MAINEX: Supporto Decisionale Clinico “Intelligente” dell’ EBM per la clinica della Medicina Generale.

L’accesso diretto dalle cure primarie alle strutture specialistiche, la mancanza di un adeguato coordinamento degli interventi diagnostici e degli stessi professionisti hanno prodotto un modello sanitario criticabile per motivi di costi e per motivi di ordine culturale.

Si rende quanto mai  necessario ridurre la scissione professionale operativa tra medicina primaria e medicina secondaria attraverso l’accrescimento del livello formativo professionale del mmg in linea con l’evoluzione scientifica.

Per riqualificare le sue prestazioni professionali il MMG deve acquisire le conoscenze scientifiche che le legittimerebbero. Queste attualmente sono patrimonio di chi le produce, i superspecialisti, pertanto è fondamentale che si crei un flusso di trasferimento di esse dall’ambito ristretto della produzione (Medicina Specialistica) all’ambito più esteso della loro utilizzazione (Medicina Generale).

La complessità e la molteplicità delle problematiche richiederebbe, però, un impossibile impegno intellettuale per non negare ai pazienti le conoscenze e le competenze specialistiche e, pertanto, si auspica che ai programmi di formazione professionale  si affianchino nuovi e moderni strumenti operativi che gli consentano di applicare le conoscenze nelle situazioni in cui è probabile che le procedure possano essere dimenticate , non siano ben note o siano difficili da seguire.

Il Supporto Decisionale clinico “Intelligente” (DSS Decision Support System) potrebbe rappresentare la chiave di volta per superare la difficoltà di trasferire dalla ricerca alla pratica clinica la massa sempre crescente di dati di trial clinici per migliorare le performance professionali attraverso l’adozione di protocolli o linee guide che sintetizzano i risultati della ricerca.

L’utilizzo di questo strumento informatico “esperto” in grado di eseguire valutazioni clinico-diagnostiche, di fornire degli indici di gravità patologica  delle più diffuse patologie croniche, e delle valutazioni prognostiche dei fattori di rischio per le patologie maggiori, potrebbe garantire in modo più rapido ed oggettivo il trasferimento delle conoscenze e l’erogazione di livelli essenziali ed uniformi di assistenza.

Il DSS prevede: l'introduzione, nella memoria dell'elaboratore, della struttura degli elementi che caratterizzano un certo fenomeno (i cosiddetti "fatti" come le caratteristiche antropometriche, cliniche ed ematochimiche del paziente), sia le regole che rappresentano ciò che normalmente si intende per conoscenza di un certo fenomeno (come i risultati elaborati dal Framingham Study oppure le linee guida del diabete, delle dislipidemie, dell'ipertensione o della T.A.O., o altre).

La riaggregazione , l'analisi matematica dei dati  consentono di eseguire delle concatenazioni logiche ("ragionamenti") a partire dalle informazioni fornitegli, fino a trarne delle conclusioni coerenti, come se essi scaturissero dalla logica e dalla conoscenza di un "Esperto" del problema in esame ( Specialista).

La cartella clinica elettronica che si intende promuovere, denominata con l’acronimo Mainex (Medical Application Information Experts) accelererebbe questo processo culturale di trasferimento di conoscenze: utilizzare algoritmi per la valutazione del rischio cardio e cerebrovascolare, per impostare correttamente la terapia del diabete e dell’ipertensione, della T.A.O, della terapia alimentare bilanciata,  per monitorare l’ipertrofia prostatica, per individuare precocemente le demenze senili sono, solamente, alcuni esempi di acquisizione di ambiti specialistici (cardiologo, neurologo, diabetologo, ipertensiologo, urologo, psichiatra)

L’opportunità di detti approfondimenti clinico-diagnostici permette al MMG:

- di assolvere, con maggior efficacia clinica e preventiva, ai bisogni   della

  popolazione assistita;

- di assumere un ruolo con maggior valenza professionale nell’ambito dei

  servizi specialistici di 2° livello;

- di contribuire al controllo della spesa sanitaria, sia per la riduzione degli

  accessi specialistici sia per il controllo della mortalità e della morbilità delle 

  patologie più diffuse

- di sviluppare lo studio epidemiologico e la ricerca  nel territorio.

