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“ Il disagio del paziente, del medico, delle Istituzioni”

Spett. Comitato esecutivo del Centro Regionale di Formazione per l’area della medicina generale

 Sono costernato per la gestione, a dir poco scorretta, degli spazi espositivi al prossimo congresso .

 Venerdi 13 settembre ricevo una strana telefonata da parte della Dott.ssa Marina Tutta, responsabile amministrativo della Direzione Regionale della Sanità, nella quale mi preannunciava, con una certa animazione, che il Centro NON è interessato a ricevere il software MAINEX a titolo di donazione per lo spazio espositivo.

Beninteso la pregiudiziale è stata espressa con l’intento di anticipare eventuali mie velleità samaritane nei confronti del Centro.

Idea che era ben lungi dal mio intento in quanto il valore intrinseco del software che ho intenzione di presentare è molto più alto del cachet richiestomi .

Dopo questa premessa mi sono fatto spiegare il significato della donazione di “materiale didattico” e di “Materiale Informatico” letteralmente, cosi espresse, nella comunicazione.

Chiarito che per materiale didattico si intende qualsiasi materiale utile alla formazione professionale del medico di medicina generale, e che per materiale informatico si intendevano computer, stampanti o monitor ecc. Mi sono impegnato a stilare un elenco delle attrezzature che potevo donare in risposta alla e-mail interlocutoria che la Dott.ssa Marina Tutta mi avrebbe inviato per formalizzare la donazione concordata, dicendomi che entro la fine della settimana ( 21 settembre) avrei dovuto provvedere.

Questa mail non è arrivata, di conseguenza non ho potuto neanche formulare ufficialmente l’offerta.

Con sconcerto oggi trovo tra la posta la comunicazione che il Comitato Esecutivo era spiacente di non potermi accordare lo spazio espositivo in quanto la mia offerta non soddisfaceva le esigenze didattiche-formative ed Istituzionali del Centro Regionale.

E’ importante sottolineare che alla Dott.ssa Marina Tutta, durante la telefonata, ho detto che qualora Il Comitato Esecutivo non fosse stato soddisfatto del materiale didattico e informatico da me proposto mi impegnavo a fare la donazione in Euro con un bonifico al Centro.

La stessa cosa l’hò ribadita al futuro Direttore di distretto, membro del Comitato Esecutivo, ieri mattina (16 settembre) a seguito di una mia telefonata di chiarimento.

Ma c’è di più nel momento in cui la Dott.ssa Marina Tutta mi faceva la telefonata (forse da un telefono pubblico, visto che non riesco, stranamente a trovarla nella memoria del cellulare) firmava insieme al Responsabile del Centro Futuro Docente Universitario la lettera (datata 13) pervenutami oggi 17 settembre, inviata con posta prioritaria.

Questi sono i fatti , purtroppo questi non costituiscono un episodio isolato perché anche in passato il Centro ha manifestato atteggiamenti di ottuso ostracismo nei confronti del progetto che da alcuni anni  porto avanti e mi riferisco al progetto che ho presentato all’Agenzia Regionale della Sanità  nel novembre del 1999.

Allora il Futuro Direttore Generale si è impegnato a valutarlo con il Comitato Scientifico del Centro stesso e mi risulta che il Centro non ha mai messo all’ordine del giorno il progetto in questione.

Non solo lo scorso anno l’allora responsabile del Centro, altro futuro Direttore Generale, voleva di fatto impedirmi di  portare a conoscenza dei colleghi della regione l’esistenza di MAINEX adducendo motivazioni non confacenti all’intelligenza che gli riconosco, costringendomi a trasportare la sedia e un tavolo dal mio ambulatorio di Castions di Strada alla sede del Palazzo dei Congressi.

Quest’anno per ovviare alle difficoltà incontrate l’anno passato ho inviato la richiesta il 24 Luglio u.s. Il 22 Agosto il comitato esecutivo decide le modalità di assegnazione dello spazio espositivo e mi invia dopo ben 16 giorni (il 6 settembre) la comunicazione. Il 9 settembre comunico che accettavo le condizioni del Comitato e sono rimasto in attesa dell’incontro che si sarebbe svolto a data non precisata per l’assegnazione degli spazi.

Alla luce di quanto accaduto è ragionevole supporre che il Centro non solo non accoglie e fa propria l’unica iniziativa veramente innovativa e concreta espressa fino ad ora (senza falsa modestia) in Regione mirante a rivalutare la figura del Medico di Medicina Generale ma non perde occasione per esercitare le sue funzioni addirittura in antitesi al mandato istituzionale che Le è stato affidato: leggi deliberazione della Giunta Regionale della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia n° 25 del 15 gennaio 2001 (in cui si sottolinea la necessità di individuare modelli organizzativi e culturali necessari a valorizzare la professionalità del medico di medicina generale…. Che contribuiscano a migliorare la qualità dell’Assistenza e a sviluppare modelli culturali diretti ad adeguare per tutto l’arco della vita professionale  le conoscenze ed a migliorare le competenze ed abilità cliniche, tecniche e manageriali degli operatori sanitari al progresso scientifico e tecnologico con l’obiettivo di garantire efficacia, appropriatezza ed efficienza all’assistenza prestata dal Servizio Sanitario Nazionale”).

