La stima del Rischio Coronarico  è stato sempre oggetto di grande interesse per la ricerca scientifica. 
Riflessioni sulle Tavole Italiane che il Ministero della Salute ha distribuito ai medici italiani. 7° congresso DIMF

”Contributo alle Linee Guida Italiane sui Fattori di Rischio Coronarici”

Carta Italiana del Rischio Coronarico del 2001:
Popolazione monitorata : dalle 1656 alle 9000
Fattori di Rischio      6 ( età (5),sesso (2),P.A (4)., Col-tot (5),Diabete (2),
                                                Fumo (2)
Items studiati :               20 
Metodo di calcolo: Manuale, indaginoso (richiede tempo e pazienza e
                                                                                volontà)
Visualizzazione:  caselle colorate supporto cartaceo
Discriminazione del rischio: collettiva, grossolanamente sovrastimato

La mortalità per malattia coronarica è ancora ai primi posti tra le cause di mortalità nel mondo industrializzato.

La ricerca scientifica ha individuato con certezza il ruolo patogenetico di numerosi fattori di rischio e attualmente si stanno conducendo studi su altri fattori, (flogosi e genetica) che forse contribuiranno a superare i limiti della previsione di maggiore vita attesa dalla correzione dei principali fattori di rischio. L’efficacia degli interventi di prevenzione primaria finora effettuata è stata spesso scarsa e limitata.

Molteplici sono le ragioni dell’alta incidenza della malattia coronarica nella nostra società: tra quelle correlate alla gestione organizzativa, le più importanti potrebbero trovare, a mio avviso, la soluzione soddisfacendo queste tre condizioni:
1) Quale metodo probabilistico dovrà adottarsi per una efficace selezione dei soggetti ad alto  rischio?
2) Tra gli operatori sanitari chi dovrà avere un ruolo predominante nella gestione della prevenzione ?

3) Come creare le condizioni ottimali per favorire una corretta valutazione e gestione del Rischio Globale ?

Metodo probabilistico

Numerose Linee Guida sui fattori di rischio coronarici sono state elaborate dai ricercatori di vari paesi con lo scopo di adattarle alle circostanze locali. La maggior parte di queste si basano sulla elaborazione di un algoritmo attraverso il quale si pesa il ruolo di ciascun fattore di rischio. Un metodo probabilistico efficace deve basarsi sul più ampio numero possibile di parametri:  maggiore è il loro numero maggiore sarà il valore predittivo. Oltre alla quantità numerica dei fattori di rischio è molto importante anche il “peso” che hanno nella determinazione  dell’evento coronarico.

Una breve e rapida analisi della patogenesi dell’Infarto può aiutare a comprendere meglio il problema:

I Radicali Liberi dell’Ossigeno sono la causa prevalente del danno miocardico.

Le LDL diventano citotossiche dopo aver subito un insulto perossidativo.

Le pareti vascolari sono candidate a subire lesioni di tipo lipoperossidativo in quanto sono direttamente esposte ad elevate tensioni di ossigeno e all’interazione coi lipidi.

La sequenza degli eventi è questa:

Riduzione del flusso di un distretto miocardico -----> ridotto metabolismo aerobico e riduzione di fosfati ad alta energia -------------> aumento intracellulare elementi riducenti----------> Aumento della Lipoperossidazione ------------> compromissione dell'integrità di membrana della miocellula -----------> produzione di lipidi chemiotattici ed attivazione leucocitaria --------> Attivazione del complemento e rilascio di Radicali liberi ----------> rilascio di enzimi proteolitici dai granulociti----------> Morte cellulare

Da questa rapida schematizzazione, si evince che gli elementi fondamentali nella determinazione degli eventi sono due e cioè

1) la Riduzione del Flusso
2) la Lipoperossidazione

Questi due condizioni, si intuisce,  potrebbero essere correlate rispettivamente la prima all'IVS e la seconda alle HDL. 

L'I.V.S. potrebbe essere causa di riduzione del flusso in quanto all'aumento della massa muscolare del cuore non si accompagna un altrettanto aumento del circolo arterioso, per cui viene a diminuire la quantità di Ossigeno per la massa muscolare in eccesso, e ciò, indipendentemente da altre cause (aterosclerosi, spasmo, trombosi).

Le HDL sono coinvolte nella Lipoperossidazione in quanto elemento insostituibile nella formula di Friedwald  (LDL = Col.Tot -HDL-1/5 TG) per il calcolo delle LDL, che diventano citotossiche per l'endotelio coronarico dopo il danno perossidativo.

