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supporto decisionale

Medicina generale di tipo esperto

L’accesso diretto dalle cure primarie alle strutture specialistiche, la mancanza di un adeguato coordinamento degli interventi diagnostici e degli stessi professionisti hanno prodotto un modello sanitario criticabile per motivi di costi e per motivi di ordine culturale.
Si rende quanto mai  necessario ridurre la scissione professionale operativa tra medicina primaria e medicina secondaria attraverso l’accrescimento del livello formativo professionale del mmg in linea con l’voluzione scientifica.Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero. Queste attualmente sono patrimonio di chi le produce, i superspecialisti, pertanto è fondamentale che si crei un flusso di trasferimento di esse dall’ambito ristretto della produzione (Medicina Specialistica) all’ambito più esteso della loro utilizzazione (Medicina Generale).
La complessità  e la molteplicità  delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche e, pertanto, si auspica che ai programmi di formazione professionale  si affianchino nuovi e moderni strumenti operativi che gli consentano di applicare le conoscenze nelle situazioni in cui è probabile che le procedure possano essere dimenticate , non siano ben note o siano difficili da seguire. Il Supporto Decisionale clinico Intelligente (DSS Decision Support System) potrebbe rappresentare la chiave di volta per superare la difficoltà  di trasferire dalla ricerca alla pratica clinica la massa sempre crescente di dati di trial clinici per migliorare le performance professionali attraverso l’adozione di protocolli o linee guide che sintetizzano i risultati della ricerca.L’utilizzo di questo strumento informatico esperto è in grado di eseguire valutazioni clinico-diagnostiche, di fornire degli indici di gravità  patologica  delle più diffuse patologie croniche, e delle valutazioni prognostiche dei fattori di rischio per le patologie maggiori, potrebbe garantire in modo più rapido ed oggettivo sia il trasferimento delle conoscenze, sia l’erogazione di livelli essenziali ed uniformi di assistenza.Il DSS prevede: l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete, delle dislipidemie, dell’ipertensione o della T.A.O., o altre).

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati  consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).

La cartella clinica elettronica che si intende promuovere, denominata con l’acronimo Mainex (Medical Application Information Experts) accelererebbe questo processo culturale : utilizzare algoritmi per la valutazione del rischio cardio e cerebrovascolare, per impostare correttamente la terapia del diabete e dell’ipertensione, della T.A.O, della terapia alimentare bilanciata,  per monitorare l’ipertrofia prostatica, per individuare precocemente le demenze senili sono, solamente, alcuni esempi di acquisizione di ambiti specialistici (cardiologo, neurologo, diabetologo, ipertensiologo, urologo, psichiatra)

L’opportunità  di detti approfondimenti clinico-diagnostici permette al MMG:

– di assolvere, con maggior efficacia clinica e preventiva, ai bisogni  della popolazione assistita;

– di assumere un ruolo con maggior valenza professionale nell’ambito dei servizi specialistici di 2° livello;

– di contribuire al controllo della spesa sanitaria, sia per la riduzione degli accessi specialistici sia per il controllo della mortalità  e della morbilità  delle patologie più comuni

– di sviluppare lo studio epidemiologico e la ricerca  nel territorio.

 

Acidi Grassi

ACIDI GRASSI

IL loro ruolo è vario ma può essere cosi schematizzato:

  1. a) deposito di riserve energetiche
  2. b) strutturale e funzionale in tutte le cellule ,soprattutto a livello di membrana
  3. c) ruolo speciale a livello cerebrale soprattutto durante lo sviluppo
  4. d) sono veicoli di alcune vitamine liposolubili

I GRASSI alimentari vengono ingeriti sotto forma di trigliceridi e vengono classificati in tre grandi categorie a seconda del numero dei doppi legami presenti nella catena degli atomi di carbonio:

1) grassi saturi  (prevalgono nei grassi di origine animale)

2) grassi mono-insaturi  (prevalgono nei grassi di origine vegetale) fa eccezione l’olio d’oliva che è Monoinsaturo.

3) grassi polinsaturi  (prevalgono nei grassi degli animali marini)

 

** I GRASSI SATURI  hanno un azione ipercolesterolemizzante ed azione aterogena

** I GRASSI MONO-INSATURI sembrano essere neutrali aumentano il colesterolo HDL

** I GRASSI POLINSATURI (AC LINOLEICO) hanno azione ipocolesterolemizzante

** IL COLESTEROLO ALIMENTARE ha un ruolo ipercolesterolemizzante

 

LE PRINCIPALI FONTI DI AC.GRASSI SATURI SONO: I formaggi e altri derivati del latte, la carne e gli oli vegetali

RACCOMANDAZIONI

LIMITARE in modo sostanziale l’uso dei prodotti caseari come il latte panna formaggi   carne e principalmente carne grassa e carni insaccati uova e cibi fritti in termini di grassi di condimento è opportuno preferire gli oli vegetali (compreso  l’olio d’oliva) e le margarine molli, con la raccomandazione , tuttavia, di non esagerare con le dosi e di evitare le alte temperature e i tempi di cottura

Va posta attenzione nel limitare l’uso di cibi preconfezionati che possono contenere elevate quote di acidi grassi saturi come i prodotti di bar, pasticceria e rosticcerie

 

PREFERIRE cereali, legumi, verdure e frutta, pesce e pollame al posto della carne

Metodologia di MAINEX_Dieta

Tra le sue funzionalità ha incluso la gestione operativa di questo importante settore della Medicina informatizzando le conoscenze nutrizionali indispensabili per fornire delle prestazioni professionali qualificate.

Le conoscenze nutrizionali informatizzate sono quelle raccomandate dall’Istituto Nazionale della Nutrizione : sono stati preparati algoritmi che rielaborano —

gli IEI ( indici energetici integrati), —

i LAF (livelli di attività fisica) e —

i LARN (livelli di assunzione nutrienti ed energia raccomandati per la     popolazione italiana) per il calcolo del fabbisogno energetico —

le tabelle di Composizione degli Alimenti (Ist.Naz.d. Nutrizione) .

Presenta una peculiarità esclusiva, in quanto è stata costruita  una tabella che consente la visualizzazione automatica del rapporto tra IMC e rischio di Mortalità. IMC

  Elabora i dati antropometrici del paziente e calcola automaticamente

a) l’IMC,

b) il peso desiderato,

c)  il  Metabolismo Basale

d)  il  Fabbisogno Energetico

e) le calorie necessarie per una dieta ipocalorica appropriata

f)  il dispendio energetico individuale per le varie attività sportive.

g) la dieta  bilanciata con la composizione bromatologica  raccomandata dall’Istituto Nazionale della Nutrizione

h.) il numero di settimane per raggiungere il peso desiderato

Cliccando su un apposita icona viene stampata automaticamente la dieta appropriata o a richiesta del paziente la dieta personalizzata.

