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Proposta shock per riorganizzare la Medicina del territorio

Dopo 20 anni di riforme sanitarie fallimentari l’unica proposta capace di dare risposte reali sugli esiti di cura e sui processi che migliorano  la salute  e soprattutto la presa in carico dei pazienti cronici è quella descritta nel progetto MAINEX, che auspica nel territorio la figura del medico “esperto” che con l’ausilio del supporto decisionale possa gestire ed erogare con professionalità la Prevenzione e la maggior parte delle patologie croniche. Gli attuali medici di base possono gestire, con 50-70 accessi giornalieri,  soltanto la burocrazia e potrebbero rafforzare il loro ruolo  fondamentale aggiungendo alla ricettazione delle impegnative per farmaci ed accertamenti specialistici, anche la prenotazione delle prestazioni specialistiche riducendo , con la loro professionalità, i disagi che producono gli attuali operatori dei call center dei CUP , privi di formazione specifica.
Queste considerazioni emergono dalle dichiarazioni del presidente della FIMMG, il maggiore sindacato dei medici di base, che già da tempo auspica questa nuova mansione per i medici di base,  e, addirittura del Rettore della Sapienza Università di Roma, che manifesta chiaramente il tipo di formazione universitaria richiesta al futuro medico di base. La programmazione sanitaria con l’attuale impostazione universitaria può mirare a costruire una medicina del territorio  gestita da specialisti di famiglia di ogni branca (es. cardiologo di famiglia, pneumologo di famiglia, neurologo di famiglia, diabetologo di famiglia, ginecologo di famiglia e cosi via. Ritenendo improbabile per vari motivi di ordine culturale ed economico questo tipo di organizzazione , l’unica soluzione razionale è quella di formare un singolo medico esperto nelle varie patologie che sia in grado di filtrare gli accessi alla medicina specialistica ed ospedaliera soltanto in quei casi in cui la patologia si destabilizza e ciò è possibile solo con il progetto MAINEX, che giace da oltre 20 anni nei cassetti  del Ministero della Salute , dell’Istituto Superiore della sanità , nell’ex  Agenzia Regionale del FVG.

 

Della serie "se la cantano e se la suonano da soli"

Pubblicato da Francesco Piruzza su Domenica 9 settembre 2018

 

https://www.facebook.com/francesco.piruzza/videos/10212792567111968/?t=2

 

 

 

 

Sprechi della Sanità

POLITICA SANITARIA :
Il malgoverno della San

ità degli ultimi 40 anni ha prodotto un modello di assistenza sanitaria “fotografato” in modo satirico, in questo link
http://www.mainex.it/disegn.htm

Più in basso è descritto in video un modello sanitario possibile che ridurrebbe gran parte delle criticità dell’attuale SSN (COSTI, INAPPROPRIATEZZA, SPRECHI, LISTE DI ATTESA)

Il Bilancio nazionale è di 800 miliardi di cui oltre la metà è inerente ai costi della Sanità .E’ stato accertato che ogni anno il 30% rappresenta uno spreco, circa 120 Miliardi a cui andrebbe aggiunto un ‘altro grande spreco di cui non parla nessuno e cioè quello rappresentato dal corso di laurea dei 60000 medici di base, per cui lo stato e le famiglie hanno speso circa 200 milioni (dalle scuole dell’obbligo alla laurea), medici utilizzati per attività di tipo impiegatizio anziché clinico. Il risparmio annuale sarebbe di oltre 120 miliardi se fosse azzerato lo spreco , che significa 600 miliardi in una intera legislatura. Con l’attuale organizzazione del SSN (Legge Balduzzi ) è impossibile ridurre questi sprechi per evidenti ragioni : le Aziende devono produrre utili altrimenti i servizi vengono chiusi) e più aumenta la medicalizzazione inappropriata più aumentano gli sprechi.

https://www.youtube.com/watch?v=bdHvZLMXVlE

DOMANDA : il M5S che si appresta a governare intende proseguire gli errori dei precedenti governi che hanno distrutto la Medicina Pubblica oppure vuole CAMBIARE veramente ? https://youtu.be/PHWzAEG1XpQ?t=180

Alcune elementari considerazioni per aprire le menti di tanti attivisti in buona fede che lottano per migliorare la Società, ma che rischiano di fare un buco nell’acqua.

Il Bilancio nazionale è di 800 miliardi di cui oltre la metà è inerente ai costi della Sanità .E’ stato accertato che ogni anno il 30% rappresenta uno spreco, circa 120 Miliardi a cui andrebbe aggiunto un ‘altro grande spreco di cui non parla nessuno e cioè quello rappresentato dal corso di laurea dei 60000 medici di base, per cui lo stato e le famiglie hanno speso oltre 250 milioni (dalle scuole dell’obbligo alla laurea), medici utilizzati per attività di tipo impiegatizio anziché clinico. Il risparmio annuale sarebbe di oltre 120 miliardi se fosse azzerato lo spreco , che significa 600 miliardi in una intera legislatura. Con l’attuale organizzazione del SSN (Legge Balduzzi ) è impossibile eliminare questi sprechi per evidenti ragioni : le Aziende devono produrre utili altrimenti i servizi vengono chiusi) e più aumenta la medicalizzazione inappropriata più aumentano gli sprechi.