Mainex (Supporto decisionale clinico “intelligente” dell’EBM nell’ambulatorio del mmg) traduce in realtà tutte queste belle parole che hanno finora legittimato l’esistenza del Centro stesso e ciò non lo afferma il sottoscritto ma la Commissione Nazionale ECM del Ministero della Salute con l’attribuzione di 20 crediti e 3 crediti ( per complessive 20 + 3 ore) ai due corsi di formazione che il sottoscritto ha organizzato e diretto presso la Casa di Cura Città di Udine e all’Hotel La di Moret di Udine nei mesi di aprile maggio e Giugno 2001 senza che la Regione abbia versato, nonostante la mia richiesta d’aiuto, un becco di un quattrino largheggiando invece nei corsi di formazione in cui i medici sono OBLIGATI a partecipare, organizzati dal Centro e che in proporzione hanno prodotto meno della metà dei crediti dei miei corsi alla quale hanno partecipato spontaneamente e senza alcuna costrizione fisica e morale una ventina di medici di Udine e dintorni.

Lo affermano la nomina a Tutor per il il tirocinio professionalizzante degli studenti di Medicina dell’Università di Udine,

lo affermano i riconoscimenti ottenuti in una quindicina di congressi (negli ultimi 2 anni) .

Lo affermano tra le altre l’informatizzazione delle Linee Guida Italiane e dell’OMS in tema di Ipertensione, Diabete, Asma, Scompenso Cardiaco, Rischio Cardiovascolare globale secondo Framingham che realmente da una misura discriminante del rischio individuale a differenza delle obsolete e ridicole Tavole Italiane adottate dai Centri per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, e tante altre funzionalità che consentirebbero a TUTTI i medici di medicina generale di erogare con  competenza e professionalità che attualmente possono esprimere, gratuitamente, gli specialisti dopo lunghe di lista d’attesa.  

Dopo questo doverose e amare precisazioni invito il Comitato Esecutivo del Centro a ritirare la decisione di non accordarmi lo spazio espositivo, espressa con molta leggerezza e formulo le seguenti offerte :

 

1 offerta

n° 1 copia del software Mainex . dal valore commerciale di 34777 Euro, che in occasione del congresso verrà offerta al prezzo scontato di 001 euro.

2° offerta

n° 1 Trattato di Cardiologia + computer Pentium III 450 Mhz + masterizzatore + stampante Epson 740

3° offerta

1500 euro in contanti.

 

L’offerta in euro, a questo punto, è subordinata ad una dichiarazione del responsabile del Centro in cui dichiara per iscritto che MAINEX non risponde alle strategie miranti a qualificare e rivalutare la figura del MMG, a migliorare l’assistenza sanitaria nel territorio e conseguentemente a ridurre i costi sanitari e le liste d’attesa.

Nondimeno  resta il rammarico di uno spettacolo squallido che “i più qualificati” responsabili della Sanità regionale stanno offrendo nel vano tentativo, quasi, di mascherare i dissesti finanziari della Sanità regionale pretendendo 1500 euro per una giornata d’esposizione in un Congresso il cui tema, per una singolare coincidenza, sintetizza tutto “ Il disagio del paziente, del medico, delle Istituzioni”.

 

Manifesto

enna-manifesto-pdf

 

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MAIL_MDS

Semeiotica Cardiaca

   

 

     RITMO DI GALOPPO  Nello scompenso cardiaco il 1° tono è attutito mentre il 2° tono è accentuato, se vi è ipertensione polmonare. La presenza di un 3° tono aggiunto (3° tono) è considerato un segno prognostico di scompenso cardiaco grave Il 3° tono di origine ventricolare sx si ascolta con particolare evidenza dopo l’inspirazione in regione apicale e con il paziente in decubito laterale sx, mentre il 3° tono di origine ventricolare dx si apprezza durante l’inspirazione in regione parasternale sx ed in decubito supino. Il 3° tono è a bassa frequenza e sordo e si ascolta meglio con la campana dello stetoscopio appoggiata appena sul torace con il paziente in decubito laterale sx. Ma il 3° tono non è un reperto specifico dello scompenso cardiaco e può essere presente anche in soggetti normali, di età inferiore a 40 anni, oltre che nell’insufficienza mitralica.

Terzo Tono patologico

Semeiologia   Auscultatoria del Cuore

 

Disco 1                    Toni Cardiaci

 

Brano 1                      reperto normale in un adulto  1° tono cupo, 2°  tono  chiaro

Brano 2                      reperto normale in un in un bambino con aritmia respiratoria

Brano 3                      reperto ascoltatorio normale in un neonato

Brano 4                      Toni cardiaci fetali accompagnati dal polso materno sotto forma di un lieve

soffio sistolico

 

Extratoni: ritmo di galoppo sistolico

 