 

Fabbisogno Energetico

IL METABOLISMO BASALE = 1 cal/kg/24 h esempio un individuo di età media che pesa 70 kg ,a digiuno e a riposo consuma circa 70 cal all’ora. 70*24=1680 cal

AZIONE DINAMICO SPECIFICA DEGLI ALIMENTI_(A.D.S.)=gli alimenti dopo essere stati ingeriti determinano un aumento del metabolismo basale (l’aumento maggiore è dato dalle proteine ) per convenzione si è stabilito che l’ A.D.S. corrisponde al 10% del metabolismo basale.

METABOLISMO DI FUNZIONAMENTO esprime il dispendio energetico legato all’attività fisica(lavarsi,vestirsi,ecc) tale quota è valutata in una media di 350 cal.nelle 24 ore

DISPENDIO ENERGETICO PER LA ATTIVITA’ LAVORATIVA: kcal/KG/h Lavoro leggero = 75 cal/h (mungere,limare,stirare,lavare vasellame,avvitare,tornire,—–> 2.62 Lavoro moderato = 75-150 cal/h (lavorare di scure,vangare,stendere biancheria,spazzare——> 4 Lavoro pesante = 150-300 cal/h (rifare il letto ,battere tappeti lavare pavim,spalare,martellare–> 5 Lav. molto pesante = oltre 300 cal/h (sterrare scavare,trascinare carrelli– ——-> 9

Il Calcolo del Fabbisogno Energetico è dato dalla somma del — Metabolismo Basale — Azione Dinamico Specifica — Metabolismo di funzionamento — Dispendio per Attività Fisica

Oltre a queste considerazioni di base occorre aggiungere le variazioni del fabbisogno energetico dovute all’eta’, all’accrescimento corporeo, sesso, gravidanza, allattamento, patologie ecc.ecc.

I VALORI MEDI del fabbisogno energetico giornaliero di un uomo di 25 anni, di 65kg di peso corporeo, che viva in un clima temperato,a seconda del grado di attività fisica svolta, sono i seguenti:

lavoro sedentario 2200- 2400 cal

lavoro leggero 2500- 2800 cal

lavoro moderato 2800- 3200 cal

lavoro gravoso 3500- 4000 cal

lavoro faticoso 4500- 5000 cal

Con l’avanzare dell’età è poi necessario considerare una diminuzione del fabbisogno energetico dovuta da un lato alla riduzione del M.B. e dall’altro alla spontanea tendenza a ridurre l’attività fisica. Ne consegue che dopo i 25 anni si dovrà applicare una riduzione del 3% ogni decade d’età fino ai 45 anni 7,5% dai 45 ai 65 anni 10% dai 65 anni in poi

 

Medicina generale di tipo esperto

Inizio avventura

Telefriuli

Telefriuli 

https://youtu.be/kzKIkM8xd1I

Operatività con MAINEX nell’ambulatorio

IPERTENSIONE ARTERIOSA 

Fotografia della popolazione assistita

Calcolo Rischio Coronarico

Gestione dell’ipertensione arteriosa

Gestione della BPCO

Gestione dell’ Obesità

Gestione dell’Asma                            (in preparazione)

Gestione della contraccezione

gestione della Menopausa

Gestione dello Scompenso Cardiaco  (in preparazione)

Gestione del diabete                            (in preparazione)

La prevenzione in Italia

La stima del Rischio Coronarico  è stato sempre oggetto di grande interesse per la ricerca scientifica.  Al 7° congresso DIMF, ho esposto le mie personali riflessioni, da medico di campagna,  sulle Tavole Italiane che il Ministero della Salute ha distribuito ai medici italiani. 
7° Congresso Nazionale  DIMF (Dipartimento Italiano di Medicina di Famiglia)  23-24 Marzo 2001 Abano Terme (PD) ”Contributo alle Linee Guida Italiane sui Fattori di Rischio Coronarici”
Rischio Coronarico  informatizzato in MAINEX 1997: Popolazione monitorata:15 milioni di persone (di cui 500 mila italiani) Fattori di Rischio             8 ( età (17 item),sesso (2),P.A.(9), Col-tot (10), Col-HDL                                                                 (15),Diabete (2), Fumo (2), I.V.S (2). Items studiati:                  58  Metodo di calcolo: Automatico, (non richiede tempo, pazienza nè volontà) Visualizzazione :    grafica computerizzata Discriminazione del rischio: individuale, realistica Carta Italiana del Rischio Coronarico del 2001: Popolazione monitorata : dalle 1656 alle 9000 Fattori di Rischio      6 ( età (5),sesso (2),P.A (4)., Col-tot (5),Diabete (2),                                                 Fumo (2) Items studiati :               20  Metodo di calcolo: Manuale, indaginoso (richiede tempo e pazienza e                                                                                 volontà) Visualizzazione:  caselle colorate supporto cartaceo Discriminazione del rischio: collettiva, grossolanamente sovrastimato
La mortalità per malattia coronarica è ancora ai primi posti tra le cause di mortalità nel mondo industrializzato.

La ricerca scientifica ha individuato con certezza il ruolo patogenetico di numerosi fattori di rischio e attualmente si stanno conducendo studi su altri fattori, (flogosi e genetica) che forse contribuiranno a superare i limiti della previsione di maggiore vita attesa dalla correzione dei principali fattori di rischio. L’efficacia degli interventi di prevenzione primaria finora effettuata è stata spesso scarsa e limitata.

Molteplici sono le ragioni dell’alta incidenza della malattia coronarica nella nostra società: tra quelle correlate alla gestione organizzativa, le più importanti potrebbero trovare, a mio avviso, la soluzione soddisfacendo queste tre condizioni: 1) Quale metodo probabilistico dovrà adottarsi per una efficace selezione dei soggetti ad alto  rischio? 2) Tra gli operatori sanitari chi dovrà avere un ruolo predominante nella gestione della prevenzione ?

3) Come creare le condizioni ottimali per favorire una corretta valutazione e gestione del Rischio Globale ?