SANITA’ E SICUREZZA

Il MoVimento 5 Stelle punta a riportare la spesa oltre il 6,5% del Pil in favore della sanità pubblica. Facciamo tra l’altro investimenti in prevenzione, puntiamo sulla digitalizzazione e aumentiamo il Fondo non autosufficienze. Servono 12,5 miliardi nella legislatura per il nostro programma. Come coperture, a una parte dei sussidi e agevolazioni su fossili o dannosi per l’ambiente (in totale 16,6 miliardi annui così come certificati dal ministero dell’ambiente) si aggiungono il payback delle case farmaceutiche e i risparmi legati alla distribuzione diretta dei farmaci ospedalieri (circa 1 miliardo di gettito l’anno, 4 miliardi a legislatura).

Da attivista del M5S da oltre 6 anni sono molto perplesso sul programma sanità del M5S per la cui copertura nell’intera legislatura occorrono 12,5 miliardi da reperire forse con nuove tasse o nuovi tagli? 12,5 miliardi in 5 anni sono un’inezia rispetto ai 600 miliardi di sprechi certificati.                                                                                          Perché, allora, non si punta a ridurre gli sprechi invece di fare grandi battaglie sociali per il reddito di cittadinanza, per la fibromialgia, gioco d’azzardo, per la cannabis terapeutica etc , problemi che andrebbero magicamente risolti con la riduzione degli sprechi ?.

Perché i maggiorenti del M5S , attuali candidati hanno adottato il Decreto Balduzzi , vantandosi addirittura di essere stati copiati dallo stesso Balduzzi, anziché adottare il programma Sanità elaborato dai GDL Sanità del M5S regionale ?

Perché alle Parlamentarie non è stato ammesso al voto l’autocandidatura di un attivista che nella dichiarazione di intenti puntava a rivoluzionare l’attuale organizzazione della Medicina Primaria?

Dove sta la democrazia di un Movimento che fa dell’onestà, della trasparenza e della partecipazione il suo cavallo di battaglia ?

Per scaricare il CV   clicca sulla foto e il software cliccare su          MAINEX       

 

Epistemologia della Medicina

  1. Knowledge management  

         Per scaricare il modulo ipertensione arteriosa cliccare su

                             MAINEX       

    Epistemologia della Medicina

    Negli ultimi 50 anni i mutamenti sociali, intesi nella loro complessità (etici culturali sociali economici, ambientali) e le innovazioni tecnologiche hanno messo in discussione il paradigma della Medicina, inteso come l’apparato concettuale, acquisito con la formazione universitaria. Sociologi, filosofi, psicologi, economisti e politici : ognuno di questi ha proposto la sua ricetta per migliorare la Sanità : i risultati sono sotto gli occhi di tutti. Si è cominciato negli anni 60 con l’Umanizzazione della medicina, antroposofia, la filosofia cinese, indiana , dalla medicina biomedica si è passati alla Medicina biopsicosociale (medicina narrativa, Slow medicine, medicina basata sull’evidenza). Se i risultati non sono stati pari alle aspettative è perchè questi profani della Sanità si sono indirizzati a delegittimare l’approccio positivista della medicina, basato dall’esigenza di attenersi ai fatti, sulla distinzione tra razionale e irrazionale, sulla demarcazione tra vero e falso, sul metodo sperimentale, vale a dire sulla verifica delle verità cioè delle evidenze. Sono proliferate le terapie non convenzionali provocando la ulteriore regressione del paradigma Medicina e la costante delegittimazione dei contenuti scientifici e metodologici rispetto ai contesti operativi, nei quali questi “sono organizzati”, dei “riferimenti sociali” della domanda rispetto ai sistemi di offerta delle prestazioni. Invece di promuovere l’aspetto biopsicosociale, valorizzando il ruolo del paziente diventato “esigente” (oggetto/malattia —>soggetto/malato in grado di interferire non più passivamente nella relazione medico-paziente) trasformando il paradigma positivista in post-positivista si è rafforzato il modello riduzionista tecno-scientifico che si voleva contrastare riducendo e frammentando il malato dapprima ad organo e addirittura , con l’avvento della genomica , a molecola. E’ mancato l’approccio epistemologico della conoscenza nel senso di riuscire a trarre delle conclusioni logiche dalla complessità dei fenomeni che influenzano la malattia ed il suo decorso. Un esempio di approccio epistemologico è MAINEX (Medical Application Information Expert) in cui la molteplicità delle problematiche e la loro interdisciplinarità vengono riaggregate , sintetizzate, analizzate ed unificate dal supporto decisionale. Il supporto decisionale rilegittimerebbe il medico sul piano epistemico riducendo il gap culturale accumulato con l’accelerazione del progresso scientifico degli ultimi anni e riacquisterebbe credibilità nei confronti dell’ex paziente diventato “esigente”, con il quale possiamo ripristinare il rapporto di fiducia (non più conflittuale) che era stato minato dall’economicismo tecnocratico. L’alleanza tra il medico più bravo e l’esigente (ex paziente)  sempre più informato potrà interrompere il trend verso la medicina privata e favorire la sostenibilità del SSN pubblico sempre più minacciato dall’eccessivo specialismo.

    p.s.

