabete in primis, le cure domiciliari ai malati fragili e terminali.

Le nuove forme organizzative territoriali (AFT e UCCP), oggi ancora scatole vuote di contenuti e proposte professionali, sono un’opportunità per sperimentare iniziative di integrazione ospedale-territorio sulla scorta di modelli già speri- mentati dalle Agenzie Sanitarie Americane come il Kaiser Permanente. Le AFT e le UCCP dovranno comunque prendere in carico non solo i malati cronici, ma anche gestire la prevenzione secondaria e soprattutto i malati fragili/complessi/

 

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

 

 

 

domiciliari, attraverso il passaggio dalla medicina di “attesa” a quella di “iniziativa”, adottando un sistema di controllo informatizzato che permetta di verificare l’appropriatezza, la qualità e la sostenibilità dei percorsi di cura.

Le Regioni (almeno alcune di esse) stanno progettando propri modelli per la gestione dei cronici e/o per la riorganiz- zazione delle cure territoriali, con variegata, fantasiosa ed ingiustificata disomogeneità, nelle more del Cap. V della Costituzione, e tra esse il Veneto sembra aver imboccato il percorso più interessante e coerente con le aspettative della MG italiana .

La criticità forse più grave è proprio la mancanza di un percorso diagnostico terapeutico condiviso che garantisca un flusso assistenziale omogeneo a livello nazionale e appropriato rispetto ai bisogni del paziente (come propone il Piano Nazionale Diabete).

Tutti i MMG italiani devono (o dovranno) essere perciò dotati di sistemi elettronici (cruscotti di governance) per valutare l’appropriatezza e il raggiungimento dei risultati di cura per singolo paziente e per singole patologie o per gruppi di pa- zienti, onde innescare un circolo di miglioramento continuo.

Attualmente i MMG sono già in gran parte dotati di strumenti di supporto (DSS=Decision Support System (Figura 3), MilleGPG (8) (Figura 4), GPG-network) per favorire la reale presa in carico, il follow-up, la sicurezz, l’appropriatezza prescrittiva e l’audit personale o di gruppo. Il MilleGPG è equipaggiato ad oggi di oltre 400 indicatori di processo, esito, criticità gestionale ed appropriatezza terapeutica.

La MG dovrà essere inserita, come recita e propone lo stesso Piano Nazionale Diabete, in una Rete professionale multi- livello, i cui dati devono essere gestiti con meccanismi botton-up per la ricerca clinica sul campo, l’audit e il governo cli- nico. Gli stessi strumenti devono essere messi a disposizione dei Direttori di Distretto. Quest’ultimo dovrebbe diventare cuore (e mente) del governo della cronicità oltre che della prevenzione primaria e secondaria.

È inaccettabile, infine, che a fronte di una strategia così ampiamente condivisa che enfatizza lo spostamento dell’asse

 

 

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dell’assistenza dall’ospedale al territorio, in cui la presa in carico dei cronici è l’obiettivo qualificante, vi sia una politica del farmaco che preclude alla MG la possibilità di prescrivere farmaci innovativi (per es: nuovi anticoagulanti orali, in- cretine, glifozine) destinati proprio alla cura dei malati cronici e di gestione diretta e quotidiana dei MMG.

 

LA GESTIONE INTEGRATA COI CENTRI DIABETOLOGICI

 

 

L’elevata prevalenza del diabete determina la presenza di pazienti in tutti i livelli assistenziali con quadri clinici diversi (dalla prevenzione delle complicanze alla cura in terapia intensiva); vi sono, quindi, molteplici punti di erogazione delle prestazioni (ospedale, medici di famiglia, ambulatori specialistici, infermieri) e pazienti con diverso grado di comples- sità, per cui è difficile coordinare ed integrare le diverse figure sanitarie (MMG, Pediatri di Libera Scelta, Diabetologo ed altri Specialisti, Infermieri, Farmacisti).

È certamente dimostrato come le complicanze del diabete, causa gli elevati costi diretti e indiretti, siano ampiamente prevenibili o sia quantomeno possibile ridurne la loro incidenza e soprattutto gravità, attraverso uno stretto controllo del compenso metabolico e, contemporaneamente, dei parametri di rischio cardiovascolare associati.

La strategia terapeutica necessita, dunque, di un approccio non sporadico e non affidabile ad una sola tipologia di ope- ratore della Sanità; il numero complessivo dei pazienti diabetici, poi è talmente elevato e in costante aumento che è impensabile delegare l’assistenza a uno solo degli attori.

Appare evidente che un’organizzazione sanitaria non integrata e legata ad un sistema esclusivamente basato sull’ero- gazione di prestazioni da strutture diverse e scollegate, non può assolutamente essere in grado di realizzare un’ efficace ed efficiente cura del diabete.

È quindi necessario implementare un modello di integrazione plurispecialistico e pluriprofessionale, che possa realizza-

 

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

 

re la gestione globale del singolo paziente (case management) e, contemporaneamente, della popolazione affetta dalla patologia (care manager e disease management), attraverso la formulazione di piani di cura generali e/o personalizzati, muniti di adeguati indicatori di processo e di esito, ricavabili se possibile da archivi comuni dei dati clinici.