Brano 5                      Extratoni: ritmo di galoppo sistolico esempio 5  bipartizione del 1° tono

percepibile sottoforma di due impulsi separati

Brano 6                      sdoppiamento del 1° tono

Brano 7                      click mesosistolico con breve extratono che cade nella parte centrale della

sistole

Brano 8                      click telesistolico: un 2 tono cupo è preceduto a breve distanza da 2° extra

tono di timbro chiaro

Brano 9                      click telesistolico a incidenza variabile : il 2 tono è preceduto da un extratono

chiaro  che durante l’espirazione si allontana dal 2 tono e diventa perciò più

evidente

Brano 10                    Bipartizione del 2° tono: solo durante l’inspirazione si verifica una

suddivisione del 2° tono in 2 impulsiacustici distinti

Brano 11                    Sdoppiamento de 2° tono in presenza di bbsx: evdente e costante suddivisione

del 2° tono in 3 parti

Brano 12                    Sdoppiamento del 2° tono in presenza di Extrasistolia ventricolare

Brano 13                    Tono pericardico : extra tono di timbro chiaro che segue immediatamente il

2° tono

Brano 14                    Tono di apertura della mitrale con un lungo intervallo in presenza di ritmo

sinusale regolare

Brano 15                    Tono di apertura della mitrale con breve intervallo in presenza di ritmo

sinusale regolare

Brano 16                    Tono di apertura della mitrale con lungo intervallo in presenza di aritmia

fibrillatoria a bassa frequenza

Brano 17                    Tono di apertura della mitrale con breve intervallo in presenza di aritmia

fibrillatoria a bassa frequenza

Brano 18        19        3° tono percepibile come reperto fisiologico in un giovane

Brano 19        19        3° tono percepibile come reperto fisiologico in giovane normale

Brano 20                    3° tono percepibile come reperto patologiconell’adulto

Brano 21                    Tono atriale percepibile : il  tono atriale precede il 1° tono atriale e si presenta

cupo, contemporaneamente dispnea a riposo

 

Variazione di intensità dei toni cardiaci:

 

in primo luogo indebolimento del 1° tono

 

Brano 22                    Attenuazione primitiva del 1° tono in presenza d’infarto coronarico

Brano 23                    Attenuazione secondaria dei 2 toni cardiaci in presenza di enfisema

polmonare, come reperto collaterale soffi inspiratori da bronchiectasie

Gruppo d’accentuazione dei tono cardiaci

 

Brano 24                    Accentuazione del 1° tono cardiaco

Brano 25                    1° tono cardiaco scoccante in presenza di stenosi mitralica

Brano 26                    1° tono consonante: alcuni dei primi toni hanno un carattere musicale

Brano 27                    accentuazione del 2° ton cardiaco

Brano 28                    Accentuazione del 2° tono, contemporaneamente soffio sistolico rauco da

sclerosi

Brano 29                    Accentuazione del 2° tono cardiaco in presenza di insufficienza aortica, il 2°

tono chiaro ed accentuato è seguito immediatamente da un 2° soffio

diastolico di timbro scrosciante                                                          soffio diastolico

Brano 30                    2° Tono consonante: Timbro musicale del 2° tono in presenza di aneurisma

aortico

 

Soffi cardiaci                                                                                        

Per il giudizio clinico cardiaco di un soffio cardiaco  per quanto riguarda

l’ascoltazione cardiaca analatica le seguenti caratteristiche sono di

particolare importanza.

Per primo consideriamo l’evento temporale di un soffio in relazione con il

tono cardiaco che precede

Brano 31                    il soffio immediato diastolico segue il tono  precedente senza pausa: come

esempio ricordiamo il soffio immediato diastolico che è patognomonico

dell’insufficienza aortica

Il soffio intervallato, invece, segue il tono cardiaco precedente dopo una

breve pausa come esempio presentiamo il soffio intervallato protodiastolico

in caso di stenosi mitralica

il 2° importante criterio risiede nelle caratteristiche d’intensità di un soffio:

distinguiamo un soffio in decrescendo con intensità in diminuzione, da un

soffio in crescendo con intensità crescente, ed un soffio isodinamico con

intensità costante

 

Il 3° criterio consiste infine nel timbro del soffio : in questo caso riscontriamo

con frequenza le seguenti possibilità: soffio musicale , nell’esempio

riportiamo di seguito uno accanto all’altro un soffio rauco ed un soffio

scrosciante; Infine  soffio con timbro raschiante

La considerazione di queste forme fondamentali dei soffi cardiaci rende

possibile nella maggior parte dei casi un giudizio sicuro sulla diagnosi

cardiologica, senza l’ausilio della tecnologia

presentiamo , adesso

Brano 32        esempio 1        Insufficienza aortica con soffio immediato scrosciante olodiastolico,

forma endocarditica del vizio valvolare

Brano 33        esempio 2        Insufficienza aortica con soffio immediato diastolico di timbro

musicale , forma sclerotica del vizio valvolare

Brano 34        esempio 3        Stenosi valvolare aortica di tipo 1° senza 2° tono

Brano 35        esempio 4        Stenosi valvolare aortica di tipo 2° con  2° tono accentuato

Brano 36        esempio 5        Vizio valvolare aortico combinato

 

 

Disco 2

 

 

 

 