Metodo probabilistico

Numerose Linee Guida sui fattori di rischio coronarici sono state elaborate dai ricercatori di vari paesi con lo scopo di adattarle alle circostanze locali. La maggior parte di queste si basano sulla elaborazione di un algoritmo attraverso il quale si pesa il ruolo di ciascun fattore di rischio. Un metodo probabilistico efficace deve basarsi sul più ampio numero possibile di parametri:       maggiore è il loro numero maggiore sarà il valore predittivo. Oltre alla quantità numerica dei fattori di rischio è molto importante anche il “peso” che hanno nella determinazione       dell’evento coronarico.

Una breve e rapida analisi della patogenesi dell’Infarto può aiutare a comprendere meglio il problema:

I Radicali Liberi dell’Ossigeno sono la causa prevalente del danno miocardico.

Le LDL diventano citotossiche dopo aver subito un insulto perossidativo.

Le pareti vascolari sono candidate a subire lesioni di tipo lipoperossidativo in quanto sono direttamente esposte ad elevate tensioni di ossigeno e all’interazione coi lipidi.

La sequenza degli eventi è questa:

Riduzione del flusso di un distretto miocardico —–> ridotto metabolismo aerobico e riduzione di fosfati ad alta energia ————-> aumento intracellulare elementi riducenti———-> Aumento della Lipoperossidazione ————> compromissione dell’integrità di membrana della miocellula ———–> produzione di lipidi chemiotattici ed attivazione leucocitaria ——–> Attivazione del complemento e rilascio di Radicali liberi ———-> rilascio di enzimi proteolitici dai granulociti———-> Morte cellulare

Da questa rapida schematizzazione, si evince che gli elementi fondamentali nella determinazione degli eventi sono due e cioè

1) la Riduzione del Flusso 2) la Lipoperossidazione

Questi due condizioni, si intuisce,  potrebbero essere correlate rispettivamente la prima all’IVS e la seconda alle HDL.

L’I.V.S. potrebbe essere causa di riduzione del flusso in quanto all’aumento della massa muscolare del cuore non si accompagna un altrettanto aumento del circolo arterioso, per cui viene a diminuire la quantità di Ossigeno per la massa muscolare in eccesso, e ciò, indipendentemente da altre cause (aterosclerosi, spasmo, trombosi).

Le HDL sono coinvolte nella Lipoperossidazione in quanto elemento insostituibile nella formula di Friedwald  (LDL = Col.Tot -HDL-1/5 TG) per il calcolo delle LDL, che diventano citotossiche per l’endotelio coronarico dopo il danno perossidativo. Ebbene il corredo dei fattori di rischio delle attuali Linee Guida Italiane è costituito dalla

PAS   (4 Items 120-140-160-180) ETA’  (5  ITEMS 30-40-50-6070) Colesterolo totale ( 5 items  150-190-230-270-320 Fumo, Diabete e Sesso

Questi parametri sono identici a quelli del vecchio Manuale del Rischio Coronarico del lontano 1980, è migliorato il valore predittivo perché si è definito con maggiore obiettività l’evento coronarico maggiore riducendo gli equivoci interpretativi (eventi coronarici minori) che comportavano un variabile aumento della stima del rischio.La metanalisi statistica è una rielaborazione dei dati desunti dal monitoraggio degli stessi parametri disponibili nel 1970. E’ ovvio che all’epoca non potevano essere oggetto di monitoraggio, perché non ancora disponibili o per difficoltà organizzative, né il colesterolo HDL, né l’IVS,       che abbiamo visto essere       fondamentali nella patogenesi dell’evento ischemico.

La validità predittiva di questo modello probabilistico è fortemente limitata da queste importanti lacune e in questa sede si intende promuovere in alternativa uno strumento pratico per la quantificazione e la visualizzazione del Rischio, che include il monitoraggio       dell’HDL e dell’I.V.S. Esso è stato realizzato dai ricercatori della Canadian Medical Association nel 1997, sui dati rielaborati dal Framingham Study. Esso  rappresenta nell’ambito della prevenzione cardiovascolare il più grande studio che sia mai stato realizzato nel mondo, ed ha coinvolto migliaia di ricercatori e 15 milioni di persone sparse in 21 paesi ed  è durato alcuni decenni. L’Italia vi ha partecipato con il progetto MONICA coinvolgendo 500 mila persone nelle aree del Friuli storico e della Brianza. Questo metodo probabilistico si differenzia dal precedente oltre che per la vastità del campione anche per la maggiore quantità di items (circa 60) che forniscono una più ampia e obiettiva discriminazione del rischio individuale:

score

PAS       9 item            96-104 (-2), 105-112 (-1), 113-120 (0), 121-129 (1), 130-139 (2), 140-149 (3), 150-160 (4), 161-172 (5), 173-175 (6)

Col-tot 10 item 140-150 (-3),151-165 (-2),166-180 (-1), 181-200 (0), 201-220 (1), 221-240 (2),241-260 (3), 261-290 (4), 291-315 (5), 316-330 (6)

Col-HDL 15 item       25-26 (7), 27-29 (6), 30-32 (5), 33-35 (4), 36-38 (3), 39-42 (2), 43-46 (1), 47-50 (0), 51-56 (-1), 56-60 (-2), 61-66 (-3), 67-73

(-4), 74-80 (-5), 81-87 (-6), 88-95 (-7).

Età    17 item               dai 30 ai 74 anni. Diabete Uomini (3), Diabete Donne (6), Fumo (4), I.V.S. (9)

Interessante, tra l’altro, è lo score cumulativo sia dei fattori che aumentano il rischio, sia di quelli che lo riducono, per esempio un HDL alto riduce il rischio perché somma un valore negativo e cosi pure un valore basso di PAS o di colesterolo tot., significativo è anche l’alto punteggio assegnato all’IVS, espressione di importante fattore di rischio per i motivi su descritti.