Ebbene il corredo dei fattori di rischio delle attuali Linee Guida Italiane è costituito dalla

PAS   (4 Items 120-140-160-180)
ETA'  (5  ITEMS 30-40-50-6070)
Colesterolo totale ( 5 items  150-190-230-270-320
Fumo, Diabete e Sesso

Questi parametri sono identici a quelli del vecchio Manuale del Rischio Coronarico del lontano 1980, è migliorato il valore predittivo perché si è definito con maggiore obiettività l’evento coronarico maggiore riducendo gli equivoci interpretativi (eventi coronarici minori) che comportavano un variabile aumento della stima del rischio.La metanalisi statistica è una rielaborazione dei dati desunti dal monitoraggio degli stessi parametri disponibili nel 1970. E’ ovvio che all’epoca non potevano essere oggetto di monitoraggio, perché non ancora disponibili o per difficoltà organizzative, né il colesterolo HDL, né l’IVS,  che abbiamo visto essere  fondamentali nella patogenesi dell’evento ischemico.

La validità predittiva di questo modello probabilistico è fortemente limitata da queste importanti lacune e in questa sede si intende promuovere in alternativa uno strumento pratico per la quantificazione e la visualizzazione del Rischio, che include il monitoraggio  dell’HDL e dell’I.V.S. Esso è stato realizzato dai ricercatori della Canadian Medical Association nel 1997, sui dati rielaborati dal Framingham Study.
Esso  rappresenta nell'ambito della prevenzione cardiovascolare il più grande studio che sia mai stato realizzato nel mondo, ed ha coinvolto  ricercatori e campioni di popolazione di 7 Paesi in 3 Continenti durato alcuni decenni.
L’Italia vi ha partecipato con il progetto MONICA coinvolgendo campioni di popolazione del Friuli storico e della Brianza. Questo metodo probabilistico si differenzia dal precedente oltre che per la vastità del campione anche per la maggiore quantità di items (circa 60) che forniscono una più ampia e obiettiva discriminazione del rischio individuale:
                   

PAS       9 item        96-104 (-2), 105-112 (-1), 113-120 (0), 121-129 (1), 130-139 (2), 140-149 (3), 150-160 (4), 161-172 (5), 173-175 (6)

Col-tot 10 item 140-150 (-3),151-165 (-2),166-180 (-1), 181-200 (0), 201-220 (1), 221-240 (2),241-260 (3), 261-290 (4), 291-315 (5), 316-330 (6)

Col-HDL 15 item  25-26 (7), 27-29 (6), 30-32 (5), 33-35 (4), 36-38 (3), 39-42 (2), 43-46 (1), 47-50 (0), 51-56 (-1), 56-60 (-2), 61-66 (-3), 67-73

                                  (-4), 74-80 (-5), 81-87 (-6), 88-95 (-7).

Età    17 item         dai 30 ai 74 anni. Diabete Uomini (3), Diabete Donne (6), Fumo (4), I.V.S. (9)
 

Interessante, tra l’altro, è lo score cumulativo sia dei fattori che aumentano il rischio, sia di quelli che lo riducono, per esempio un HDL alto riduce il rischio perché somma un valore negativo e cosi pure un valore basso di PAS o di colesterolo tot., significativo è anche l’alto punteggio assegnato all’IVS, espressione di importante fattore di rischio per i motivi suddescritti.   

I punteggi vanno inseriti in una tabella a gradiente che rappresenta la curva della mortalità elaborata sui dati del Framingham. (Con qualche piccola variante si calcola anche il rischio per lo stroke)

L’informatizzazione di tale metodo è stata presentata per la prima volta ufficialmente nel 1999 all’VIII Congresso della SINV (Società Interdisciplinare Neurovascolare) svoltosi a Rapallo.

La modernità del metodo unita alla facilità d’esecuzione operata dalla informatizzazione e l’ampio ventaglio dei valori percentuali del rischio coronarico restituiti dal calcolo consentono una migliore discriminazione dei soggetti ad alto rischio e autorizzano a promuovere l’adozione di tale metodo per il calcolo del rischio della popolazione di qualsiasi Paese, tanto più che nell’attuale epoca di globalizzazione, il grado di promiscuità delle popolazioni rende sempre più difficile l'individuazione di etnie pure.