Brano 1          esempio 6        Insufficienza mitralica di tipo 1° con soffio immediato sistolico in

decrescendo

Brano 2          esempio 7        Insufficienza mitralica di tipo 2° con soffio immediato olosistolico

con intensità costante

Brano 3          esempio 8        Insufficienza mitralica di tipo 3° con soffio Intervallato telesistolico in

crescendo

Brano 4          esempio 9        Stenosi mitralica con tono di apertura della mitrale in caso di aritmia

da fibrillazione a bassa frequenza in crescendo

Brano 5          esempio 10      Stenosi mitralica con tono di apertura della mitrale e soffio

protodiastolico intervallato in presenza di ritmo sinusale regolare

Brano 6          esempio 11      Stenosi mitralica con soffio presistolico in crescendo e 1° tono

scoccante

Brano 7          esempio 12      Vizio mitralico combinato, soffio immediato sistolico

dell’insufficienza mitralica, soffio immediato diastolico

dell’insufficienza mitralica

Brano 8          esempio 13      Sclerosi aortico: soffio sistolico da sclerosi di timbro rauco

Brano 9          esempio 14      Soffio dovuto alla presenza di trombi in successione irregolare soffi

sistolici di timbro musicale

Brano 10        esempio 15      Pericardite secca in caso di infarto della parete anteriore con soffio da

sfregamento pericardico

Brano 11        esempio 16      endocardita reumatica florida e soffi sistolico e diastolico dolce

Brano 12        esempio 17      soffio intervallato sistolico accidentale musicale

Brano 13        esempio 18      Pervietà del dotto di Botallo con soffio difasico sistolico diastolico

continuo

Brano 14        esempio 19      Lo stesso paziente dopo l’intervento attenuazione del 1° tono

accentuazione del 2° tono nessun soffio è più udibile

Brano 15        esempio 20      Difetto del setto interatriale

Brano 16        esempio 21      tetralogia di Fallot e soffio sistolico doppio

Brano 17        1° esempio      per confrontare il ritmo normale nell’adulto

Brano 18        2° esempio      tachicardia sinusale con frequenza di 140 b/m’

Brano 19        3° esempio      bradicardia sinusale regolare frequenza al minuto 48 battiti

Brano 20        4° esempio      aritmia sinusale respiratoria regolare

Brano 21        5° esempio      ritmo pendolare

Brano 22        6° esempio      Embriocardia

Brano 23        7° esempio      diagnosi ascoltatoria differenziale delle estrasistoli atriali senza

sdoppiamento del 1° tono. Poi exrasistoli ventricolari con

sdoppiamento del 1° tono

Brano 24        8° esempio      Le forme più frequenti del disturbo del ritmo cardiaco dovuto ad

extrasistoli: per primo extrasitoli atriali frequenti in successione

irregolare poi extrasitolia ventricolare a salve

Brano 25                    Sindrome respiratoria da psiconeurosi

 

 

 

 

 

Semeiotica Polmonare

 

Semeiologia  Auscultatoria del Polmone

 

Disco 3

 

Brano 1                             Nella ascoltazione del polmone di devono distinguere i rumori respiratori

veri e propri e i rumori accessori del respiro: a seconda del luogo in cui si

formano vengono chiamati rantoli i rumori accessori che provengono dal

polmone o meglio dal sistema bronchiale e rumori di sfregamento quelli

che invece provengono dalla pleura

esempio 1        Murmure o respiro vescicolare puro

 

Brano 2          esempio 2        Respiro tracheale rumore respiratorio che si ascolta sulla trachea il

tono del respiro tracheale è più basso di quello del respiro bronchiale

Brano 3          esempio 3        Respiro bronchiale che si incontra nell’addensamento parenchimale e

nella completa infiltrazione del polmone si ascolta ora un respiro

bronchiale con alcuni rantoli consonanti isolati e un leggero

sfregamento pleurico

Brano 4                                Respiro da compressione che è simile al respiro bronchiale ma

generalmente più debole

Brano 5                                Murmure vescicolare indebolito che si ascolta soprattutto nell’enfisema

bronchiale avanzato

Brano 6                                Respiro broncovescicolare che sta tra ilmurmure vescicolare e il respiro

bronchiale del polmone, si incontra nella infiltarazione incompleta del

polmone

Brano 7                                  Respiro anforico che è sicuramente un segno sicuro  di formazione

cavitaria  accompagnato da rantoli metaliici

         Rumori accessori del respiro                                                                                         

Brano 8                      Rantoli umidi o rantoli bollari ovverosia  Ronchi umidi si ascoltano prima

rantoli a piccole bolle, ed ora rantoli a medi e grosse bolle

Brano 9                      rantoli secchi o ronchi russanti e sibilanti si odono dapprima ronchi russanti

poi prevalentemente ronchi sibilanti ed infine ronchi gementi quali si

possono ascoltare nel cosiddetto concerto asmatico

Brano 10                    Rantoli consonanti quali si ascoltano nell’infiltrazione di un distretto

polmonare dapprima si ascoltano rantoli a medie e grosse bolle poi rantoli

consonanti vicini all’orecchio ora rantoli consonanti a piccole bolle , è anche

udibile un leggero respiro bronchiale

Brano 11                    Sfregamenti pleurici:dapprima accompagnati da respiro bronchiale

chiaramente udibile, ancora sfregamenti pleurici, ancora sfregamenti  pleurici

accompagnati da rantoli quasi consonanti

Disturbi del Respiro

Brano 12                    Differenze acustiche proprio nelle più comuni alterazioni del respiro dagli

esempi incisi  si rileva come sia possibile fare una diagnosi clinica e

differenziale già in base ai rumori respiratori percepiti anche  distanza , ossia

non a diretto contatto della parete toracica e prima di ricorrere ai comuni

mezzi diagnostici

I principali disturbi respiratori possono essere suddivisi in 4 gruppi

fondamentali : Dispnee funzionali, quelle su base cardiaca, quelle su base

polmonare e le dispenee negli stati comatosi

 