    Esempio dell’applicazione delle conoscenze specialistiche  per la gestione

della Prevenzione e delle patologie croniche stabili  nell’ambulatorio del MMG

 MAINEX

Si fornisce una descrizione sintetica del software attraverso la valutazione di un caso clinico, volutamente complicato:

Consideriamo un paziente che presenta queste caratteristiche: Età 58 anni, altezza 174 cm, peso corporeo 104 Kg, circonferenza vita 111 cm, circonferenza fianchi 105, fumatore,

Diabetico, P.A.S.  175, P.A.D. 105, sedentario, dedito all'alcol e al Fumo, con  storia di emorragia digestiva.

Il suo quadro ematochimico presenta un Colesterolo tot. di 287 mg/dl, HDL Col. 27 mg/dl, Trigliceridi 245, Uricemia 8,4 mg/dl, una PCR > 5, Fibrinogeno 472 mg/dl, una glicemia di 188 mg/dl, una creatininemia di 2,1 mg/dl, AST 112, ALT 91, gGT 342, F.A. elevata. Markers per HBV positivi ( HBs +, Hbe +, Anti-HBc Ig +)

L'apparato cardiovascolare presenta una Fibrillazione Atriale cronica con frequenza ventricolare compensata, senza segni di Ipertrofia Ventricolare sx.

Un precedente ecodoppler TSA Ha rilevato uno spessore Intima-Media di 0.93 mm

MAINEX elabora tutte queste informazioni cliniche ed antropometriche e fornisce automaticamente una relazione dettagliata delle problematiche del paziente , che in questo paziente sono rappresentate da: obesità con grasso viscerale, iperteso, diabetico, fibrillazione atriale, dislipidemico, lieve insufficienza renale, anemia megaloblastica , probabile steatosi epatica ad impronta col estatica, epatite cronica ( portatore ad alta infettività).

In dettaglio il software calcola:

il rischio cardiovascolare  relativo,( a 5 anni è del 14,4 %, a 10 anni è del 24,5 %) 

il rischio cerebrovascolare relativo a 10 anni del  21,75 %,             ( nei grafici è rappresentato il rischio assoluto)

lo Scoring-System per l'Ictus è 1151 (se lo score >1000 espone all'accidente vascolare)

la terapia dell'ipertensione arteriosa (in questo caso in considerazione del diabete, dell'iperuricemia , della dislipidemia e dell’Ipertrofia Prostatica suggerisce come terapia in ordine di scelta il Sartano, l'Alfabloccante e il Calcioantagonista e consiglia di escludere i Betabloccanti, i diuretici e  l'aceinibitore (per la tosse da aceinibitore) ,

del diabete suggerendo, oltre alla dieta ipocalorica e ipolipidica, la terapia farmacologica con l'associazione sulfanilurea e metformina ,

In considerazione della Fibrillazione Atriale suggerisce di prescrivere un trattamento anticoagulante orale, che in questo paziente però è controindicata, essendoci un'anamnesi positiva per emorragia digestiva, e fornisce la  terapia alternativa al warfarin con la prescrizione dell'Indobufene.

Elabora il Metabolismo basale (1593 cal) , il Fabbisogno energetico (2150 cal), le calorie per una dieta ipocalorica (1434 cal) e la durata delle settimane di dieta per raggiungere il peso desiderabile (73 kg).

Il medico cliccando sull'apposita icona stampa automaticamente la dieta standard appropriata per questo paziente, e se questi  lo richiede, può elaborare una dieta personalizzata bilanciata

Calcola la stratificazione del rischio ipertensivo e ricorda che il paziente presenta un iniziale danno d'organo (Lieve Insufficienza Renale).

Ricorda che le LDL sono elevate e che il target da raggiungere  è di almeno 130 mg/dl,

che è necessaria una terapia per ridurre l'uricemia, ed altre indicazioni  e suggerimenti relativi allo stile di vita e alla opportunità di eseguire esami più approfonditi tenendo conto sia dei fattori di rischio individuali sia della familiarità .

Ricorda che lo Spessore-Intima Media supera il valore massimo normale per l’età e che si deve adottare una strategia preventiva aggressiva.

Il Medico Curante non appena ha inserito i dati antropometrici e clinici acquisisce la visione globale delle problematiche del paziente e può svolgere molto più efficacemente un ruolo attivo nella cura e nella prevenzione .