È quindi necessario passare da:

  • un Sistema basato sulla singola prestazione a richiesta ad un Sistema basato su un processo di cura predeterminato e condiviso tra i diversi operatori;
  • “compartimenti stagni” al “network per patologia”.

Il percorso assistenziale pone al centro la persona con diabete ed i suoi bisogni sanitari, psicologici e sociali, conside- randola il vero attore del processo di cura: senza il suo coinvolgimento attivo, anche la cura più efficace e costosa non dà risultati. Acquisito un adeguato livello di autonomia (empowerment) attraverso interventi di educazione terapeutica personalizzati, si muove nel percorso assistenziale in funzione del proprio stato di malattia e soddisfa i bisogni di salute nei diversi livelli di cura in funzione della gravità della patologia.

Il“network” tra i diversi erogatori di prestazioni sanitarie è la modalità che meglio risponde allo scopo di centrare l’assi- stenza sui bisogni complessi di salute della persona con diabete, promuovere la continuità assistenziale, favorire l’inte- grazione fra gli operatori, ridurre la variabilità dell’approccio clinico-assistenziale, diffondere la medicina basata sulle prove (EBM), utilizzare in modo congruo le risorse.

L’assistenza alla persona con diabete richiede dunque:

  • una forte integrazione tra i diversi punti di erogazione delle prestazioni sanitarie;
  • una logica di rete;
  • un ruolo centrale dell’assistito lungo tutto il percorso di cura;
  • il riferimento agli standard di cura e al PDTA;
  • facilità d’accesso della persona con diabete alle prestazioni

Siamo oggi di fronte ad una opzione di cambiamento radicale che trasferisca sulle cure territoriali il compito della go- vernance primaria del sistema sanitario. Per raggiungere un almeno iniziale consenso sulle modalità di sviluppo del processo è necessario che gli attori e le funzioni del sistema sanitario inizino un percorso che parta dall’inventario dell’esistente, delle molte capacità, dalle esperienze, dagli esperimenti e dalle opportunità che i professionisti ed i re- sponsabili politici ed organizzatori del sistema hanno creato nel tempo.

La Professione deve oggi fare uno sforzo di unificazione delle risorse interne evitando la competizione e la concorrenza tra Associazioni a favore di una grande coalizione e concorrenza di intenti. Porti ognuna ciò che possiede ed ha costruito con lo scopo di migliorare il destino di   tutti.

Per la gestione del diabete si deve puntare decisamente verso un sistema di gestione integrata o ancor meglio di Rete, realizzando un sistema informativo idoneo per i processi di identificazione della popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per svolgere una funzione proattiva di richiamo dei pazienti all’interno del processo, per aiutare gli operatori sanitari a condividere, efficacemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione dei pa- zienti.

In questo sistema di cure il MMG può svolgere un ruolo del tutto originale ed insostituibile. La modalità singolare del lavoro del MMG nasce dalla relazione nel tempo con i propri assistiti, e non riguarda una malattia ma affronta tutti i problemi di ogni persona. Nel corso di una consultazione il MMG necessariamente cerca di comprendere, contempo- raneamente, il paziente e la malattia del paziente o meglio, non la sua singola malattia con un approccio “verticale” , ma l’insieme dei problemi che stanno compromettendo la salute e il benessere psicofisico del paziente. Il MMG nella definizione di una diagnosi e nella pianificazione dei successivi interventi si trova a dover considerare 4 dimensioni (bio- medica, culturale, psicologica e sociale), e tale valutazione multidimensionale, oltre alla relazione nel tempo, avviene generalmente in contemporanea, aggiungendo un valore originale alla prestazione complessiva del sistema sanitario. Ogni paziente con una diagnosi di diabete può essere allora inserito all’interno di una fascia di complessità crescente secondo una struttura piramidale che prevede livelli diversi e crescenti di coinvolgimento multiprofessionale e multidi- mensionale. Questa valutazione complessiva e“longitudinale” è in carico al MMG, per competenza, setting, e continu- ità di cura, con il supporto di Medici Specialisti nella definizione della dimensione biomedica ed eventualmente di altri professionisti (infermiere, assistente sociale) per le altre dimensioni.

 

IL DIABETE NELL’AMBULATORIO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

 

 

 

Di queste specifiche competenze e capacità, nessun SSN, a prescindere da qualsivoglia orientamento politico o cultura- le, potrà fare a meno.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. www.healthsearch.it,   https://healthsearch.it/documenti/Archivio/Report/VIIIReport_2013-2014/index.html.
  2. http://www3.istat.it/dati/catalogo/20121218_00/PDF/Cap3.pdf.
  3. https://regione.veneto.it/acg/acg-veneto-final-meetings/final-meeting-11-aprile-2013/Report.
  4. http://www.epicentro.iss.it/igea/news/pdf/Doc%20IGEA%20Gestione%20integrata%202012-Full.pdf.
  5. http://www.aemmedi.it/files/Linee-guida_Raccomandazioni/2010/2010-documento_indirizzo.pdf.
  6. Ventriglia G, Cricelli C. La Scuola SIMG di Alta Formazione. SIMG 3, 2015.
  7. Medea G, Cricelli C. Nuove forme organizzative della Medicina Generale e “medici con speciali interessi”. Media 2014; 14: 201-204.

www.milleGPG.it.

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