    In parole povere si potrebbe affermare che illustri personaggi che non hanno mai studiato Medicina si sono arrogati il diritto di insegnare ai medici la professione. Anche le Università , le Società scientifiche sono rimaste indietro ed hanno prodotto un mini-medico sul piano delle possibilità epistemiche, culturali e sociali, nonché strettamente sanitarie sempre più deresponsabilizzato e ciò stride rispetto alla maximedicina sul piano delle possibilità scientifiche. 

Riorganizzazione della Medicina di base

Per scaricare il modulo ipertensione arteriosa cliccare su  MAINEX

MAINEX       

video esplicativi

Titolo

Riorganizzazione della Medicina di base

 

Tema

Acquisizione di ambiti di conoscenza specialistica ed applicazione alla popolazione assistita

 

Obiettivo

Con l’ausilio di un supporto decisionale di tipo esperto (Decision support System) mettere tutti i medici di base in condizione di erogare prestazioni di tipo specialistico per la Prevenzione e le Patologie croniche a più alto impatto sociale ( ictus, infarto, ipertensione, diabete, etc.

 

Descrizione

 

La conoscenza è la somma di tante informazioni tra loro correlate, queste informazioni possono essere assemblate con algoritmi che si embricano in modo intelligente con un Decision Support System

Il DSS prevede: l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete, dell’ipertensione o dello Scompenso cardiaco, della T.A.O., della BPCO, dell’Asma, etc.).  La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame (Specialista)  Un prototipo di DSS è stato elaborato in EXCEL ( MAINEX) , per far capire come si applicano le conoscenze scientifiche si può visionare il modulo dell’Ipertensione arteriosa , che rappresenta la patologia più diffusa nella popolazione ed è il Fattore di rischio più rilevante per l’Infarto e l’ictus e di conseguenze per le invalidità . La terapia rappresenta il capitolo maggiore della spesa sanitaria e con questo modulo si evitano quelle inappropriate . Attualmente esistono 15 classi farmacologiche, esse vanno scelte in base alle caratteristiche fisiche, antropometriche , biochimiche ed in base alle comorbilità presenti . In genere sono da processare oltre un centinaio di parametri che riesce difficile anche allo stesso specialista e ancor di più al medico di base , che tra l’altro, oberato da una incredibile burocrazia. Il metodo è applicabile alle altre patologie .Per capire come funziona si può scaricare il prototipo su http://www.mainex.it/portal/?p=1357

Ambito

Sanità

Stato della Legislazione

 

la legge n. 189/2012: la riorganizzazione dell’assistenza territoriale  con  la nascita di poliambulatori in cui i medici operano a turno per garantire l’assistenza h24  con lo scopo di ridurre gli accessi ai Pronto soccorso e  le liste di attesa per le visite specialistiche è fallito perché il decreto fonda il suo razionale su contenitori  anziché sui contenuti. I contenuti sono inerenti al livello di preparazione e di efficienza degli stessi operatori attualmente attivi. Le inadeguatezze strutturali che si propone di eliminare il Decreto le amplifica , invece, a danno della Sanità Pubblica ed a favore della Sanità privata. In generale possiamo affermare, senza tema di essere smentiti, che la legislazione sanitaria è viziata da due violazioni del codice penale:  il millantato credito ed il Falso ideologico.

1) Il millantato credito perché si presuppone  che allargando gli orari di apertura degli ambulatori possa migliorare la qualità degli interventi degli attuali operatori sanitari, che anche se fossero dotati di una Formazione adeguata non hanno modo di esercitarla a causa dell’informatizzazione  attualmente in uso orientata alla gestione burocratica che assorbe la maggior parte del tempo a discapito del rapporto medico-paziente.

2) Il falso ideologico in quanto l’Educazione Continua in Medicina (ECM) non è applicabile nella pratica quotidiana dai medici per problemi legati al tipo di rapporto convenzionale  (3 ore per ogni 1500 pazienti) e siccome in media con 1500 assistiti deve processare oltre 50 cartelle cliniche  è impossibile pensare al rispetto dei percorsi diagnostici e terapeutici proposti dall’ECM e quantunque si allarghi l’orario degli studi medici non cambia in proporzione il numero degli accessi tra lo studio del singolo medico e i poliambulatori  in cui si sommano solamente.

Se poi consideriamo che gli incentivi sono legati ad obiettivi minimi per non dire elementari, come l’esecuzione di una emoglobina glicata, è inimaginabile gestire un diabetico ignorando le implicazioni legate alle complicazioni . Pertanto si propone di sostituire i gestionali burocratici con DSS

 

Comparazione

In altri paesi come la Francia  (considerata come migliore Sanità dall’OMS) e la Catalogna (a modello dalla legislazione italiana) esistono altre legislazioni che prevedono l’assistenza indiretta in Francia e la dipendenza dei medici di base nella Catalogna . In italia dovrebbe adottare i punti di forza di queste due impostazioni. Con l’indiretta si ridurrebbe drasticamente il ricorso ad una assistenza  inappropriata e con la dipendenza i medici riacquisterebbero maggiore potere decisionale sugli interventi sanitari, condizionato dalla pressione comunicazionale della medicina specialistica  e dei media sugli utenti.