Dispnee Funzionali

Brano 13        esempio 1        Sindrome respiratoria da psiconeurosi

Brano 14        esempio2         respiro sospiroso il paziente ha la sensazione di non riuscire a

Respirare a fondo

STAMPA

Telegiornale di TELEFRIULI

STAMPA SCIENTIFICA

Medicina Generale: i perchè di una rivoluzione solo annunciata (M.D.)

Criticare non basta più, occorre osare e fare    (M.D.)

Un cambiamento lento, ma già in pieno corso  (M.D.)

 Non solo critiche  (e-mail)

NO a Sterili Polemiche: Ottimizziamo la Discussione  (M.D.)

Computer: non solo Burocrazia  (M.D)

La Cartella Informatizzata diventa “Intelligente”   (GdM)

Crediti al Metodo     (GdM)

Algoritmi a confronto per il calcolo del Rischio Coronarico  (GdM)

Proposta di cartella clinica informatizzata per il MMG (Dimensione Snamid)

MAINEX:Strumento informatico innovativo che favorendo l’acquisizione di ambiti specialistici consente al MMG la gestione globale del paziente e la Prevenzione (Notiziario Ordine dei medici di Udine)

MAINEX:  Supporto Decisionale Clinico “Intelligente” dell’ EBM per la Gestione Clinica delle Patologie croniche e della Prevenzione nello studio del MMG.   Rivista on-line del Ceformed

STAMPA  NON SCIENTIFICA

Messaggero Veneto  “Software per curare i pazienti”

La Vita  Cattolica    : “Medico via Internet”

Messaggero Veneto : “Test Telematici per scoprire il male oscuro”

UDINE UDINE   : “Cartella clinica elettronica dal vostro medico di base”

“Stele di Nadal” Annuario Friulano, Dicembre 2000: “Mainex”

Messaggero Veneto : “Software per la prevenzione ambulatoriale”

Momenti di vita locale : “Dica trentatre….al computer”

 

Bibliografia

La documentazione bibliografica, per il momento, non è pronta nei dettagli, ma qualora il progetto fosse preso in seria considerazione sarà presentata in maniera esaustiva.

D’altronde è da considerare che il lavoro è stato sviluppato nel corso di alcuni anni e si è attinto a fonti d’informazione varie, da trattati, trials, riviste scientifiche, volumi monotematici, convegni, internet, linee guida di società scientifiche etc. etc.

 

Tra i testi più noti sono stati consultati

Lo Scompenso cardiaco  a cura di Antonello Gavazzi  2002 Edizione Scripta Manent s.n.c. prefazione è a cura del prof. Fulvio Camerini