I punteggi vanno inseriti in una tabella a gradiente che rappresenta la curva della mortalità elaborata sui dati del Framingham. (Con qualche piccola variante si calcola anche il rischio per lo stroke)

L’informatizzazione di tale metodo è stata presentata per la prima volta ufficialmente nel 1999 all’VIII Congresso della SINV (Società Interdisciplinare Neurovascolare) svoltosi a Rapallo.

score1

La modernità del metodo unita alla facilità d’esecuzione operata dalla informatizzazione e l’ampio ventaglio dei valori percentuali del rischio coronarico restituiti dal calcolo consentono una migliore discriminazione dei soggetti ad alto rischio e autorizzano a promuovere l’adozione di tale metodo per il calcolo del rischio della popolazione di qualsiasi Paese, tanto più che nell’attuale epoca di globalizzazione, il grado di promiscuità delle popolazioni rende sempre più difficile l’individuazione di etnie pure.

score2

 

Che valore previsionale pratico può avere una diagnosi di rischio, come quella elaborata dalle tabelle colorate delle Linee Guida Italiane, che restituiscono per un individuo un rischio che oscilla dal  20% al 40% ? Con quali riscontri si afferma che il Rischio stimato con il metodo elaborato dal Framingham è sovrastimato rispetto a quello reale della popolazione italiana? In realtà è la stima del rischio ricavata dalle tavole Italiane che è di gran lunga sovrastimata rispetto a quello informatizzato in Mainex. Che valore epidemiologico può avere uno studio della popolazione con queste premesse ?

  Per queste ragioni , l’adozione del metodo elaborato dai ricercatori della CMA è quello che offre le maggiori garanzie di previsione. L’Informatizzazione in MAINEX non richiede neanche l’impegno della iniziativa del medico perchè tutti i calcoli sono automatizzati nella cartella clinica. (Per completezza anche queste tavole del rischio sono state informatizzate in MAINEX, perchè aiutano il medico “Burocraticus” a svolgere la sua  attività professionale : vedi nota 13 sulle statine).

Figura Professionale idonea alla pratica della prevenzione

Attualmente la prevenzione è stata praticata quasi esclusivamente dagli specialisti di settore con scarsi risultati perché diretta ad un esiguo gruppo di persone “illuminate”. La gran parte della popolazione non è coinvolta nei progetti di prevenzione       specifica a parte quella promossa in modo aspecifico dai mezzi mediatici. Per le potenzialità derivanti dalle caratteristiche del suo ruolo nella società (Generalità, Continuità, Globalità, Coordinalità, Collaboratività, Orientamento alla famiglia, Orientamento alla collettività)  il medico di famiglia rappresenta la figura professionale più idonea a praticare la prevenzione nel territorio a condizione che colmi il gap culturale tra la sua formazione ed il continuo evolvere delle conoscenze scientifiche. Ben venga l’ECM se può servire a preparare le basi per il rinnovamento di una classe medica stordita da un lato dal vertiginoso sviluppo scientifico, dall’altro dalla incredibile burocratizzazione degli atti medici. Una efficace formazione professionale la si potrà conseguire  utilizzando le stesse “armi tecnologiche” che hanno consentito lo straordinario progredire delle conoscenze: l’informatica medica è una di queste, ma nella medicina generale essa è stata asservita alla burocrazia e non per far acquisire con pari velocità le nuove conoscenze.

Creare le condizioni favorenti la valutazione del Rischio Globale

Negli ultimi anni si è riflettuto particolarmente sul fatto che non è più sufficiente rivolgere l’attenzione solo sul singolo fattore di rischio, ma sull’impatto che i fattori di rischio hanno sul complessivo rischio cardiovascolare: la complessità e la molteplicità delle problematiche imporrebbero un approccio multidisciplinare e multidimensionale per una più accurata valutazione del rischio globale e attualmente una efficace campagna di prevenzione richiederebbe l’intervento di numerose figure professionali (Cardiologo, ipertensiologo, Lipidologo, Diabetologo, Psicologo, Dietologo ecc.). Ciò produce inevitabilmente la frammentazione degli interventi e la conseguente dispersione e vanificazione degli obiettivi da raggiungere.

In questo contesto assume valore fondamentale l’adozione di un Supporto decisionale clinico “Intelligente” dell’EBM come quello presentato per la prima volta  a Enna nel gennaio 2000 al 1° Work-Shop di Telemedicina:   MAINEX (Medical Application Information Experts). Si tratta di un software clinico, definito: di supporto (DSS Decision support system) cioè un sistema di trattamento automatico delle informazioni, rivolto a migliorare i processi decisionali.

Esso prevede: l’introduzione, nella memoria dell’elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti “fatti” come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete, dell’ipertensione o della Terapia Anticoagulante Orale, o altre L.G. dell’EBM, oppure gli indici nutrizionali  ecc).

La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati       consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).

Con questo dispositivo informatico il Medico di Famiglia disporrebbe degli strumenti necessari per gestire con professionalità i molteplici aspetti inerenti la correzione dei fattori di rischio e assumerebbe a pieno titolo il ruolo di principale referente per la Prevenzione.

La Prevenzione Primaria diventerebbe routine nel territorio perchè sarebbero coinvolti tutti i medici di medicina generale che operano nel territorio. Le Strutture sanitarie disporrebbero di un sistema di registrazione sempre aggiornato e potrebbero individuare facilmente gli individui a maggior rischio sui quali orientare le risorse:  nelle cronache dei giornali locali si leggerebbero, forse, meno casi di morti improvvise  individui, fino al giorno prima in buona salute.

Bibliografia

Il lavoro principale alla base delle Linee Guida Italiane è essenzialmente questo:

Menotti A. Seccareccia F, Lanti M and the RIFLE Project Research Group: Mean level and distribution of some cardiovascular risk factors in Italy in the 1970’s and the 1980’s. The Italian Rifle Pooling Project. Risk factors and life expectancy. G Ital Cardiol 1995;25:1539-1572.

Il riferimento bibliografico principale delle Linee guida Neozelandesi è

Guidelines for the management of Middly Raised Blood Pressure in New Zealand. Welligton, New Zealand, 1995)

Il riferimento bibliografico principale del Rischio Cardio e cerebrovascolare rielaborato dal Framingham Study dai ricercatori canadesi  informatizzato è

James P. McCormack, Pharm D ; Marc Levine, PhD; Robert E. Rangn, MSc,MD. Primary prevention of heart disease an stroke: a simplified approach to estimating risk of event and making drug treatment decisions. CMAJ 1997;157:422-8

F. Piruzza .”Visualizzazione quantitativa dei fattori di rischio cardio e cerebrovascolari: riflessi pratici dell’informatizzazione   in prevenzione primaria”. Atti dell’VIII Congresso SINV 26-27 Nov.1999 Rapallo (GE)

F. Piruzza .”Contributo alle Linee Guida Italiane sui Fattori di Rischio Coronarici”. Atti del’7° Congresso Nazionale  DIMF (Dipartimento Italiano di Medicina di Famiglia)  23-24 Marzo 2001 Abano Terme (PD), pag 140, 141, 142, 143.