Rimossi questi 2 handicap si ridurrebbe anche la Burocrazia ed aumenterebbe il tempo dedicato alla clinica . I supporti decisionali potrebbere essere utilizzati e dotando gli studi medici con un collaboratore e una strumentazione  di base ( ecg, spirometro, bilancia e statimetro e glucometro) si potrebbero gestire la maggior parte delle patologie croniche in condizioni di stabilità.

 

 

Esperienza

Il modello sanitario che immagino nel territorio è quella di un medico di base in grado di gestire le patologie croniche e la prevenzione organizzando gli ambulatori in modo che un giorno vengano visti i diabetici, un giorno gli ipertesi, un giorno quelli con Scompenso cardiaco, un giorno gli obesi a cui elaborare una dieta equilibrata e bilanciata secondo le raccomandazioni dell’Istituto nazionale della nutrizione, un giorno quelli con BPCO, un giorno i problemi della donna (menopausa e irregolarità mestruali). Nel mio piccolo, con un organizzazione dello studio senza collaboratore e con un numero di 800 assistiti ed il supporto decisionale ho realizzato questo modello di assistenza ed ho potuto confrontarmi senza sottomissione agli specialisti. Il MdS mi ha invitato al Forum Sanità Futura, La Commissione nazionale ECM ha accreditato con il massimo dei crediti due corsi di Formazione, All’estero è stato premiato come migliore progetto di assistenza nel territorio .

supporto decisionale

Medicina generale di tipo esperto

L’accesso diretto dalle cure primarie alle strutture specialistiche, la mancanza di un adeguato coordinamento degli interventi diagnostici e degli stessi professionisti hanno prodotto un modello sanitario criticabile per motivi di costi e per motivi di ordine culturale.
Si rende quanto mai  necessario ridurre la scissione professionale operativa tra medicina primaria e medicina secondaria attraverso l’accrescimento del livello formativo professionale del mmg in linea con l’voluzione scientifica.Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero. Queste attualmente sono patrimonio di chi le produce, i superspecialisti, pertanto è fondamentale che si crei un flusso di trasferimento di esse dall’ambito ristretto della produzione (Medicina Specialistica) all’ambito più esteso della loro utilizzazione (Medicina Generale).
La complessità  e la molteplicità  delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche e, pertanto, si auspica che ai programmi di formazione professionale  si affianchino nuovi e moderni strumenti operativi che gli consentano di applicare le conoscenze nelle situazioni in cui è probabile che le procedure possano essere dimenticate , non siano ben note o siano difficili da seguire. Il Supporto Decisionale clinico Intelligente (DSS Decision Support System) potrebbe rappresentare la chiave di volta per superare la difficoltà  di trasferire dalla ricerca alla pratica clinica la massa sempre crescente di dati di trial clinici per migliorare le performance professionali attraverso l’adozione di protocolli o linee guide che sintetizzano i risultati della ricerca.L’utilizzo di questo strumento informatico esperto è in grado di eseguire valutazioni clinico-diagnostiche, di fornire degli indici di gravità  patologica  delle più diffuse patologie croniche, e delle valutazioni prognostiche dei fattori di rischio per le patologie maggiori, potrebbe garantire in modo più rapido ed oggettivo sia il trasferimento delle conoscenze, sia l’erogazione di livelli essenziali ed uniformi di assistenza.Il DSS prevede: l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete, delle dislipidemie, dell’ipertensione o della T.A.O., o altre).

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati  consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).

La cartella clinica elettronica che si intende promuovere, denominata con l’acronimo Mainex (Medical Application Information Experts) accelererebbe questo processo culturale : utilizzare algoritmi per la valutazione del rischio cardio e cerebrovascolare, per impostare correttamente la terapia del diabete e dell’ipertensione, della T.A.O, della terapia alimentare bilanciata,  per monitorare l’ipertrofia prostatica, per individuare precocemente le demenze senili sono, solamente, alcuni esempi di acquisizione di ambiti specialistici (cardiologo, neurologo, diabetologo, ipertensiologo, urologo, psichiatra)

L’opportunità  di detti approfondimenti clinico-diagnostici permette al MMG:

– di assolvere, con maggior efficacia clinica e preventiva, ai bisogni  della popolazione assistita;

– di assumere un ruolo con maggior valenza professionale nell’ambito dei servizi specialistici di 2° livello;

– di contribuire al controllo della spesa sanitaria, sia per la riduzione degli accessi specialistici sia per il controllo della mortalità  e della morbilità  delle patologie più comuni

– di sviluppare lo studio epidemiologico e la ricerca  nel territorio.

 

Metodologia di MAINEX_Dieta

Tra le sue funzionalità ha incluso la gestione operativa di questo importante settore della Medicina informatizzando le conoscenze nutrizionali indispensabili per fornire delle prestazioni professionali qualificate.