  • Medicina Cardiovascolare 4 vol. J.T. Willerson, J.N. Cohn ,2001 Momento medico srl  la cui prefazione è a cura di A Maseri
  • Il Cuore 2 vol  Hurst  2002  traduzione italiana della decima edizione  McGraw-Hill
  • Current terapy 2 vol Conn’s Edizione italiana 1998 Verducci editore
  • Current terapy l Conn’s   Rakel    Edizione italiana 2001 Momento Medico
  • Diagnosi differenziale in medicina interna Kaufmann  1994   McGraw-Hill
  • Medicina Generale Murtagh  1195 edizione italiana a cura di Pagni e Cricelli McGraw-Hill
  • Medicina Generale a cura di Caimi e Tombesi 2003  Unione tipografico-editrice Torinese
  • Cecil review di Medicina Interna: autovalutazione e aggiornamento 1998 6° edizione Cooper e Pappas
  • Obesità di Ottavio Boselli 1998 Editrice Kurtis s.r.l.
  • Diagnosi e Terapia medicina pratica Zanussi   UTET
  • SPREAD 2001 Ictus cerebrale Linee guida Italiane , stampa del luglio 2001
  • Clinica dell’Ipertensione Norman M. Kaplan 7° edizione 1998 Centro scientifico internazionale s.r.l.
  • Manuale dell’Ipertensione 2 vol G. Mancia, J. Chalmers, S. Julius, M. Weber, A.Ferrari, J.B. Wilkinson 2003
  • Atlante del Diabete Jay S. Skiler, ed , presentazione di Ele Ferrannini 2003 CIC Edizioni internazionali
  • La gestione del paziente Diabetico in Medicina Generale Mattia Ciuffi- Gerardo Medea 1999 Mediserve
  • Atlante di Medicina Interna Eugene Braunwald , presentazione di Massimo Volpe 2003 Momento Medico
  • Atlante delle Malattie cerebrovascolari 2° ed. Philips B. Gorelick, Michael A. Sloan , presentazione di D. Inzitari CIC Edizioni internazionali
  • Diagnosi differenziale in medicina interna A. Sturm, W. Zidek 2003 CIC Edizioni internazionali
  • Manuale Home Care Guida all’assistenza integrata 2003-2004 Meditor
  • Il Diabete Mellito Guida pratica alla Diagnosi e al Trattamento Società di Diabetologia 1997 Kurtis Editrice
  • La Salute della Donna nell’età della Menopausa Giorgio tresoldi 2000 Forum service editor
  • Salute della donna nelle diverse età Candiani, Gastaldi, Mancuso, Pecorelli 2001 Poletto editore srl
  • 5 Minute Clinical Consult Medicina Generale J. A. Griffith, Mark R. Dambro 1997 Centro Scientifico Internazionale
  • Il medico La famiglia e la Comunità L’approccio biopsicosociale alla salute ed alla malattia a cura di V. Cigoli, M. Mariotti 2002 Franco Angeli editore
  • Primary prevention of heart diseasean  stroke: a simplified approach to estimating   risk of event and making drug treatment decisions. James P. McCormack, Pharm D ; Marc Levine, PhD; Robert E. Rangn, MSc,MD. CMAJ  1997;157:422-8
  • Visualizzazione quantitativa dei fattori di rischio cardio e cerebrovascolari: riflessi pratici dell’informatizzazione in prevenzione primaria”. Piruzza Atti dell’VIII Congresso SINV 26-27 Nov.1999 Rapallo
  • “Informatizzazione del medico di Famiglia come ausilio telematico per la domiciliarizzazione del paziente cronico”  Piruzza.  Atti del 1° WORK-SHOP di Telemedicina  29-30 Gennaio  2000  ENNA
  • Fibrillazione Atriale Cronica nel paziente anziano:  Rischi e Benefici della Terapia Anticoagulante. 1999 Atti del 33°   Convegno Internazionale del Dipartimento Cardiologico A. DE GASPERIS , Bologna
  • Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana, L.A.R.N. S.I.N.U. Società Italiana di Nutrizione Umana. 1996 EDRA
  • Dietetica e Nutrizione Clinica. G.Guarnieri,R.Situlin,G. Toigo. 1998 Masson spa   Milano
  • Dietologia Il manuale della Mayo Clinic VII ed. 1999 Centro scientifico editore
  • I medici della Medicina Generale ed i problemi alcol-correlati B.Spazzapan, A.Fiore, P.Lenassi Atti Riunione
  • Interazioni tra Farmaci Silvio Garattini, Alessandro Nobili 2001 Selecta Medica

Volumi Polmonari

Volumi Polmonari

 

Su di un tracciato spirometrico o spirogramma possono essere distinte e misurate le seguenti grandezza:

1) Capacità vitale, che rappresenta la massima quantità d’aria che può essere inspirata a partire dalla

condizione di massimo svuotamento, ovvero la massima quantità che può essere espirata a

partire dal massimo riempimento

2) FEV1 o VEMS: Volume espiratorio massimo al 1 sec. Rappresenta la massima quantità d’aria

che può essere emessa nel corso del primo secondo di espirazione forzata: per misurare questa

grandezza occorre dunque che il soggetto espiri con la massima forza e velocità possibili.

Il FEV può essere valutato come tale o in percentuale della capacità vitale (indice di Tiffenau).

3) Volume Residuo: è il volume d’aria che rimane all’interno dei polmoni anche al termine

dell’espirazione massima

 

Dalla somma della capacità vitale e del volume residuo deriva un parametro che rappresenta la quantità d’aria che si trova nei polmoni al culmine di un’inspirazione massima: questa grandezza viene definita Capacità polmonare totale

I determinanti della volumetria polmonare normale sono rappresentati dai rapporti tra le proprietà elastiche del torace e dei polmoni, dalla forza che i muscoli respiratori sono capaci di generare, nonchè dal grado di pervietà delle vie aeree, con particolare riferimento a quelle periferiche.

Il volume residuo aumenta costantemente con l’età, la capacità polmonare totale non è modificata dall’invecchiamento, pertanto con esso si riduce la capacità vitale. Parallelamente al declino della capacità vitale si realizza anche quello del FEV1, che risulta in genere pari o inferiore a 30 ml per anno. L’evoluzione del FEV1 è stato prescelto come l’indice complessivo meglio descrittivo dell’andamento della funzione normale e delle patologie broncoostruttive

 

Associazioni di broncodilatatori

Associazioni di broncodilatatori

La somministrazione combinata di due broncodilatatori a breve durata di azione con meccanismo di azione differenziato (beta-2 adrenergico e anticolinergico) si è dimostrata superiore alla monoterapia con ognuno dei singoli broncodilatatori50,107- 109 e inoltre la combinazione di un anticolinergico a breve durata di azione e di un LABA consente un ulteriore incremento della funzione respiratoria110,111.

Benefici aggiuntivi si possono ottenere anche associando broncodilatatori a lunga durata e meccanismo di azione diverso112.:

La somministrazione combinata di due broncodilatatori a breve durata di azione con meccanismo di azione differenziato (beta-2 adrenergico e anticolinergico) si è dimostrata superiore alla monoterapia con ognuno dei singoli broncodilatatori e inoltre la combinazione di un anticolinergico

a breve durata di azione e di un LABA consente un ulteriore incremento della funzione respiratoria.