 

 

 

 

 

Quando in Italia non sapevano come si calcolava il rischio Coronarico

The Multidisciplinary approach to the ischaemic cerebrovascular pathology

“THE QUANTITATIVE DISPLAY OF CARDIAC AND CEREBROVASCULAR RISK FACTORS: PRACTICAL CONSIDERATIONS REGARDING THE COMPUTERIZATION IN PRIMARY PREVENTION”

Francesco Piruzza, General Practitioner, A.S.S. no. 4 “Medio Friuli”, Castions di Strada, UDINE, ITALY

Scientific research has identified and quantified risk factors basing itself on results of random trials on a vast scale. In reality, however, the doctor has the difficulty of quantifying the individual risk for one specific patient and chosing the preventive pharmacological treatment on a long term basis, which should be all based on the evaluation of the probable benefit related to the reduction of this risk.
A practical instrument for the quantification and the display of the risk has been achieved by the researchers of the Canadian Medical Association: the researchers after having re-elaborated the data from the Framingham Study gave a score to the various risk factors and have inserted them into two gradient charts.(see James McCormack, Pharm D;Levine,; Rangn. Primary prevention of heart disease and stroke: a simplified approach to estimating risk of event and making drug treatment descisions. CMAJ 1997; 157:422-8)

PROCEDURE:

1)Consult the chart with the PAS, col-tot, HDL, smoke, diabetes, IVS, FA scores. 2)Single out the patient’s age on the scale for men and women. 3) Trace a vertical line which intersects the relative risk curve. The value on the y-axis corresponds to the risk only according to age and sex. 4) In order to add the other risk factors, identify the value for each risk factor. If the number is positive move the previously identified point towards the right according to the number of spaces indicated by the final number, towards the left if the number is negative.
The percentage of risk evaluation is purely indicative since it doesn’t take other factors such as family history, sendentary way of life and body weight into account. In spite of these limits the method remains a valid one for primary prevention.
The procedure is quite simple but rather laborious: for obvious logistic reasons, the practical application in the GP’s studio proves to be far from easy.
The author has computerized the Canadian researcher’s methods inserting bars into the original charts which automatically show the percentage of risk and, with the aid of a paticular device, displays the benefits in risk reduction, after a period of time, produced by preventive therapeutical measures. Furthermore, he has elaborated another chart to identify the level of risk regarding the BMI (chart no. 3) and an accompanying analysis of other risk factors so as to obtain a more meaningful prognostic value.
The software has been set out on one screen so as to have an overall picture of the patient’s problems thus translating the important and innovative concept of “GLOBAL RISK” proposed by the Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease in cooperation with the Atherosclerosis Society. (Nutrition 1998): it stresses the importance of considering all the known variables as a whole in order to distinguish the cardiovascular risk profile in each individual.
Since a number of preset factors can coexist in the same person, in this case, they can interact multiplying the cardiovascular risk and this obviously has a particular importance in determining the prognosis, the choice of an appropriate therapy andthe desirable levels to reach for the reduction of the risk factors.

The Boolean data processing automatically gives a detailed report:
a) of the patient’s risk in percentage in 5 and 10 years,
b) the diagnosis of the risk level (slightly increased, moderately increased or elevated)according to the global risk criteria published by Nutrition.
c) of the alterable F.R.,
d) of the therapeutical and/or diagnostic measures to adopt,
e) the print-out of a report, for the patient’s use, to make him aware of his own responsabilities with regards to the risk factors.

EVIDENCE-BASED-MEDICINE

There are NON Modifyable risk factors ( age, sex, family history and race) and Modifyable risk factors ( diabetes, hypertension, peripheral vascular diseases, smoke, alcohol, obesity, a sedentary way of life, cholesterol, hyperuricemia, prothrombotic factors, hyperomocystinemia, menopause, PCR, personality type, stress, migrane, CHD, IVS, F. arterial and socio-environmental situations.)
Here is an example that describes the above : consider a 50 year-old man, 1,75m tall, weighing 95Kg (IMC=31), smoker, with PAS 160 mmHg, Col-tot 292 mg/dl, HDL 33 mg/dl, non-diabetic and without IVS electrocardiographic signals.
His cardiovascular risk is 13% in 5 years and 23% in 10 years. After 6 months’ diet and the changes in life-style the physical and ematochemical values have been normalized: (IMC=27, PAS 135 mmHg, Col-tot 200 mg/dl, HDL 48 mg/dl, smoking forbidden).
His cardiovascular risk has diminished sensibly in 5 and 10 years positioning itself in the lower most part of the risk curve.

Absolute risk and Relative risk

According to the Framingham Study, about 17% of the vascular events in men are represented by heart attack or death caused by coronary heart disease, while in women the percentage increases to 40%. Therefore, returning to our previous example, the patient’s risk in a 5 year period of myocardio heart attack or death due to coronary heart disease is 9.1% (70% of 13%) and at 10 years 16.10%.
The risk of cardiovascular events in 10 years can be calculated the same way using the second chart. After adding up all the risk factors, the percentage of absolute risk for the same patient is equal to 12%. According to the Framingham Study, the ischaemic attacks represent about 25% (20% for women) of the cerebrovascular events. Therefore, this patient has a 9% probability of being the victim of a fatal or non-fatal stroke in the next 10 years.

The strong point of the evaluation, apart from reducing the under-estimation of the risk factors and the potential beneficial therapies, is definitely the support given to evidence-based-medicine.

The computerization of the method, removing the logistic problems (ease of use and rapid execution) would allow the wide-scale use in GP’s studios: primary prevention would become routine and one could automatically have a constantly up-dated map of the patients with a high risk factor at one’s disposal, together with the consequent positive implications regarding the rationalization of the resources

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ã 1999 Copyright Piruzza dr. Francesco

Castions di Strada ( UD)

Italia Tutti i diritti riservati

 

“ Il disagio del paziente, del medico, delle Istituzioni”

Spett. Comitato esecutivo del Centro Regionale di Formazione per l’area della medicina generale

 Sono costernato per la gestione, a dir poco scorretta, degli spazi espositivi al prossimo congresso .

 Venerdi 13 settembre ricevo una strana telefonata da parte della Dott.ssa Marina Tutta, responsabile amministrativo della Direzione Regionale della Sanità, nella quale mi preannunciava, con una certa animazione, che il Centro NON è interessato a ricevere il software MAINEX a titolo di donazione per lo spazio espositivo.