Le conoscenze nutrizionali informatizzate sono quelle raccomandate dall’Istituto Nazionale della Nutrizione : sono stati preparati algoritmi che rielaborano —

gli IEI ( indici energetici integrati), —

i LAF (livelli di attività fisica) e —

i LARN (livelli di assunzione nutrienti ed energia raccomandati per la     popolazione italiana) per il calcolo del fabbisogno energetico —

le tabelle di Composizione degli Alimenti (Ist.Naz.d. Nutrizione) .

Presenta una peculiarità esclusiva, in quanto è stata costruita  una tabella che consente la visualizzazione automatica del rapporto tra IMC e rischio di Mortalità. IMC

  Elabora i dati antropometrici del paziente e calcola automaticamente

a) l’IMC,

b) il peso desiderato,

c)  il  Metabolismo Basale

d)  il  Fabbisogno Energetico

e) le calorie necessarie per una dieta ipocalorica appropriata

f)  il dispendio energetico individuale per le varie attività sportive.

g) la dieta  bilanciata con la composizione bromatologica  raccomandata dall’Istituto Nazionale della Nutrizione

h.) il numero di settimane per raggiungere il peso desiderato

Cliccando su un apposita icona viene stampata automaticamente la dieta appropriata o a richiesta del paziente la dieta personalizzata.

 

Fabbisogno Energetico

IL METABOLISMO BASALE = 1 cal/kg/24 h esempio un individuo di età media che pesa 70 kg ,a digiuno e a riposo consuma circa 70 cal all’ora. 70*24=1680 cal

AZIONE DINAMICO SPECIFICA DEGLI ALIMENTI_(A.D.S.)=gli alimenti dopo essere stati ingeriti determinano un aumento del metabolismo basale (l’aumento maggiore è dato dalle proteine ) per convenzione si è stabilito che l’ A.D.S. corrisponde al 10% del metabolismo basale.

METABOLISMO DI FUNZIONAMENTO esprime il dispendio energetico legato all’attività fisica(lavarsi,vestirsi,ecc) tale quota è valutata in una media di 350 cal.nelle 24 ore

DISPENDIO ENERGETICO PER LA ATTIVITA’ LAVORATIVA: kcal/KG/h Lavoro leggero = 75 cal/h (mungere,limare,stirare,lavare vasellame,avvitare,tornire,—–> 2.62 Lavoro moderato = 75-150 cal/h (lavorare di scure,vangare,stendere biancheria,spazzare——> 4 Lavoro pesante = 150-300 cal/h (rifare il letto ,battere tappeti lavare pavim,spalare,martellare–> 5 Lav. molto pesante = oltre 300 cal/h (sterrare scavare,trascinare carrelli– ——-> 9

Il Calcolo del Fabbisogno Energetico è dato dalla somma del — Metabolismo Basale — Azione Dinamico Specifica — Metabolismo di funzionamento — Dispendio per Attività Fisica

Oltre a queste considerazioni di base occorre aggiungere le variazioni del fabbisogno energetico dovute all’eta’, all’accrescimento corporeo, sesso, gravidanza, allattamento, patologie ecc.ecc.

I VALORI MEDI del fabbisogno energetico giornaliero di un uomo di 25 anni, di 65kg di peso corporeo, che viva in un clima temperato,a seconda del grado di attività fisica svolta, sono i seguenti:

lavoro sedentario 2200- 2400 cal

lavoro leggero 2500- 2800 cal

lavoro moderato 2800- 3200 cal

lavoro gravoso 3500- 4000 cal

lavoro faticoso 4500- 5000 cal

Con l’avanzare dell’età è poi necessario considerare una diminuzione del fabbisogno energetico dovuta da un lato alla riduzione del M.B. e dall’altro alla spontanea tendenza a ridurre l’attività fisica. Ne consegue che dopo i 25 anni si dovrà applicare una riduzione del 3% ogni decade d’età fino ai 45 anni 7,5% dai 45 ai 65 anni 10% dai 65 anni in poi

 

Medicina generale di tipo esperto

https://www.facebook.com/francesco.piruzza/videos/10205210340241035/

Inizio avventura

Telefriuli

Telefriuli 

https://youtu.be/kzKIkM8xd1I

Operatività con MAINEX nell’ambulatorio

IPERTENSIONE ARTERIOSA 

Fotografia della popolazione assistita

Calcolo Rischio Coronarico

Gestione dell’ipertensione arteriosa

Gestione della BPCO

Gestione dell’ Obesità

Gestione dell’Asma                            (in preparazione)

Gestione della contraccezione

gestione della Menopausa

Gestione dello Scompenso Cardiaco  (in preparazione)

Gestione del diabete                            (in preparazione)