Benefici aggiuntivi si possono ottenere anche associando broncodilatatori a lunga durata e meccanismo di azione diversi.

Dopo alcuni studi nel breve termine, ove non era chiaro un vantaggio della combinazione, il confronto fra monoterapia e terapia di combinazione prolungate nel tempo con LABA e LAAC ha dimostrato la superiorità della terapia di associazione

LABA e ICS in unico inalatore

Le combinazioni LABA/ICS preformate attualmente disponibili in Italia sono rappresentate da salmeterolo/fluticasone propionato (S/F), formoterolo/budesonide (F/B) e formoterolo/ beclometasone (F/BC) e gli effetti di queste associazioni sono stati studiati in numerosi studi

Relativamente all’efficacia delle combinazioni (sia S/F che F/B) sulla diminuzione della incidenza delle riacutizzazioni, una revisione sistematica ha confermato la superiorità della terapia di combinazione in unico inalatore rispetto ai singoli LABA, ma suggerisce anche di valutare questa maggiore efficacia alla luce dei possibili effetti collaterali emersi con le combinazioni, in particolare la più frequente incidenza di polmonite apparsa in recenti studi.

Il confronto fra S/F e tiotropio in termini di riduzione delle riacutizzazioni non ha rivelato significative differenze, ma l’aggiunta del salmeterolo o della combinazione S/F alla terapia con tiotropio nella BPCO moderata o grave ha dimostrato un effetto favorevole sulla funzione respiratoria, sulla qualità di vita e sulla incidenza di ricovero.

Sulla base dei risultati dello studio TORCH, le autorità regolatorie

europea (EMEA) e italiana (AIFA) hanno esteso la raccomandazione dell’uso degli steroidi inalatori a pazienti con FEV1< 60% del teorico rispetto al precedente 50%.

Un recente studio, che ha posto l’attenzione anche su aspetti di farmacoeconomia, ha confermato che l’associazione di tiotropio con S/F ha un effetto migliorativo sulla qualità di vita e sulla riduzione dei ricoveri per riacutizzazione rispetto all’impiego del solo tiotropio, ma con un sensibile incremento dei costi, per cui da questo punto di vista né l’associazione fra tiotropio e la combinazione preformata, né quella tiotropio/salbutamolo sembrano essere più attrattive rispetto alla monoterapia con tiotropio.:

Corso ECM su TAO

03 TAO – Rischio emorragico

 

Tiroide

Patologia Tiroidea
La patologia tiroidea è difficile nella pratica del medico di famiglia perchè i sintomi iniziali di tireopatie sono molto generici L’Ipertiroidismo nei pazienti anziani può manifestarsi solo con segni cardiovascolari, fibrillazione atriale e tachicardia, o un inspiegabile calo ponderale L’ipotiroidismo può iniziare con segni vaghi quali la stipsi e sonnolenza LINEE GUIDA per la richiesta delle prove di funzionalità tiroidea sono: **per il sospetto di Ipotiroidismo : TSH +  T_4  =  TSH T_4 **per il sospetto di Ipertiroidismo: TSH +  T_3  =  TSH T_3
IPOTIROIDISMO LIEVE O SUBCLINICO La combinazione dell’aumento del TSH ed un valore normale della T4 definisce l’ipotiroidismo subclinico, sempre che siano state escluse altre cause (anticorpi murini, insuff. surrenalica non trattata e convalescenza in seguito a patologia severa). L’incidenza dell’ipotiroidismo subclinico è del 10-20 % nella popolazione di età superiore ai 65 anni. Quando la concentrazione serica di TSH raggiunge valori superiori ai 10 μU/ml si osserva un significativo aumento delle LDL: in queste circostanze la terapia con ormone tiroideo abbassa le LDL mediamente di 14 mg/dl, corrispondente ad una riduzione del rischio cardiovascolare del 28 %. I pazienti che, invece, hanno un TSH compreso tra 5 e 10, asintomatici, anziani, anticorpi negativi e con concomitante patologia cardiaca, vanno semplicemente tenuti sotto osservazione senza alcuna terapia.
IPOTIROIDISMO: Segni e Sintomi:stipsi, ntolleranza al freddo, sonnolenza, rallentamento psichico , raucedine, gonfiore della faccia e alopecia Esame obiettivo: bradicardia sinusale, rallentamento dei riflessi (la contrazione muscolare è normale ma il rilasciamento è lento) pelle fredda e secca, obesità, gozzo
TABELLA DELLE DIFFERENTI MANIFESTAZIONI CLINICHE NELLE TIREOPATIE
  IPOTIROIDISMO  IPERTIROIDISMO
Sintomi generali sonnolenza,cute secca,voce rauca debolezza,mani sudate
Sintomi psichiatrici depressione demenza, psicosi ansia irritabilità ipercinesi,psicosi
Sintomi muscolosche mialgie versamenti articolari debolezza muscolare
Sintomi cutanei pelle secca e fredda pelle calda sudata, soffice
Sintomi cardiovascolari ischemia bradicardia iperlipidemia tachicardia F.A. Ipert.sistolica
Sintomi endocrini galattorrea gozzo sterilità gozzo ginecomastia
Sintomi ginecologici irregolarità mestruali menorragia oligomenorea
Sintomi neurologici neuropatie, s.d.tunnel carpale atassia paralisi periodiche tremori
Sintomi ematologici anemia  
Emergenze coma da mixedema  ipoventilazione dopo(anestesia) crisi tiroidee
altro diminuzione della libido diminuzione della libido, segni oculariincanutimento precoce
     