Beninteso la pregiudiziale è stata espressa con l’intento di anticipare eventuali mie velleità samaritane nei confronti del Centro.

Idea che era ben lungi dal mio intento in quanto il valore intrinseco del software che ho intenzione di presentare è molto più alto del cachet richiestomi .

Dopo questa premessa mi sono fatto spiegare il significato della donazione di “materiale didattico” e di “Materiale Informatico” letteralmente, cosi espresse, nella comunicazione.

Chiarito che per materiale didattico si intende qualsiasi materiale utile alla formazione professionale del medico di medicina generale, e che per materiale informatico si intendevano computer, stampanti o monitor ecc. Mi sono impegnato a stilare un elenco delle attrezzature che potevo donare in risposta alla e-mail interlocutoria che la Dott.ssa Marina Tutta mi avrebbe inviato per formalizzare la donazione concordata, dicendomi che entro la fine della settimana ( 21 settembre) avrei dovuto provvedere.

Questa mail non è arrivata, di conseguenza non ho potuto neanche formulare ufficialmente l’offerta.

Con sconcerto oggi trovo tra la posta la comunicazione che il Comitato Esecutivo era spiacente di non potermi accordare lo spazio espositivo in quanto la mia offerta non soddisfaceva le esigenze didattiche-formative ed Istituzionali del Centro Regionale.

E’ importante sottolineare che alla Dott.ssa Marina Tutta, durante la telefonata, ho detto che qualora Il Comitato Esecutivo non fosse stato soddisfatto del materiale didattico e informatico da me proposto mi impegnavo a fare la donazione in Euro con un bonifico al Centro.

La stessa cosa l’hò ribadita al futuro Direttore di distretto, membro del Comitato Esecutivo, ieri mattina (16 settembre) a seguito di una mia telefonata di chiarimento.

Ma c’è di più nel momento in cui la Dott.ssa Marina Tutta mi faceva la telefonata (forse da un telefono pubblico, visto che non riesco, stranamente a trovarla nella memoria del cellulare) firmava insieme al Responsabile del Centro Futuro Docente Universitario la lettera (datata 13) pervenutami oggi 17 settembre, inviata con posta prioritaria.

Questi sono i fatti , purtroppo questi non costituiscono un episodio isolato perché anche in passato il Centro ha manifestato atteggiamenti di ottuso ostracismo nei confronti del progetto che da alcuni anni  porto avanti e mi riferisco al progetto che ho presentato all’Agenzia Regionale della Sanità  nel novembre del 1999.

Allora il Futuro Direttore Generale si è impegnato a valutarlo con il Comitato Scientifico del Centro stesso e mi risulta che il Centro non ha mai messo all’ordine del giorno il progetto in questione.

Non solo lo scorso anno l’allora responsabile del Centro, altro futuro Direttore Generale, voleva di fatto impedirmi di  portare a conoscenza dei colleghi della regione l’esistenza di MAINEX adducendo motivazioni non confacenti all’intelligenza che gli riconosco, costringendomi a trasportare la sedia e un tavolo dal mio ambulatorio di Castions di Strada alla sede del Palazzo dei Congressi.

Quest’anno per ovviare alle difficoltà incontrate l’anno passato ho inviato la richiesta il 24 Luglio u.s. Il 22 Agosto il comitato esecutivo decide le modalità di assegnazione dello spazio espositivo e mi invia dopo ben 16 giorni (il 6 settembre) la comunicazione. Il 9 settembre comunico che accettavo le condizioni del Comitato e sono rimasto in attesa dell’incontro che si sarebbe svolto a data non precisata per l’assegnazione degli spazi.

Alla luce di quanto accaduto è ragionevole supporre che il Centro non solo non accoglie e fa propria l’unica iniziativa veramente innovativa e concreta espressa fino ad ora (senza falsa modestia) in Regione mirante a rivalutare la figura del Medico di Medicina Generale ma non perde occasione per esercitare le sue funzioni addirittura in antitesi al mandato istituzionale che Le è stato affidato: leggi deliberazione della Giunta Regionale della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia n° 25 del 15 gennaio 2001 (in cui si sottolinea la necessità di individuare modelli organizzativi e culturali necessari a valorizzare la professionalità del medico di medicina generale…. Che contribuiscano a migliorare la qualità dell’Assistenza e a sviluppare modelli culturali diretti ad adeguare per tutto l’arco della vita professionale  le conoscenze ed a migliorare le competenze ed abilità cliniche, tecniche e manageriali degli operatori sanitari al progresso scientifico e tecnologico con l’obiettivo di garantire efficacia, appropriatezza ed efficienza all’assistenza prestata dal Servizio Sanitario Nazionale”).

Mainex (Supporto decisionale clinico “intelligente” dell’EBM nell’ambulatorio del mmg) traduce in realtà tutte queste belle parole che hanno finora legittimato l’esistenza del Centro stesso e ciò non lo afferma il sottoscritto ma la Commissione Nazionale ECM del Ministero della Salute con l’attribuzione di 20 crediti e 3 crediti ( per complessive 20 + 3 ore) ai due corsi di formazione che il sottoscritto ha organizzato e diretto presso la Casa di Cura Città di Udine e all’Hotel La di Moret di Udine nei mesi di aprile maggio e Giugno 2001 senza che la Regione abbia versato, nonostante la mia richiesta d’aiuto, un becco di un quattrino largheggiando invece nei corsi di formazione in cui i medici sono OBLIGATI a partecipare, organizzati dal Centro e che in proporzione hanno prodotto meno della metà dei crediti dei miei corsi alla quale hanno partecipato spontaneamente e senza alcuna costrizione fisica e morale una ventina di medici di Udine e dintorni.

Lo affermano la nomina a Tutor per il il tirocinio professionalizzante degli studenti di Medicina dell’Università di Udine,

lo affermano i riconoscimenti ottenuti in una quindicina di congressi (negli ultimi 2 anni) .

Lo affermano tra le altre l’informatizzazione delle Linee Guida Italiane e dell’OMS in tema di Ipertensione, Diabete, Asma, Scompenso Cardiaco, Rischio Cardiovascolare globale secondo Framingham che realmente da una misura discriminante del rischio individuale a differenza delle obsolete e ridicole Tavole Italiane adottate dai Centri per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, e tante altre funzionalità che consentirebbero a TUTTI i medici di medicina generale di erogare con  competenza e professionalità che attualmente possono esprimere, gratuitamente, gli specialisti dopo lunghe di lista d’attesa.  