Che valore previsionale pratico può avere una diagnosi di rischio, come quella elaborata dalle tabelle colorate delle Linee Guida Italiane, che restituiscono per un individuo un rischio che oscilla dal  20% al 40% ?
Con quali riscontri si afferma che il Rischio stimato con il metodo elaborato dal Framingham è sovrastimato rispetto a quello reale della popolazione italiana?
In realtà è la stima del rischio ricavata dalle tavole Italiane che è di gran lunga sovrastimata rispetto a quello informatizzato in Mainex.
Che valore epidemiologico può avere uno studio della popolazione con queste premesse ?

 

Per queste ragioni , l'adozione del metodo elaborato dai ricercatori della CMA è quello che offre le maggiori garanzie di previsione. L'Informatizzazione in MAINEX non richiede neanche l'impegno della iniziativa del medico perchè tutti i calcoli sono automatizzati nella cartella clinica.
(Per completezza anche queste tavole del rischio sono state informatizzate in MAINEX, perchè aiutano il medico "Burocraticus" a svolgere la sua  attività professionale : vedi nota 13 sulle statine). 

Figura Professionale idonea alla pratica della prevenzione

Attualmente la prevenzione è stata praticata quasi esclusivamente dagli specialisti di settore con scarsi risultati perché diretta ad un esiguo gruppo di persone "illuminate". La gran parte della popolazione non è coinvolta nei progetti di prevenzione  specifica a parte quella promossa in modo aspecifico dai mezzi mediatici. Per le potenzialità derivanti dalle caratteristiche del suo ruolo nella società (Generalità, Continuità, Globalità, Coordinalità, Collaboratività, Orientamento alla famiglia, Orientamento alla collettività)  il medico di famiglia rappresenta la figura professionale più idonea a praticare la prevenzione nel territorio a condizione che colmi il gap culturale tra la sua formazione ed il continuo evolvere delle conoscenze scientifiche. Ben venga l'ECM se può servire a preparare le basi per il rinnovamento di una classe medica stordita da un lato dal vertiginoso sviluppo scientifico, dall'altro dalla incredibile burocratizzazione degli atti medici. Una efficace formazione professionale la si potrà conseguire  utilizzando le stesse "armi tecnologiche" che hanno consentito lo straordinario progredire delle conoscenze: l'informatica medica è una di queste, ma nella medicina generale essa è stata asservita alla burocrazia e non per far acquisire con pari velocità le nuove conoscenze.

Creare le condizioni favorenti la valutazione del Rischio Globale

Negli ultimi anni si è riflettuto particolarmente sul fatto che non è più sufficiente rivolgere l’attenzione solo sul singolo fattore di rischio, ma sull’impatto che i fattori di rischio hanno sul complessivo rischio cardiovascolare: la complessità e la molteplicità delle problematiche imporrebbero un approccio multidisciplinare e multidimensionale per una più accurata valutazione del rischio globale e attualmente una efficace campagna di prevenzione richiederebbe l’intervento di numerose figure professionali (Cardiologo, ipertensiologo, Lipidologo, Diabetologo, Psicologo, Dietologo ecc.). Ciò produce inevitabilmente la frammentazione degli interventi e la conseguente dispersione e vanificazione degli obiettivi da raggiungere.

In questo contesto assume valore fondamentale l’adozione di un Supporto decisionale clinico “Intelligente” dell’EBM come quello presentato per la prima volta  a Enna nel gennaio 2000 al 1° Work-Shop di Telemedicina:   MAINEX (Medical Application Information Experts).

Si tratta di un software clinico, definito:
di supporto (DSS Decision support system) cioè un sistema di trattamento automatico delle informazioni, rivolto a migliorare i processi decisionali.

Esso prevede: l'introduzione, nella memoria dell'elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti "fatti" come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete, dell'ipertensione o della Terapia Anticoagulante Orale, o altre L.G. dell’EBM, oppure gli indici nutrizionali  ecc).

La riaggregazione , l'analisi matematica dei dati  consentono di eseguire delle concatenazioni logiche ("ragionamenti") a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un "Esperto" del problema in esame ( Specialista).

Con questo dispositivo informatico il Medico di Famiglia disporrebbe degli strumenti necessari per gestire con professionalità i molteplici aspetti inerenti la correzione dei fattori di rischio e assumerebbe a pieno titolo il ruolo di principale referente per la Prevenzione.

La Prevenzione Primaria diventerebbe routine nel territorio perchè sarebbero coinvolti tutti i medici di medicina generale che operano nel territorio.
Le Strutture sanitarie disporrebbero di un sistema di registrazione sempre aggiornato e potrebbero individuare facilmente gli individui a maggior rischio sui quali orientare le risorse:  nelle cronache dei giornali locali si leggerebbero, forse, meno casi di morti improvvise di individui, fino al giorno prima in buona salute.