PRINCIPI DI TRATTAMENTO: prima di iniziare terapia con tiroxina escludere l’iposurrenalismo e l’ischemia miocardica (rischio infarto se l’ inizio è rapido) terapia sostitutiva: EUTIROX 100 – 150 mg al giorno in unica somministrazione; la terapia deve iniziare con basse dosi nei soggetti anziani e con cardiopatie.evitare il sovradosaggio (Monitorare nel primo periodo T_4 e TSH ogni mese.Una volta raggiunto l’eutiroidismo il monitoraggio può essere meno frequente (2 0 3 mesi). Quando vi è stabilità funzionale il controllo può avvenire ogni 2 o 3 anni
IPERTIROIDISMO
Quadro clinico: scariche di feci liquide, intolleranza al caldo, sudorazione delle mani, debolezza muscolare perdita di peso nonostante l’appetito possa essere normale o aumentato, ansia, palpitazioni Esame obiettivo: il paziente è agitato e irrequieto , le mani sono calde e sudate, vi è presenza di fini tremori vi è gozzo , vi è miopatia prossimale Segni oculari: retrazione delle palpebre(si vede una piccola area di sclera al di sopra dell’iride) Esoftalmo oftalmoplegia Indagini: T_4 AUMENTATO TSH DIMINUITO  Scintigrafia Tiroidea: Quando si riscontra una captazione uniformemente aumentata ———>             malattia di Basedow Quando la captazione è aumentata in modo irregolare —————->              gozzo tossico multinodulare Quando la captazione è scarsa o nessuna —————————–>               tiroidite di de Quervain
Terapia: **Iodio radioattivo **farmaci antitiroidei: metimazolo Tapazole (Propiltiuracile) **Farmaci integrativi:betabloccanti, liquido di Lugol (iodio) utilizzato prima degli interventi chirurgici **Chirurgia:tiroidectomia subtotale,tiroidectomia totale
Linee guida nella terapia dell’ipertiroidismo: **Pazienti giovani con gozzo di piccole dimensioni e csi lievi :terapia della durata di 18 mesi con TAPAZOLE **Pazienti anziani con gozzo di piccole dimensioni ,come sopra,oppure iodio radioattivo(quando eutiroideo) **pazienti con gozzo di grandi dimensioni o casi di media gravità o gravi somministrare farmaci antitiroidei fino a     raggiungere l’eutiroidismo , quindi procedere all’intervento chirurgico
Crisi Tiroidee: ansia grave, debolezza, iperpiressia, tachicardia, (>150 pulsazioni al minuto) insuff.cardiaca e aritmie di solito la crisi viene scatenata da interventi di piccola chirurgia in paziente in cui l’ipertiroidismo non era  mai stato diagnosticato. terapia : soluzione fisiologica e cortisone per fleboclisi e ricovero
 
 
 

 

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Ostacolando MAINEX si fa Carriera, mi aspetto una prossima promozione per chi ha impedito la relazione scientifica di Tolmezzo. ...

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A fronte di una crescente domanda di “benessere” non c’è un adeguamento della medicina inteso come apparato concettuale, come sistema epistemico, come capacità cognitiva, c’è una risposta “sanitaria” pur importante in termini di mezzi terapeutici, diagnostici e di trattamenti i più vari, ma gestita in modo economicistico (culto dell’efficienza, del risparmio, del controllo, della misurazione) e con modalità tradizionali. (Ivan Cavicchi) ...

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"Non cambierai mai le cose combattendo la realta' esistente. Per cambiare qualcosa, costruisci un modello nuovo che renda la realta' obsoleta (R.B.Fuller)"

Il modello sanitario che immagino nel territorio è quella di un medico di base in grado di gestire le patologie croniche e la prevenzione organizzando gli ambulatori in modo che un giorno vengano visti i diabetici, un giorno gli ipertesi, un giorno quelli con Scompenso cardiaco, un giorno gli obesi a cui elaborare una dieta equilibrata e bilanciata secondo le raccomandazioni dell’Istituto nazionale della nutrizione, un giorno quelli con BPCO, un giorno i problemi della donna (menopausa e irregolarità mestruali).

Come per l'ipertensione , anche il modulo delle patologie della pre e post menopausa adotta lo stesso metodo dei Sistemi esperti. Analogamente anche le altre patologie croniche sono state organizzate allo stesso modo e possono essere fruibili dai medici di base per realizzare un nuovo modello di assistenza sanitaria diverso dall'attuale.
Mainex garantisce il raggiungimento degli obiettivi che quasi 20 anni di ECM (educazione continua in medicina) non ha raggiunto.
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