Dopo questo doverose e amare precisazioni invito il Comitato Esecutivo del Centro a ritirare la decisione di non accordarmi lo spazio espositivo, espressa con molta leggerezza e formulo le seguenti offerte :

 

1 offerta

n° 1 copia del software Mainex . dal valore commerciale di 34777 Euro, che in occasione del congresso verrà offerta al prezzo scontato di 001 euro.

2° offerta

n° 1 Trattato di Cardiologia + computer Pentium III 450 Mhz + masterizzatore + stampante Epson 740

3° offerta

1500 euro in contanti.

 

L’offerta in euro, a questo punto, è subordinata ad una dichiarazione del responsabile del Centro in cui dichiara per iscritto che MAINEX non risponde alle strategie miranti a qualificare e rivalutare la figura del MMG, a migliorare l’assistenza sanitaria nel territorio e conseguentemente a ridurre i costi sanitari e le liste d’attesa.

Nondimeno  resta il rammarico di uno spettacolo squallido che “i più qualificati” responsabili della Sanità regionale stanno offrendo nel vano tentativo, quasi, di mascherare i dissesti finanziari della Sanità regionale pretendendo 1500 euro per una giornata d’esposizione in un Congresso il cui tema, per una singolare coincidenza, sintetizza tutto “ Il disagio del paziente, del medico, delle Istituzioni”.

 

Manifesto

enna-manifesto-pdf

 

mdsars ars

MAIL_MDS

Semeiotica Cardiaca

   

 

     RITMO DI GALOPPO  Nello scompenso cardiaco il 1° tono è attutito mentre il 2° tono è accentuato, se vi è ipertensione polmonare. La presenza di un 3° tono aggiunto (3° tono) è considerato un segno prognostico di scompenso cardiaco grave Il 3° tono di origine ventricolare sx si ascolta con particolare evidenza dopo l’inspirazione in regione apicale e con il paziente in decubito laterale sx, mentre il 3° tono di origine ventricolare dx si apprezza durante l’inspirazione in regione parasternale sx ed in decubito supino. Il 3° tono è a bassa frequenza e sordo e si ascolta meglio con la campana dello stetoscopio appoggiata appena sul torace con il paziente in decubito laterale sx. Ma il 3° tono non è un reperto specifico dello scompenso cardiaco e può essere presente anche in soggetti normali, di età inferiore a 40 anni, oltre che nell’insufficienza mitralica.

Terzo Tono patologico

Semeiologia   Auscultatoria del Cuore

 

Disco 1                    Toni Cardiaci

 

Brano 1                      reperto normale in un adulto  1° tono cupo, 2°  tono  chiaro

Brano 2                      reperto normale in un in un bambino con aritmia respiratoria

Brano 3                      reperto ascoltatorio normale in un neonato

Brano 4                      Toni cardiaci fetali accompagnati dal polso materno sotto forma di un lieve

soffio sistolico

 

Extratoni: ritmo di galoppo sistolico

 

Brano 5                      Extratoni: ritmo di galoppo sistolico esempio 5  bipartizione del 1° tono

percepibile sottoforma di due impulsi separati

Brano 6                      sdoppiamento del 1° tono

Brano 7                      click mesosistolico con breve extratono che cade nella parte centrale della

sistole

Brano 8                      click telesistolico: un 2 tono cupo è preceduto a breve distanza da 2° extra

tono di timbro chiaro

Brano 9                      click telesistolico a incidenza variabile : il 2 tono è preceduto da un extratono

chiaro  che durante l’espirazione si allontana dal 2 tono e diventa perciò più

evidente

Brano 10                    Bipartizione del 2° tono: solo durante l’inspirazione si verifica una

suddivisione del 2° tono in 2 impulsiacustici distinti

Brano 11                    Sdoppiamento de 2° tono in presenza di bbsx: evdente e costante suddivisione

del 2° tono in 3 parti

Brano 12                    Sdoppiamento del 2° tono in presenza di Extrasistolia ventricolare

Brano 13                    Tono pericardico : extra tono di timbro chiaro che segue immediatamente il

2° tono

Brano 14                    Tono di apertura della mitrale con un lungo intervallo in presenza di ritmo

sinusale regolare

Brano 15                    Tono di apertura della mitrale con breve intervallo in presenza di ritmo

sinusale regolare

Brano 16                    Tono di apertura della mitrale con lungo intervallo in presenza di aritmia

fibrillatoria a bassa frequenza

Brano 17                    Tono di apertura della mitrale con breve intervallo in presenza di aritmia

fibrillatoria a bassa frequenza

Brano 18        19        3° tono percepibile come reperto fisiologico in un giovane

Brano 19        19        3° tono percepibile come reperto fisiologico in giovane normale

Brano 20                    3° tono percepibile come reperto patologiconell’adulto

Brano 21                    Tono atriale percepibile : il  tono atriale precede il 1° tono atriale e si presenta

cupo, contemporaneamente dispnea a riposo

 

Variazione di intensità dei toni cardiaci:

 

in primo luogo indebolimento del 1° tono

 

Brano 22                    Attenuazione primitiva del 1° tono in presenza d’infarto coronarico

Brano 23                    Attenuazione secondaria dei 2 toni cardiaci in presenza di enfisema

polmonare, come reperto collaterale soffi inspiratori da bronchiectasie

Gruppo d’accentuazione dei tono cardiaci

 

Brano 24                    Accentuazione del 1° tono cardiaco

Brano 25                    1° tono cardiaco scoccante in presenza di stenosi mitralica

Brano 26                    1° tono consonante: alcuni dei primi toni hanno un carattere musicale

Brano 27                    accentuazione del 2° ton cardiaco

Brano 28                    Accentuazione del 2° tono, contemporaneamente soffio sistolico rauco da

sclerosi

Brano 29                    Accentuazione del 2° tono cardiaco in presenza di insufficienza aortica, il 2°

tono chiaro ed accentuato è seguito immediatamente da un 2° soffio

diastolico di timbro scrosciante                                                          soffio diastolico

Brano 30                    2° Tono consonante: Timbro musicale del 2° tono in presenza di aneurisma

aortico

 

Soffi cardiaci                                                                                        

Per il giudizio clinico cardiaco di un soffio cardiaco  per quanto riguarda

l’ascoltazione cardiaca analatica le seguenti caratteristiche sono di

particolare importanza.