La prevenzione in Italia

La stima del Rischio Coronarico  è stato sempre oggetto di grande interesse per la ricerca scientifica.  Al 7° congresso DIMF, ho esposto le mie personali riflessioni, da medico di campagna,  sulle Tavole Italiane che il Ministero della Salute ha distribuito ai medici italiani. 
7° Congresso Nazionale  DIMF (Dipartimento Italiano di Medicina di Famiglia)  23-24 Marzo 2001 Abano Terme (PD) ”Contributo alle Linee Guida Italiane sui Fattori di Rischio Coronarici”
Rischio Coronarico  informatizzato in MAINEX 1997: Popolazione monitorata:15 milioni di persone (di cui 500 mila italiani) Fattori di Rischio             8 ( età (17 item),sesso (2),P.A.(9), Col-tot (10), Col-HDL                                                                 (15),Diabete (2), Fumo (2), I.V.S (2). Items studiati:                  58  Metodo di calcolo: Automatico, (non richiede tempo, pazienza nè volontà) Visualizzazione :    grafica computerizzata Discriminazione del rischio: individuale, realistica Carta Italiana del Rischio Coronarico del 2001: Popolazione monitorata : dalle 1656 alle 9000 Fattori di Rischio      6 ( età (5),sesso (2),P.A (4)., Col-tot (5),Diabete (2),                                                 Fumo (2) Items studiati :               20  Metodo di calcolo: Manuale, indaginoso (richiede tempo e pazienza e                                                                                 volontà) Visualizzazione:  caselle colorate supporto cartaceo Discriminazione del rischio: collettiva, grossolanamente sovrastimato
La mortalità per malattia coronarica è ancora ai primi posti tra le cause di mortalità nel mondo industrializzato.

La ricerca scientifica ha individuato con certezza il ruolo patogenetico di numerosi fattori di rischio e attualmente si stanno conducendo studi su altri fattori, (flogosi e genetica) che forse contribuiranno a superare i limiti della previsione di maggiore vita attesa dalla correzione dei principali fattori di rischio. L’efficacia degli interventi di prevenzione primaria finora effettuata è stata spesso scarsa e limitata.

Molteplici sono le ragioni dell’alta incidenza della malattia coronarica nella nostra società: tra quelle correlate alla gestione organizzativa, le più importanti potrebbero trovare, a mio avviso, la soluzione soddisfacendo queste tre condizioni: 1) Quale metodo probabilistico dovrà adottarsi per una efficace selezione dei soggetti ad alto  rischio? 2) Tra gli operatori sanitari chi dovrà avere un ruolo predominante nella gestione della prevenzione ?

3) Come creare le condizioni ottimali per favorire una corretta valutazione e gestione del Rischio Globale ?

Metodo probabilistico

Numerose Linee Guida sui fattori di rischio coronarici sono state elaborate dai ricercatori di vari paesi con lo scopo di adattarle alle circostanze locali. La maggior parte di queste si basano sulla elaborazione di un algoritmo attraverso il quale si pesa il ruolo di ciascun fattore di rischio. Un metodo probabilistico efficace deve basarsi sul più ampio numero possibile di parametri:       maggiore è il loro numero maggiore sarà il valore predittivo. Oltre alla quantità numerica dei fattori di rischio è molto importante anche il “peso” che hanno nella determinazione       dell’evento coronarico.

Una breve e rapida analisi della patogenesi dell’Infarto può aiutare a comprendere meglio il problema:

I Radicali Liberi dell’Ossigeno sono la causa prevalente del danno miocardico.

Le LDL diventano citotossiche dopo aver subito un insulto perossidativo.

Le pareti vascolari sono candidate a subire lesioni di tipo lipoperossidativo in quanto sono direttamente esposte ad elevate tensioni di ossigeno e all’interazione coi lipidi.

La sequenza degli eventi è questa:

Riduzione del flusso di un distretto miocardico —–> ridotto metabolismo aerobico e riduzione di fosfati ad alta energia ————-> aumento intracellulare elementi riducenti———-> Aumento della Lipoperossidazione ————> compromissione dell’integrità di membrana della miocellula ———–> produzione di lipidi chemiotattici ed attivazione leucocitaria ——–> Attivazione del complemento e rilascio di Radicali liberi ———-> rilascio di enzimi proteolitici dai granulociti———-> Morte cellulare

Da questa rapida schematizzazione, si evince che gli elementi fondamentali nella determinazione degli eventi sono due e cioè

1) la Riduzione del Flusso 2) la Lipoperossidazione

Questi due condizioni, si intuisce,  potrebbero essere correlate rispettivamente la prima all’IVS e la seconda alle HDL.

L’I.V.S. potrebbe essere causa di riduzione del flusso in quanto all’aumento della massa muscolare del cuore non si accompagna un altrettanto aumento del circolo arterioso, per cui viene a diminuire la quantità di Ossigeno per la massa muscolare in eccesso, e ciò, indipendentemente da altre cause (aterosclerosi, spasmo, trombosi).