Consideriamo lo stesso paziente dopo un anno di terapia farmacologica e di dietoterapia bilanciata e di correzione dello stile di vita

Età 59 anni, altezza 174, peso corporeo 79 Kg, circonferenza vita 102 cm, circ. Fianchi 100, Diabetico, P.A.S.  140, P.A.D. 90, non sedentario, abolizione   dell'alcol e del fumo.

Il suo quadro ematochimico presenta un Colesterolo tot. di 187 mg/dl, HDL Col. 45 mg/dl, Trigliceridi 115, Uricemia 5,4 mg/dl, una PCR < 3, Fibrinogeno 354 mg/dl, una glicemia di 151 mg/dl, una creatininemia di 1,8 mg/dl, AST, ALT , gGT , Fosfatasi A. normalizzati. I Markers HBV rivelano adesso la condizione di Portatore cronico a bassa infettività ( HBs +, Anti-Hbe +, Anti-HBc Ig +)

Il suo rischio cardiovascolare relativo  a 5 anni si è ridotto al 4,9 %,  e quello a 10 anni al 9,8 % 

Il suo rischio cerebrovascolare relativo  a 10 anni  si è ridotto a  8,25 % (benefici  visualizzabili  graficamente)

Lo Scoring-System per l'Ictus si è ridotto a  921   

La terapia dell'ipertensione arteriosa (dopo un anno Mainex ha preso atto che la dislipidemia e l'iperuricemia sono state corrette e suggerisce che adesso è possibile includere tra i farmaci anche i diuretici ( a basso dosaggio però).

Il rischio ipertensivo  si è ridotto dallo stadio II allo stadio I,  cosi pure dal grado II  al grado I.

DIABETE: adesso la terapia farmacologica può essere praticata utilizzando la sola sulfanilurea anzichè  l'associazione con la metformina La dietoterapia e la pratica di esercizio fisico hanno ridotto il peso corporeo a parametri più accettabili e non c'è più l'importante fattore di rischio rappresentato dal grasso viscerale  e quello rappresentato dalla  dislipidemia (le LDL hanno raggiunto il target terapeutico)

Il paziente, grazie al coinvolgimento attivo del Medico di fiducia ed, anche alla visualizzazione grafica della “quantità” dei benefici della terapia, ha potuto concentrarsi sui provvedimenti terapeutici senza girovagare per mesi tra le sale d'attesa di specialisti (come l'ipertensiologo, il lipidologo, il diabetologo, il cardiologo, il nefrologo, il dietologo, il neurologo, l'epatologo ecc.) ed ha raggiunto gli obiettivi terapeutici, che difficilmente avrebbe ottenuto se avesse dovuto consultare tutti quegli specialisti.

Referenze:

 L’autore è stato l’organizzatore scientifico-culturale ed ha diretto come responsabile

 2 corsi di formazione ECM

 1)       corso di 20 ore: n.20 Crediti Formativi assegnati dalla Commissione Nazionale ECM 

        Supporto Decisionale Clinico “Intelligente” dell’ EBM nell’ambulatorio del MMG

        Udine  C/o la Casa di Cura “Città di Udine”  21 Aprile, 5 Maggio, 19 Maggio, 16 Giugno 01 

2)       Corso di 3 ore: n° 3 Crediti Formativi assegnati dalla Commissione Nazionale ECM 

“Decision Support System” per la Clinica della Medicina Generale: Esercitazioni Pratiche.

       Udine  C/o  l’Hotel la di Moret       8 Maggio 2001

 Pubblicazioni e Bibliografia

 1)                    James P. McCormack, Pharm D ; Marc Levine, PhD; Robert E. Rangn, MSc,MD. Primary  prevention of heart diseasean

                 stroke: a simplified approach to estimating   risk of event and making drug treatment decisions. CMAJ  1997;157:422-8

2)                    F. Piruzza .”Visualizzazione quantitativa dei fattori di rischio cardio e cerebrovascolari: riflessi pratici dell’informatizzazione  

                       in prevenzione primaria”. Atti dell’VIII Congresso SINV 26-27 Nov.1999 Rapallo (GE)

3)                    F. Piruzza. “Informatizzazione del medico di Famiglia come ausilio telematico per la domiciliarizzazione del paziente

                       cronico”  Atti del 1° WORK-SHOP di Telemedicina  29-30 Gennaio  2000  ENNA

4)                    F. Piruzza  “Nuovo metodo esperto di informatizzazione del medico di famiglia”,  I° Convegno provinciale SNAMID  5

                 Febbraio 2000

5)                    Ernesto Vergani , F.Piruzza  Computer: non solo burocrazia M.D. Anno VII n.7 1 marzo 2000.