Per primo consideriamo l’evento temporale di un soffio in relazione con il

tono cardiaco che precede

Brano 31                    il soffio immediato diastolico segue il tono  precedente senza pausa: come

esempio ricordiamo il soffio immediato diastolico che è patognomonico

dell’insufficienza aortica

Il soffio intervallato, invece, segue il tono cardiaco precedente dopo una

breve pausa come esempio presentiamo il soffio intervallato protodiastolico

in caso di stenosi mitralica

il 2° importante criterio risiede nelle caratteristiche d’intensità di un soffio:

distinguiamo un soffio in decrescendo con intensità in diminuzione, da un

soffio in crescendo con intensità crescente, ed un soffio isodinamico con

intensità costante

 

Il 3° criterio consiste infine nel timbro del soffio : in questo caso riscontriamo

con frequenza le seguenti possibilità: soffio musicale , nell’esempio

riportiamo di seguito uno accanto all’altro un soffio rauco ed un soffio

scrosciante; Infine  soffio con timbro raschiante

La considerazione di queste forme fondamentali dei soffi cardiaci rende

possibile nella maggior parte dei casi un giudizio sicuro sulla diagnosi

cardiologica, senza l’ausilio della tecnologia

presentiamo , adesso

Brano 32        esempio 1        Insufficienza aortica con soffio immediato scrosciante olodiastolico,

forma endocarditica del vizio valvolare

Brano 33        esempio 2        Insufficienza aortica con soffio immediato diastolico di timbro

musicale , forma sclerotica del vizio valvolare

Brano 34        esempio 3        Stenosi valvolare aortica di tipo 1° senza 2° tono

Brano 35        esempio 4        Stenosi valvolare aortica di tipo 2° con  2° tono accentuato

Brano 36        esempio 5        Vizio valvolare aortico combinato

 

 

Disco 2

 

 

 

 

Brano 1          esempio 6        Insufficienza mitralica di tipo 1° con soffio immediato sistolico in

decrescendo

Brano 2          esempio 7        Insufficienza mitralica di tipo 2° con soffio immediato olosistolico

con intensità costante

Brano 3          esempio 8        Insufficienza mitralica di tipo 3° con soffio Intervallato telesistolico in

crescendo

Brano 4          esempio 9        Stenosi mitralica con tono di apertura della mitrale in caso di aritmia

da fibrillazione a bassa frequenza in crescendo

Brano 5          esempio 10      Stenosi mitralica con tono di apertura della mitrale e soffio

protodiastolico intervallato in presenza di ritmo sinusale regolare

Brano 6          esempio 11      Stenosi mitralica con soffio presistolico in crescendo e 1° tono

scoccante

Brano 7          esempio 12      Vizio mitralico combinato, soffio immediato sistolico

dell’insufficienza mitralica, soffio immediato diastolico

dell’insufficienza mitralica

Brano 8          esempio 13      Sclerosi aortico: soffio sistolico da sclerosi di timbro rauco

Brano 9          esempio 14      Soffio dovuto alla presenza di trombi in successione irregolare soffi

sistolici di timbro musicale

Brano 10        esempio 15      Pericardite secca in caso di infarto della parete anteriore con soffio da

sfregamento pericardico

Brano 11        esempio 16      endocardita reumatica florida e soffi sistolico e diastolico dolce

Brano 12        esempio 17      soffio intervallato sistolico accidentale musicale

Brano 13        esempio 18      Pervietà del dotto di Botallo con soffio difasico sistolico diastolico

continuo

Brano 14        esempio 19      Lo stesso paziente dopo l’intervento attenuazione del 1° tono

accentuazione del 2° tono nessun soffio è più udibile

Brano 15        esempio 20      Difetto del setto interatriale

Brano 16        esempio 21      tetralogia di Fallot e soffio sistolico doppio

Brano 17        1° esempio      per confrontare il ritmo normale nell’adulto

Brano 18        2° esempio      tachicardia sinusale con frequenza di 140 b/m’

Brano 19        3° esempio      bradicardia sinusale regolare frequenza al minuto 48 battiti

Brano 20        4° esempio      aritmia sinusale respiratoria regolare

Brano 21        5° esempio      ritmo pendolare

Brano 22        6° esempio      Embriocardia

Brano 23        7° esempio      diagnosi ascoltatoria differenziale delle estrasistoli atriali senza

sdoppiamento del 1° tono. Poi exrasistoli ventricolari con

sdoppiamento del 1° tono

Brano 24        8° esempio      Le forme più frequenti del disturbo del ritmo cardiaco dovuto ad

extrasistoli: per primo extrasitoli atriali frequenti in successione

irregolare poi extrasitolia ventricolare a salve

Brano 25                    Sindrome respiratoria da psiconeurosi

 

 

 

 

 

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Da circa 30 anni stiamo assistendo al proliferare di ambulatori specialistici dedicati a singole patologie (osteoporosi, diabete clinico, piede diabetico, asma, Asma, BPCO, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche, aritmie, menopausa, allergie , tireopatie, epatopatie , coliti, gastriti etc etc..).
Le liste di attesa sono piene di controlli programmati a distanza di mesi o addirittura di anni e vengono effettuati in pazienti che stanno benissimo, e che quando stanno male veramente devono ricorrere al privato per essere curati con sollecitudine.
Una recente indagine ha chiarito che oltre il 30% dei controlli specialistici sono inappropriati.
Per eliminare questo spreco è necessario che il medico di base riacquisti un ruolo attivo nella gestione delle patologie croniche almeno finchè non si destabilizzino.
Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero.
La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche
La tecnologia informatica di tipo esperto DSS (Decision support system) potrebbe realizzare questo processo culturale di trasferimento di ambiti di conoscenza specialistica per essere applicata alla popolazione nel territorio.
Per stabilire quando una patologia si destabilizza e necessita dell'intervento dello specialista si devono analizzare una serie di parametri clinici, antropometrici e di laboratorio che il DSS organizza su un foglio elettronico (tipo Excel).
La riaggregazione , l’analisi matematica dei dati consentono di eseguire delle concatenazioni logiche (“ragionamenti”) a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un “Esperto” del problema in esame ( Specialista).
Con l'adozione di questi supporti decisionali, la dotazione di un elettrocardiografo, uno spirometro , un glucometro e una bilancia pesa persone negli attuali studi medici si potrebbero gestire il 75 % delle patologie croniche ed erogare in modo capillare ed uniforme quel 30% di prestazioni specialistiche inappropriate.

www.youtube.com/playlist?list=PLlObiwHmWKrm4Ei-QM6b8cxzw94ZPO5iQ
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