Le HDL sono coinvolte nella Lipoperossidazione in quanto elemento insostituibile nella formula di Friedwald  (LDL = Col.Tot -HDL-1/5 TG) per il calcolo delle LDL, che diventano citotossiche per l’endotelio coronarico dopo il danno perossidativo. Ebbene il corredo dei fattori di rischio delle attuali Linee Guida Italiane è costituito dalla

PAS   (4 Items 120-140-160-180) ETA’  (5  ITEMS 30-40-50-6070) Colesterolo totale ( 5 items  150-190-230-270-320 Fumo, Diabete e Sesso

Questi parametri sono identici a quelli del vecchio Manuale del Rischio Coronarico del lontano 1980, è migliorato il valore predittivo perché si è definito con maggiore obiettività l’evento coronarico maggiore riducendo gli equivoci interpretativi (eventi coronarici minori) che comportavano un variabile aumento della stima del rischio.La metanalisi statistica è una rielaborazione dei dati desunti dal monitoraggio degli stessi parametri disponibili nel 1970. E’ ovvio che all’epoca non potevano essere oggetto di monitoraggio, perché non ancora disponibili o per difficoltà organizzative, né il colesterolo HDL, né l’IVS,       che abbiamo visto essere       fondamentali nella patogenesi dell’evento ischemico.

La validità predittiva di questo modello probabilistico è fortemente limitata da queste importanti lacune e in questa sede si intende promuovere in alternativa uno strumento pratico per la quantificazione e la visualizzazione del Rischio, che include il monitoraggio       dell’HDL e dell’I.V.S. Esso è stato realizzato dai ricercatori della Canadian Medical Association nel 1997, sui dati rielaborati dal Framingham Study. Esso  rappresenta nell’ambito della prevenzione cardiovascolare il più grande studio che sia mai stato realizzato nel mondo, ed ha coinvolto migliaia di ricercatori e 15 milioni di persone sparse in 21 paesi ed  è durato alcuni decenni. L’Italia vi ha partecipato con il progetto MONICA coinvolgendo 500 mila persone nelle aree del Friuli storico e della Brianza. Questo metodo probabilistico si differenzia dal precedente oltre che per la vastità del campione anche per la maggiore quantità di items (circa 60) che forniscono una più ampia e obiettiva discriminazione del rischio individuale:

score

PAS       9 item            96-104 (-2), 105-112 (-1), 113-120 (0), 121-129 (1), 130-139 (2), 140-149 (3), 150-160 (4), 161-172 (5), 173-175 (6)

Col-tot 10 item 140-150 (-3),151-165 (-2),166-180 (-1), 181-200 (0), 201-220 (1), 221-240 (2),241-260 (3), 261-290 (4), 291-315 (5), 316-330 (6)

Col-HDL 15 item       25-26 (7), 27-29 (6), 30-32 (5), 33-35 (4), 36-38 (3), 39-42 (2), 43-46 (1), 47-50 (0), 51-56 (-1), 56-60 (-2), 61-66 (-3), 67-73

(-4), 74-80 (-5), 81-87 (-6), 88-95 (-7).

Età    17 item               dai 30 ai 74 anni. Diabete Uomini (3), Diabete Donne (6), Fumo (4), I.V.S. (9)

Interessante, tra l’altro, è lo score cumulativo sia dei fattori che aumentano il rischio, sia di quelli che lo riducono, per esempio un HDL alto riduce il rischio perché somma un valore negativo e cosi pure un valore basso di PAS o di colesterolo tot., significativo è anche l’alto punteggio assegnato all’IVS, espressione di importante fattore di rischio per i motivi su descritti.

I punteggi vanno inseriti in una tabella a gradiente che rappresenta la curva della mortalità elaborata sui dati del Framingham. (Con qualche piccola variante si calcola anche il rischio per lo stroke)

L’informatizzazione di tale metodo è stata presentata per la prima volta ufficialmente nel 1999 all’VIII Congresso della SINV (Società Interdisciplinare Neurovascolare) svoltosi a Rapallo.

score1

La modernità del metodo unita alla facilità d’esecuzione operata dalla informatizzazione e l’ampio ventaglio dei valori percentuali del rischio coronarico restituiti dal calcolo consentono una migliore discriminazione dei soggetti ad alto rischio e autorizzano a promuovere l’adozione di tale metodo per il calcolo del rischio della popolazione di qualsiasi Paese, tanto più che nell’attuale epoca di globalizzazione, il grado di promiscuità delle popolazioni rende sempre più difficile l’individuazione di etnie pure.

score2

 

Che valore previsionale pratico può avere una diagnosi di rischio, come quella elaborata dalle tabelle colorate delle Linee Guida Italiane, che restituiscono per un individuo un rischio che oscilla dal  20% al 40% ? Con quali riscontri si afferma che il Rischio stimato con il metodo elaborato dal Framingham è sovrastimato rispetto a quello reale della popolazione italiana? In realtà è la stima del rischio ricavata dalle tavole Italiane che è di gran lunga sovrastimata rispetto a quello informatizzato in Mainex. Che valore epidemiologico può avere uno studio della popolazione con queste premesse ?

  Per queste ragioni , l’adozione del metodo elaborato dai ricercatori della CMA è quello che offre le maggiori garanzie di previsione. L’Informatizzazione in MAINEX non richiede neanche l’impegno della iniziativa del medico perchè tutti i calcoli sono automatizzati nella cartella clinica. (Per completezza anche queste tavole del rischio sono state informatizzate in MAINEX, perchè aiutano il medico “Burocraticus” a svolgere la sua  attività professionale : vedi nota 13 sulle statine).