6)                    F. Piruzza: MAINEX, Strumento informatico innovativo che favorendo l’acquisizione di ambiti specialistici, consente al MMG

                 la gestione globale del paziente e la Prevenzione”. Atti del 6° congresso DIMF  30 Marzo-2 Aprile 2000 ABANO TERME

7)                    F. Piruzza: MAINEX, Strumento informatico innovativo che favorendo l’acquisizione di ambiti specialistici, consente al MMG

                 la gestione globale del paziente e la Prevenzione”. Atti del IX° convegno SIVRQ  13 Maggio 2000      Bergamo

8)                    A. Santoro, F. Piruzza: La Cartella Informatizzata diventa “Intelligente”.GdM , N° 22 del 12 Giugno 2000

9)                    F. Piruzza : Proposta di cartella clinica informatizzata per il Medico di Medicina Generale Dimensione Snamid n.21                  

                  Dicembre- Gennaio 2001

10)                 F. Piruzza: Contributo alle linee guida Italiane sui fattori di rischio coronarici. Atti del 7° congresso DIMF  23-24 Marzo 2001 

                  ABANO TERME

11)                 A. Scala, F. Piruzza: Algoritmi a confronto per il calcolo del rischio coronarico.GdM , N°12 del 9 Aprile  2001

12)                 A. Scala, F. Piruzza: Crediti al metodo. GdM , N°12 del 9 Aprile  2001

13)                 F.Piruzza  Medicina Generale: i perché di una rivoluzione solo annunciata.M.D. Anno VIII n.22 20 Giugno 2001.

14)                 P. Iaccarino: Criticare non basta più, bisogna osare e fare di più. M.D. Anno VIII n.24 12 Settembre 2001.

15)                 F. Carnesalli: Un cambiamento lento, ma già in corso. M.D. Anno VIII n.24 12 Settembre 2001.

16)                 F.Piruzza  No a sterili polemiche: ottimizziamo la discussione .M.D. Anno VIII n.27  3 Ottobre 2001.

17)                 G. Di Pasquale, A. Lombardi, E. Cerè, S. Biancoli, N. de Simone, R. Parlangeli, B. Sassone, S.Vinelli  Osp. Bentiv. BO

        Fibrillazione Atriale Cronica  nel paziente anziano:  Rischi e Benefici della Terapia Anticoagulante. 1999 Atti del 33° 

        Convegno Internazionale del Dipartimento Cardiologico A. DE GASPERIS , Bologna

18)                 S.I.N.U. Società Italiana di Nutrizione Umana. Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione

                 italiana, L.A.R.N.1996  EDRA

19)                 G.Guarnieri,R.Situlin,G. Toigo. Dietetica e  Nutrizione Clinica.1998  Masson spa   Milano

20)                 F.Piruzza, “MAINEX: Supporto decisionale clinico”intelligente” dell’EBM per la clinica della Medicina Generale”.

                 X  Congresso SINV (Società Interdisciplinale Neurovascolare) Torino  26-27 Ottobre 2001 Vol. Abstr. Pag. 27

21)                 B. Spazzapan, A. Fiore, P. Lenassi  “I medici della Medicina Generale ed i problemi alcol-correlati” Atti Riunione  

                 Monotematica Società Italiana Alcologia  (SIA) 5-6 Settembre 2000 FIRENZE

22)                 C.Zanussi. Diagnosi e Terapia Medica Pratica. UTET. 1995

23)                 B.Spazzapan, G.Bonasia, G.Canzian, E.Cariello, L.Crapesi, R.Della Vedova, P.Lenassi, P.Giulio, H.Kashanpour, F.Masala,

                 E.Moratti, G.Pacco, A.Peressini, F. Piruzza, S.Ticali, L.Arsella: “Indagine epidemiologica sul gioco d’azzardo patologico nel

                 Friuli Venezia Giulia”, IV Congresso Nazionale Addiction: Una normale malattia. Torino 17-19 Ottobre 2001 V.Ab. pag . 97