Figura Professionale idonea alla pratica della prevenzione

Attualmente la prevenzione è stata praticata quasi esclusivamente dagli specialisti di settore con scarsi risultati perché diretta ad un esiguo gruppo di persone “illuminate”. La gran parte della popolazione non è coinvolta nei progetti di prevenzione       specifica a parte quella promossa in modo aspecifico dai mezzi mediatici. Per le potenzialità derivanti dalle caratteristiche del suo ruolo nella società (Generalità, Continuità, Globalità, Coordinalità, Collaboratività, Orientamento alla famiglia, Orientamento alla collettività)  il medico di famiglia rappresenta la figura professionale più idonea a praticare la prevenzione nel territorio a condizione che colmi il gap culturale tra la sua formazione ed il continuo evolvere delle conoscenze scientifiche. Ben venga l’ECM se può servire a preparare le basi per il rinnovamento di una classe medica stordita da un lato dal vertiginoso sviluppo scientifico, dall’altro dalla incredibile burocratizzazione degli atti medici. Una efficace formazione professionale la si potrà conseguire  utilizzando le stesse “armi tecnologiche” che hanno consentito lo straordinario progredire delle conoscenze: l’informatica medica è una di queste, ma nella medicina generale essa è stata asservita alla burocrazia e non per far acquisire con pari velocità le nuove conoscenze.

Creare le condizioni favorenti la valutazione del Rischio Globale

Negli ultimi anni si è riflettuto particolarmente sul fatto che non è più sufficiente rivolgere l’attenzione solo sul singolo fattore di rischio, ma sull’impatto che i fattori di rischio hanno sul complessivo rischio cardiovascolare: la complessità e la molteplicità delle problematiche imporrebbero un approccio multidisciplinare e multidimensionale per una più accurata valutazione del rischio globale e attualmente una efficace campagna di prevenzione richiederebbe l’intervento di numerose figure professionali (Cardiologo, ipertensiologo, Lipidologo, Diabetologo, Psicologo, Dietologo ecc.). Ciò produce inevitabilmente la frammentazione degli interventi e la conseguente dispersione e vanificazione degli obiettivi da raggiungere.

In questo contesto assume valore fondamentale l’adozione di un Supporto decisionale clinico “Intelligente” dell’EBM come quello presentato per la prima volta  a Enna nel gennaio 2000 al 1° Work-Shop di Telemedicina:   MAINEX (Medical Application Information Experts). Si tratta di un software clinico, definito: di supporto (DSS Decision support system) cioè un sistema di trattamento automatico delle informazioni, rivolto a migliorare i processi decisionali.

Esso prevede: l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete, dell’ipertensione o della Terapia Anticoagulante Orale, o altre L.G. dell’EBM, oppure gli indici nutrizionali  ecc).

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati       consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).

Con questo dispositivo informatico il Medico di Famiglia disporrebbe degli strumenti necessari per gestire con professionalità i molteplici aspetti inerenti la correzione dei fattori di rischio e assumerebbe a pieno titolo il ruolo di principale referente per la Prevenzione.

La Prevenzione Primaria diventerebbe routine nel territorio perchè sarebbero coinvolti tutti i medici di medicina generale che operano nel territorio. Le Strutture sanitarie disporrebbero di un sistema di registrazione sempre aggiornato e potrebbero individuare facilmente gli individui a maggior rischio sui quali orientare le risorse:  nelle cronache dei giornali locali si leggerebbero, forse, meno casi di morti improvvise  individui, fino al giorno prima in buona salute.

Bibliografia

Il lavoro principale alla base delle Linee Guida Italiane è essenzialmente questo:

Menotti A. Seccareccia F, Lanti M and the RIFLE Project Research Group: Mean level and distribution of some cardiovascular risk factors in Italy in the 1970’s and the 1980’s. The Italian Rifle Pooling Project. Risk factors and life expectancy. G Ital Cardiol 1995;25:1539-1572.

Il riferimento bibliografico principale delle Linee guida Neozelandesi è

Guidelines for the management of Middly Raised Blood Pressure in New Zealand. Welligton, New Zealand, 1995)

Il riferimento bibliografico principale del Rischio Cardio e cerebrovascolare rielaborato dal Framingham Study dai ricercatori canadesi  informatizzato è

James P. McCormack, Pharm D ; Marc Levine, PhD; Robert E. Rangn, MSc,MD. Primary prevention of heart disease an stroke: a simplified approach to estimating risk of event and making drug treatment decisions. CMAJ 1997;157:422-8

F. Piruzza .”Visualizzazione quantitativa dei fattori di rischio cardio e cerebrovascolari: riflessi pratici dell’informatizzazione   in prevenzione primaria”. Atti dell’VIII Congresso SINV 26-27 Nov.1999 Rapallo (GE)

F. Piruzza .”Contributo alle Linee Guida Italiane sui Fattori di Rischio Coronarici”. Atti del’7° Congresso Nazionale  DIMF (Dipartimento Italiano di Medicina di Famiglia)  23-24 Marzo 2001 Abano Terme (PD), pag 140, 141, 142, 143.

 

 

 

 

 

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